Implantes inmediatos post-extracción: revisión de la literatura

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1 REVISIÓN Publication Implantes inmediatos post-extracción: revisión de la literatura Olatz Telletxea, Estíbaliz Sánchez, Belén Iturre, Luis Antonio Aguirre, Juan Ramón Velilla, Eduardo Estefanía Palabras clave: extracción dental, alvéolo post-extracción, implantes dentales, preservación alveolar Olatz Telletxea Grado en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia Estíbaliz Sánchez Grado en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia REVISIÓN Belén Iturre Grado en Odontología Estudiante de postgrado de Periodoncia Luis Antonio Aguirre Licenciado en Medicina y Cirugía Médico especialista en Estomatología Profesor titular de Periodoncia Juan Ramón Velilla Postgrado de Periodoncia Profesor colaborador del master de Periodoncia Euskal Herriko Unibertsitatae Eduardo Estefanía Licenciado en Medicina y Cirugía Médico especialista en Estomatología. Profesor titular de Periodoncia Correspondencia a: Olatz Telletxea Agirre Dpt. de Estomatología Facultad de Medicina y Odontología UPV-EHU Barrio Sarriena s/n Leioa olatztelle@hotmail.com Resumen: El objetivo de este artículo es conocer lo publicado con respecto a los cambios que sufre el alvéolo tras la extracción dental y tras la colocación de implantes inmediatos en el mismo, así como analizar la importancia que la posición tridimensional del implante y su geometría puede tener sobre estos cambios. Además, se realiza una revisión de la literatura científica sobre los diferentes procedimientos utilizados para evitar el colapso alveolar tras la extracción por un lado, y como tratamiento del defecto óseo marginal asociado a los implantes inmediatos, por otro. Material y métodos: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline, Pub-med y Cochrane Oral Health Group Specialized Trials Register. Esto se complementó con una búsqueda manual de revistas dentales seleccionadas. Conclusiones: tras la extracción dental, el hueso alveolar sufre un proceso de resorción que no se previene con la colocación de implantes inmediatos. Existen técnicas que minimizan dicho colapso, aunque ninguna ha conseguido evitarlo. INTRODUCCIÓN Clásicamente se ha descrito en la literatura que, tras la extracción de un diente, se debe esperar de dos a tres meses para la cicatrización del alvéolo antes de la instalación de los implantes y de tres a seis meses para la osteointegración del mismo antes de cargarlo (Albrektsson y cols. 1981; Branemark 1983). Hoy en día, se ha extendido la instalación de implantes post-extracción, definidos como aquellos implantes colocados en el mismo acto quirúrgico en el que se realiza la extracción del diente (Peñarrocha y cols 2004) [Fig. 1]. El objetivo de este artículo es comprender la cicatrización del alvéolo post-extracción, analizar la curación del alvéolo tras la colocación de un implante inmediato, evaluar la importancia de la posición tridimensional y la geometría del implante y conocer las técnicas que se han utilizado para evitar el colapso del volumen tras la extracción, así como para disminuir el defecto óseo marginal asociado a los implantes inmediatos. MATERIAL Y MÉTODOS SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se realizó una búsqueda electrónica en la bases de datos Medline, Pub-Med y Cochrane Oral Health Group Specialized Trials Register utilizando las siguientes palabras clave: immediate dental implants AND fresh extraction socket (68 artículos), ridge alterations AND tooth extraction (12 artículos), immediate implants AND implant position (96 artículos), immediate implants AND implant geometry (12 artículos), socket preservation AND tooth extraction (80 artículos). Esto se complementó con una búsqueda manual de revistas dentales seleccionadas. Se seleccionaron estudios de texto completo publicados en inglés y español desde 1999 hasta 2010 que incluían: 1. Curación espontánea del alvéolo. 2. Implantes inmediatos post-extracción. 3. Posición tridimensional del implante y su geometría. 123

2 4. Técnicas que se utilizan para evitar el colapso del volumen inherente a la curación. 5. Tratamiento del gap que acompaña a los implantes inmediatos. Se excluyeron artículos a propósitos de casos y series de casos. De los 276 artículos encontrados, finalmente se seleccionaron 39. RESULTADOS CICATRIZACIÓN ESPONTÁNEA TRAS LA EXTRACCIÓN DENTAL UNITARIA Una vez realizada la extracción dental se produce la mación de un coágulo sanguíneo en el alvéolo. Tras esto, las células involucradas en la inflamación migran hacia dicho coágulo e inician el proceso de curación de la herida. Transcurridos tres días, el coágulo sanguíneo comienza a degradarse (fibrinolisis) facilitando así su reemplazo por tejido de granulación (Botticelli y cols. 2004, 2005; Araújo y Lindhe 2005; Irinakis y Tabesh 2007; Blanco y cols. 2008). Dos semanas después de la extracción, el tejido de granulación es reemplazado por tejido conectivo provisional, comenzando así la mación de un nuevo hueso reticular (Cardaropoli y cols. 2003), cuyo proceso se completa al mes. Posteriormente, este hueso neomado será modelado para mar hueso laminar y médula ósea (Araújo y Lindhe 2005; Irinakis y Tabesh 2007). El alvéolo sufre una serie de cambios volumétricos tanto en altura como en anchura. Dichos cambios se desarrollan en dos fases. En la primera, el hueso fasciculado se reemplaza por hueso trabecular y medular a expensas de una pronunciada reducción vertical de la cresta ósea, mientras que en la segunda fase se produce una resorción ósea de ambas corticales (Araujo y Lindhe 2005). Debemos mencionar que se produce una mayor resorción ósea en la cortical bucal debido a que la parte coronal del hueso alveolar está, en la mayoría de los casos, exclusivamente mada por hueso fasciculado, mientras que la pared ósea lingual está compuesta por una mezcla de hueso fasciculado y cortical. Además, esta resorción es mayor en el componente horizontal que en el vertical (Camargo y cols. 2000; Iasella y cols. 2003; Schropp y cols. 2003; Zubillaga y cols. 2003; Covani y cols. 2004; Botticelli y cols. 2004, 2005; Araújo y Lindhe 2005; Araújo y cols. 2005, 2006a, 2006b; Crespi y cols. 2007; Irinakis y Tabesh 2007; Jackson y Morcos 2007; John y cols. 2007; Keith y Salama 2007; Blanco y cols. 2008; Hoffman y cols. 2008). Con respecto a los cambios volumétricos, Schropp y cols. (2003) realizaron un estudio prospectivo en humanos en el que analizaron cronológicamente qué ocurría tras la extracción de piezas dentales unitarias. Estos autores observaron que dentro de los tres primeros meses, la mación ósea que se producía en el alvéolo post-extracción se desarrollaba de ma simultánea a la pérdida en altura de la cresta alveolar. Cabe destacar que el nivel de hueso mado en el lugar de la extracción nunca alcanzaba el nivel coronal del hueso mantenido por los dientes adyacentes, aunque la mación Publication ósea continuaba durante los siguientes tres meses. Además, entre el 6º y 12º mes, cierta cantidad de este hueso neomado se remodelaba y el volumen de pérdida ósea permanecía prácticamente sin cambios entre el tercer mes y el año. Por tanto, los autores concluyeron que la pérdida de altura y anchura de la cresta ósea se producía principalmente dentro de los primeros tres meses tras la extracción, mientras que la reorganización de la lámina dura se producía durante todo el periodo de curación. Asimismo, Araújo y Lindhe (2005) realizaron un estudio similar en un modelo animal para observar la reducción de la cresta tras la extracción dental. Observaron que en la primera semana, la cresta bucal se situaba coronal respecto a la lingual. Sin embargo, con el tiempo, esta relación se invertía y a las ocho semanas la cortical bucal se situaba 2 mm apical respecto a la cortical lingual. En cuanto a los cambios volumétricos en anchura, concluyeron que la cortical bucal siempre era más delgada que la lingual. COLOCACIÓN DE IMPLANTES EN ALVÉOLO FRESCO. QUÉ CAMBIOS SE PRODUCEN? Estudios en animales han demostrado que en el momento de la colocación de un implante en el alvéolo post-extracción, éste sólo está en contacto con el hueso en la zona central y apical; el resto del espacio es ocupado por un coágulo sanguíneo (Araújo y cols. 2006b). Transcurridas aproximadamente cuatro semanas, el espacio entre el implante y el hueso marginal se encuentra ocupa- 1a 1c 1b Fig. 1a. Fracaso restaurativo del 1.2, por lo que se decide colocar un implante inmediato. Fig. 1b. Exodoncia atraumática del 1.2. Fig. 1c. Colocación del implante inmediato hacia palatino. 124 Periodoncia y Osteointegración

3 Publication Tabla 1 Publicaciones sobre los cambios que se producen tras la colocación inmediata de implantes en animales. Autor Superficie Colgajo Características IMPL-BC IMPL-LC IMPL-CrB IMPL-CrL implante (mm) (mm) (mm) (mm) Araújo y SLA Sí Premolares cols meses 2,6 (0,4) 0,2 (0,5) Araújo y SLA Sí 4 semanas cols. 2006a Premolares 0,8 (0,7) 0,2 (0,1) 0,7 (0,6) 1,4 (0,2) Molares 1,5 (0,3) 0,6 (0,5) 0,2 (0,9) 0,8 (0,9) 3 meses Premolares 2 (0,5) 0,1 (0,2) 2,1 (0,5) 0,4 (0,3) Molares 0,8 (0,8) 0,6 (0,6) 1 (0,7) 0 (0,9) Araújo y SLA Sí Premolares cols. 2006b Día 0 0,4 (0,2) 1,1 (0,5) 4 semanas 0,8 (0,6) 0,4 (0,6) 0,7 (0,5) 1 (1) 3 meses 2,0 (0,5) 0,1 (0,1) 2,1 (0,4) 0,4 (0,4) Blanco y SLA Sí Premolares Núñez 2008 No 3 meses 1,33 0,33 0,8 0,37 IMPL-BC: primer contacto hueso-implante en la pared bucal; IMPL-LC: primer contacto hueso implante en la pared lingual; IMPL-CrB: distancia hombro implante cresta marginal bucal; IMPL-CrL: distancia hombro implante cresta marginal mesial. do por tejido conectivo provisional y hueso neomado (Botticcelli y cols. 2003; Abrahamsson y cols. 2004). Asimismo, se produce una resorción en altura de ambas corticales, siendo más acentuada en la cortical bucal. De este modo, a las 12 semanas, la pared bucal se sitúa 2,5 mm más apical que la pared lingual (Araújo y cols. 2006b). Además, estudios realizados en humanos han demostrado que el grado de resorción que sufre la cortical tras la colocación de un implante inmediato es el doble en bucal que en lingual (Botticelli y cols. 2004; Sanz y cols. 2010). De este modo, el estudio de Botticelli y cols. (2004) indica que la cortical bucal sufre una resorción de 1,9 ± 0,9 mm, mientras que en la cortical lingual experimenta una resorción considerablemente menor (0,9 ± 0,6 mm). El estudio de Sanz y cols. (2010), por su parte, obtiene una tasa de resorción bucal del 36 %, mientras que la resorción de la cresta lingual es del 14 %. Respecto a la relevancia que puede conllevar la elevación de un colgajo en los implantes post-extracción, Blanco y cols. (2008) realizaron un estudio en el que compararon la técnica de levantar colgajo versus no levantar colgajo. Realizaron un análisis histológico a los tres meses, en el que quedó demostrado que la anchura biológica vestibular era de 3,69 mm para el grupo donde se levantaba colgajo, mientras que para el grupo test era de 3,02 mm. Respecto a la distancia entre el primer contacto implantehueso y el cuello del implante, se situaba a 1,33 mm cuando se levantaba colgajo, mientras que esta distancia era menor si no se elevaba colgajo (0,82 mm). Por tanto, este estudio concluyó que tras la colocación de un implante inmediato sin levantar colgajo, se producía una reducción significativa en la anchura biológica vestibular y una menor resorción de la cortical bucal. Esto puede ser debido a que se evita el trauma que supone la elevación de un colgajo, el cual implica la separación del periostio y su desconexión de la superficie ósea suacente, lo que provoca daño vascular y una respuesta inflamatoria (Blanco y cols. 2008). Los resultados de los principales estudios realizados en modelo animal sobre los cambios ocurridos tras la colocación de implantes inmediatos en los alvéolos post-extracción han sido resumidos en la Tabla 1. POSICIÓN TRIDIMENSIONAL DEL IMPLANTE Y SU GEOMETRÍA El estudio de Evans y Chen (2008) analiza la influencia que puede tener la posición tridimensional del implante en el remodelado del alvéolo. Así, indican que los implantes colocados en una posición bucal presentan el triple de recesiones que los implantes colocados en una posición lingual (1,8 ± 0,83 vs 0,6 ± 0,55 mm, respectivamente). Asimismo, en el estudio realizado por Caneva y cols. (2010a), los implantes inmediatos colocados en el centro del alvéolo presentan una resorción de la cresta bucal de 2 ± 0,9 mm a los cuatro meses, mientras que en los implantes colocados más hacia apical (0,8 mm) y en íntimo contacto con la pared lingual, la resorción es de 0,6 ± 0,9 mm. Con respecto a la geometría de los implantes, aquellos con ma cónica se diseñaron, entre otras razones, para reducir la dimensión del defecto marginal que se producía en los alvéolos post-extracción cuando se colocaban implantes cilíndricos (Caneva y cols. 2010b). Un estudio reciente realizado en humanos por Sanz y cols. (2010) indica que se produce una mayor pérdida ósea con los implantes cilíndricos, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas respecto a los implantes cónicos. Sin embargo, Caneva y cols. (2010b) realizaron un estudio en perros y concluyeron que se produce una mayor resorción de la cresta bucal con los implantes cónicos 125

4 (2,7 ± 0,4 mm) comparándolos con los cilíndricos (1,5 ± 0,6 mm). Estos resultados son contrarios a los descritos en el estudio de Sanz y cols. (2010). TÉCNICAS QUE SE HAN UTILIZADO PARA EVITAR EL COLAPSO DEL VOLUMEN Los procedimientos de preservación de cresta tienen como objetivo prevenir la atrofia fisiológica que, como hemos visto anteriormente, se produce tras la extracción dental, así como mantener una adecuada altura y anchura ósea para la correcta colocación del implante. Con dicho propósito se han estudiado diferentes técnicas: 1) Sustitutos óseos Existe numerosa evidencia científica que apoya el uso de injertos óseos en sus diferentes mas (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos o materiales aloplásticos) para la preservación de los alvéolos post-extracción antes de la colocación de implantes (Hoexter 2002; Thompson y cols. 2006; Jackson y Morcos 2007). Se ha demostrado que la utilización de los mismos tiene una serie de ventajas: se mejora el pronóstico a largo plazo de la terapia implantológica ya que permite la inserción de implantes de mayor diámetro, obteniendo de este modo una biomecánica más favorable y además, se reduce la necesidad de llevar a cabo una osteoplastia para establecer una ma adecuada de la cresta antes de colocar implantes de diámetro estándar (Jackson y Morcos 2007). Artzi y cols. (2000) realizaron un estudio en el que colocaron un xenoinjerto de hueso bovino poroso esponjoso (PBBM) en los alvéolos post-extracción y observaron que a los nueve meses, el 82,3 % de los mismos presentaba un relleno óseo completo. No obstante, la histología realizada tras finalizar el estudio indicó que el xenoinjerto permanecía con un volumen relativamente constante, por lo que no pudieron demostrar la capacidad de resorción de dicho injerto. Existe una contraindicación absoluta para la utilización de injertos óseos: la presencia de infección aguda en el alvéolo post-extracción. En estos casos, su colocación se debe retrasar entre seis y ocho semanas (Jackson y Morcos 2007). 2) Procedimientos de aumento mediante regeneración ósea guiada (ROG) Las membranas, reabsorbibles o no reabsorbibles, se han utilizado para mantener el espacio del coágulo que se ma tras la extracción, evitando de esta manera que el tejido epitelial y conectivo invada el alvéolo (John y cols. 2007). Además, se ha demostrado que los alvéolos con membranas presentan una menor pérdida de altura ósea, un mayor relleno óseo interno y una menor resorción horizontal de la cresta (Irinakis y Tabesh 2007; Jackson y Morcos 2007). Asimismo, se ha observado que los alvéolos que han curado en presencia de membranas presentan una calidad ósea excelente para la colocación de implantes (Carmagnola y cols. 2003). El uso combinado de injertos con membranas puede ser útil para prevenir un posible colapso de la membrana, especialmente en la parte más central del alvéolo, que es donde menos soporte tiene (Irinakis y Tabesh 2007; Hoffmann y cols. 2008). De esta ma, Iassela y cols. (2003) realizaron un estudio en el que compararon la cicatrización alveolar sin procedimientos de regeneración y con ellos (hueso desmineralizado liofilizado DFDBA junto membrana reabsorbible colágena). Los resultados inmaron de una pérdida en anchura/altura del primer grupo de 2,6 mm/1mm respectivamente, frente a una pérdida en anchura de 1,2 mm y una ganancia en altura de 1,3 mm en el segundo grupo. Hoffman y cols. (2008) realizaron un estudio en el que analizaron la regeneración clínica que se lograba en los alvéolos post-extracción utilizando una membrana no-reabsorbible (dptfe) sin la ayuda de injertos óseos. Los resultaros histológicos indicaron que se lograba una regeneración significativa del volumen y que el tejido neomado era principalmente hueso. 3) Manejo de restauraciones provisionales Se ha propuesto la provisionalización inmediata del implante post-extracción para el mantenimiento del nivel de los tejidos blandos (Schwartz-Arad y cols. 2007; Al- Harbi y Edgin 2007). Publication Este procedimiento ofrecería dos ventajas: obtener de ma inmediata función y estética y evitar la necesidad de una segunda intervención (Crespi y cols. 2007) [Fig. 2]. Hoy en día no está claro qué criterios mínimos se deben cumplir para una provisionalización inmediata predecible en el protocolo de implantes inmediatos (Schwartz-Arad y cols. 2007). La mayoría de autores recomiendan que las paredes del alvéolo se mantengan íntegras, sin dehiscencias, teniendo que haber logrado una buena estabilidad primaria y un torque de inserción inicial mínimo de 40 Ncm (Hui y cols. 2001; Ottoni y cols. 2005; Schwartz-Arad y cols. 2007). La utilización de coronas temporales en anoclusión inmediatamente tras la colocación de implantes limita las fuerzas oclusales funcionales que se dirigen contra el hueso, por lo que se evita el riesgo de sobrecarga de los implantes durante la osteointegración (Tepret y cols. 2005). TRATAMIENTO DEL GAP QUE ACOMPAÑA A LOS IMPLANTES INMEDIATOS En la mayoría de las ocasiones, la colocación de un implante inmediato postextracción se acompaña de un defecto óseo entre el cuello del implante y las paredes óseas residuales del alvéolo (Sanz y cols. 2010). Para tratar estos defectos periimplantarios o gaps, se han empleado diferentes técnicas como son la utilización de injertos óseos y la ROG. Respecto a los materiales de regeneración, se ha sugerido utilizarlos en función del tamaño del defecto residual entre la superficie del implante y la pared alveolar bucal. Así, Van Steenberghe y cols. (2000) realizaron un estudio en el que colocaron hueso bovino desproteinizado en aquellos defectos marginales mayores a 3 mm. Transcurridos seis meses, comprobaron que el 47,61 % y 42,85 % de los alvéolos estaban rellenados de ma completa y parcial, respectivamente. Además, en los alvéolos parcialmente rellenados, la altura del defecto medio remanente era de 1,6 mm (van Steenberghe y cols. 2000). Sin embargo, otros autores han recomendado un 126 Periodoncia y Osteointegración

5 Publication 2a 2b Fig. 2a. Colocación del pilar directo sobre el implante. Fig. 2b. Provisionalización inmediata del implante post-extracción. umbral de 1-2 mm del gap horizontal para la utilización de dichos materiales de regeneración (Chen y cols. 2007; Lang y cols. 2007). Se han publicado numerosas investigaciones sobre el uso de la ROG como tratamiento del gap. Cornelini y cols. (2004) concluyen en su estudio que los sitios tratados con membrana junto con sustitutos óseos de origen bovino presentan una posición más alta del margen gingival (1,2 mm) en comparación con los sitios tratados sólo con membranas. Por otra parte, el estudio prospectivo de Chen y cols. (2005) compara distintas combinaciones de membranas e injertos de hueso autólogo para rellenar estos defectos marginales asociados a los implantes inmediatos. De este modo, a los seis meses observan que hay una mayor reducción de la anchura del defecto cuando se utilizan membranas comparado con aquellos alvéolos donde sólo se coloca autoinjertos o no se coloca nada. El estudio de Fugazzotto (2005) analiza la tasa de éxito que presentan los implantes inmediatos que reciben hueso desmineralizado (DFDBA) junto con membranas no-reabsorbibles. Así, el estudio concluye que la tasa de éxito a los 11 años es satisfactoria, siendo ésta del 95,69 % en los implantes maxilares y del 100 % en los mandibulares. Por otra parte, el estudio de Chen y cols. (2007) compara la respuesta de los defectos marginales cuando se coloca hueso bovino inorgánico, injerto óseo más membrana y cuando no se coloca nada. Los autores indican que aquellos implantes inmediatos que no reciben ningún procedimiento regene- rativo sufren una mayor resorción horizontal (48, 3 ± 9,5 %) de la cresta en comparación con los grupos de injerto óseo y sustituto óseo más membrana (15, 8 ± 16,9 % y 20 ± 21,9 %, respectivamente). Sin embargo, aunque el hueso bovino inorgánico es muy efectivo y seguro para evitar la resorción horizontal, éste no tiene efecto alguno en evitar la resorción vertical de la cresta marginal bucal. Algunos de los principales estudios de ROG llevados a cabo tanto en la preservación del alvéolo como los realizados de ma simultánea en la colocación de implantes inmediatos se resumen en la Tabla 2. DISCUSIÓN La literatura demuestra que tras la extracción dentaria se producen unas alteraciones importantes en la zona edéntula (Pietrokovski y Massler 1967; Johnson 1969; Schropp y cols. 2003). De este modo, la anchura de la cortical bucal y lingual disminuye (Pietrokovski y Massler 1967) y, en particular, se reduce la altura de la cresta bucal (Schropp y cols. 2003; Araújo y cols. 2005). El estudio prospectivo de Schropp y cols. (2003) demuestra que la principal reducción de la cresta se produce entre el primer y tercer mes tras la extracción. Asimismo, estos cambios continúan entre el tercer mes y al año de la extracción, pero de ma menos pronunciada (Schropp y cols. 2003). La colocación de implantes inmediatos en alvéolos post-extracción es un método predecible. El porcentaje de éxito varía entre un 92,7 % (Krump y Barnet 1991) y un 98 % (Gelb 1993). Grunder y cols. (1999) no encontraron diferencias significativas respecto a la supervivencia a largo plazo entre implantes inmediatos (92,4 %) y diferidos (94,7 %). Schwart-Arad y cols. (2000) realizaron un estudio en el que encontraron que la tasa de supervivencia acumulada a los cinco años era de 96 % para los implantes inmediatos y de 89,4 % para los implantes diferidos. Asimismo, un estudio reciente de Botticelli y cols. (2008) indica que la tasa de éxito de los implantes inmediatos es alta, ya que no perdieron ningún implante en un periodo de cinco años de seguimiento. Sin embargo, a pesar de las evidentes ventajas que presentan, tales como reducir la duración del tratamiento y evitar una segunda cirugía (Hämmerle y cols. 2004), exponen una serie de inconvenientes, como son, un mayor riesgo de infección (Esposito y cols. 2008) y la necesidad de técnicas quirúrgicas adicionales como la ROG y/o técnicas mucogingivales (Peñarrocha y cols. 2004). Ha existido una gran discusión respecto al papel que juegan los implantes inmediatos en el proceso de remodelación alveolar. Estudios previos afirmaban que a pesar de las alteraciones cuantitativas y cualitativas significativas que sufría la cresta alveolar, la colocación de implantes en alvéolos post-extracción permitía una curación clínica más adecuada (Lazzara 1989; Becker y Becker 1990; Yukna 1991; Werbitt y Goldberg 1992; Barzilay y cols. 1996a, 1996b) y que, incluso, podía prevenir el remodelado fisiológico manteniendo así la ma original de la cresta (Shanaman 1992; Denissen y 127

6 Tabla 2 Publicaciones sobre procedimientos de aumento mediante ROG. Estudio Técnica/Material Nº Duración Resultados Histología impl (meses) van Steenberghe SCII 21 6 Altura/ N ADR DOA y cols Bio-Oss en defectos anchura > 3 mm. defecto RC 10 RP 9 1,6 mm PM 2 2,4 mm 4,8 mm Publication Artzi y cols. PA 15 9 Relleno óseo cínico 82,3 % % Coronal Apical 2000 PBBM de los alvéolos aumentados TO 15,9 63,9 TC 52,4 9,5 PBBM 26,4 35,1 Iasella y cols. PA Test Control Test Control 2003 FDBA + mb colágena Reducción anchura cresta % vs cicatrización 1,2 ± 0,9 2,6 ± 2,3 vital 28 ± ± 12 espontánea Reducción altura cresta: % Medio- no vital 37 ± 18 bucal 1,3 ± 2,0 0,9 ± 1,6 % Medio- trabecular 26 ± ± 12 lingual 0,0 ± 1,3 0,4 ± 1,0 % Mesial 0,1 ± 0,7 1,0 ± 0,8 amorfo 9 ± 6 12 ± 9 Distal 0,1 ± 0,7 0,8 ± 0,8 N osteoblastos 2,1 ± 3,1 2,2 ± 2,4 Cornelini y cols. SCII 20 6 Test Control 2004 Bio-Oss + mb PMRCI (mm): reabsorbible vs mb Proximal 2,6 1,3 reabsorbible solo Bucal 2,1 0,9 Chen y cols. SCII RAV RAH PDEHR 2005 % % (mm) a) eptfe a 74,9 ± 8,0 73,6 ± 8,8 1,8 ± 0,2 b) Mb reabsorbible b 69,1 ± 8,3 75,8 ± 10,3 1,8 ± 0,3 c) Mb reabsorbible + HA c 83,1 ± 6,6 89,7 ± 5,5 1,7 ± 0,2 d) Solo autoinjerto d 75,3 ± 5,8 75,6 ± 7,2 1,6 ± 0,2 e) No mb/no injerto e 73,6 ± 7,0 69,2 ± 12,8 1,5 ± 0,3 Fugazzotto y cols. SCII Ms Md 2005 DFDBA + mb e-ptfe TE (%) 95, TEC (%) 97,2 97,4 Chen y cols. SCII RAV % RAH % RH % 2007 a) Bio-Oss TM a 81,2 ± 5 71,7 ± 34,3 15,8 ± 16,9 b) Bio-Oss TM + mb colágena b 70,5 ± 17,4 81,7 ± 33,7 20 ± 21,9 c) No injerto c 68,2 ± 16,6 55 ± 28,4 48,3 ± 9,5 Hoffmans y cols. PA PO (%) Centro Bucal Lingual Hueso neomado: hueso 2008 dptfe sin material 0,5 mm 49,3 50 trabecular regular, con áreas de injerto 1,0 mm 63,4 50,7 50 de hueso medular y típicas células. 1,5 mm 22,5 2,0 mm 14,1 Impl: implantes; SCII: Simultánea colocación implantes inmediatos; ADR: Altura defecto remanente; DOA: Defecto óseo aumentado; RC: Relleno completo; RP: Relleno parcial; PM: Pérdida material; PA: Preservación alvéolo; PBBM: hueso bovino poroso esponjoso; TO: Tejido óseo; TC: Tejido conectivo; FDBA: hueso desmineralizado liofilizado; Mb: membrana; PMRCI: posición del margen respecto al cuello del implante; eptfe: membrana politetrafluoretileno expandido; HA: hueso autólogo; RAV: Reducción altura vertical; RAH: Reducción anchura horizontal; PDEHR: Profundidad del defecto estimada a nivel del hueso regenerado; TE: Tasa de éxito; TEC: Tasa de éxito cumulativa; Ms: maxilar superior; Md: mandíbula; RH: Resorción horizontal; dptfe: membrana politetrafluoretileno de alta densidad; PO: Pérdida ósea. 128 Periodoncia y Osteointegración

7 cols. 1993; Watzek y cols. 1995; Paolantonio y cols. 2001). Por el contrario, investigaciones más recientes, indican que la colocación de un implante inmediato no influye en el remodelado fisiológico alveolar. Esto es debido, por un lado, al propio trauma quirúrgico y, por otro lado, a la presencia del hueso fasciculado en la zona coronal, cuya pérdida está siempre asociada a la pérdida del diente (Araújo y cols. 2005, 2006a, 2006b; Botticelli y cols. 2006; Blanco y cols. 2008; Barros y cols. 2009; Caneva y cols. 2010a, 2010b; Shin y Han 2010). Hoy en día sabemos que el grado de pérdida ósea es mayor en el plano horizontal que en el vertical, tanto en la cicatrización espontánea del alvéolo como en implantes inmediatos post extracción. Además, dicha resorción es más pronunciada en la región de molares que en la de premolares (Johnson 1963, Pietrokovski y Massler 1967; Schropp y cols. 2003; Araújo y cols. 2006a). La evidencia sugiere que la posición tridimensional del implante en el alvéolo post-extracción es un factor muy importante a tener en cuenta (Garber 1995; Kois 2001; Buser y cols. 2004; Chen y cols. 2007; Evans y Chen 2008). Respecto a la posición buco-lingual óptima, el estudio de Buser y cols. (2004) indica que se logran mejores resultados estéticos colocando los implantes 1 mm hacia lingual, mientras que el estudio de Chen y cols. (2007) recomienda dejar un espacio de seguridad mayor de aproximadamente 2 mm. Estas recomendaciones se basan en que la posición buco-lingual del hombro del implante determina el grado de recesión del margen gingival bucal (Buser y cols. 2004; Evans y Chen 2008). La posición apico-coronal del implante también determina la estabilidad de la mucosa periimplantaria (Garber 1995; Kois 2001; Buser y cols. 2004). De este modo, el hombro del implante inmediato se debe colocar ligeramente apical a la cresta marginal bucal (Lazzara 1989; Becker y cols. 1991; Cochran y Douglas 1993), respetando una distancia de 3-4 mm desde el margen gingival bucal. A pesar de que en los últimos años se han introducido cambios en la geometría de los implantes para lograr unos resultados más predecibles, a día de hoy parece ser que los implantes cónicos no proporcionan beneficios respecto a la preservación ósea comparando con los implantes cilíndricos (Tomasi y cols. 2010). Es decir, la reducción ósea que se produce en la cresta ósea tras la extracción dentaria es independiente de la geometría de los implantes utilizados para su sustitución (Sanz y cols. 2010). En cuanto a las técnicas de regeneración ósea guiada utilizadas para evitar el colapso del volumen alveolar tras la extracción, los estudios publicados presentan resultados diferentes por lo que, a día de hoy, no se puede concluir la existencia de un procedimiento de ROG superior a otro. Por lo tanto, se necesitan más estudios para evaluar si la utilización adicional de injertos permite una mejora en los resultados del tratamiento a largo plazo (Chen y cols. 2005; Irinakis 2006; Hoffman y cols. 2008). Cuando consideramos la colocación de implantes inmediatos y su provisionalización, es importante que éstos obtengan una estabilidad primaria adecuada. Para lograr dicha estabilidad, existen diversos factores a tener en consideración, entre los cuales cabe destacar la utilización de implantes largos que sobrepasen 3-5 mm el ápice alveolar o implantes cuyo diámetro sea mayor que el alvéolo remanente (Becker y Becker 1996; Bascones y Frías 1999). En aquellos casos en los que existan defectos óseos que se extiendan a la cresta bucal y que exijan técnicas regenerativas, la provisionalización estaría contraindicada (De Rouck y cols. 2008). Por último, muchos autores han cuestionado la necesidad de utilizar membranas junto con los implantes inmediatos, ya que el hueso autólogo ha demostrado tener capacidad para promover la regeneración ósea (Becker y cols. 1994; Schwartz-Arad y Chaushu 1997). De este modo, el estudio clínico-histológico prospectivo de Paolantonio y cols. (2001) indica que los defectos horizontales menores a 2 mm se pueden rellenar espontáneamente de hueso sin utilizar injertos ni membranas. Un estudio reciente de Ferrus y cols. (2010) indica que el porcentaje de resolución espontánea del gap ho- Publication rizontal es más pronunciado en defectos óseos pequeños, mientras que los grandes defectos no se rellenarán completamente de ma predecible. Por tanto, la utilización de materiales de regeneración en esa situación desfavorable puede mejorar los resultados finales del tratamiento. Sin embargo, hasta el momento, la validez de esta dimensión crítica no ha sido demostrada (Sanz y cols. 2010). CONCLUSIONES 1. Tras la extracción dentaria se produce una resorción ósea en sentido horizontal de la cortical bucal y lingual, mientras que la resorción vertical es más pronunciada en la cortical vestibular. 2. La colocación de implantes inmediatos en alvéolos post-extracción es una técnica predecible cuya tasa de osteointegración es similar a las técnicas tradicionales. 3. La colocación de implantes inmediatos en alvéolos frescos no influye en el proceso de remodelado fisiológico que sufre el alvéolo tras la extracción. 4. La posición tridimensional de los implantes inmediatos influye en la magnitud de la resorción de la cresta, por lo que se recomienda colocarlos 1-2 mm hacia lingual y ligeramente hacia apical para minimizarla. 5. A día de hoy, no está claro la influencia que puede tener la geometría de los implantes inmediatos respecto a la resorción ósea. 6. Las diferentes técnicas regenerativas muestran buenos resultados respecto a la reducción del colapso alveolar tras la extracción. Sin embargo, ningún método ha demostrado que pueda evitarlo totalmente. 7. No existe consenso sobre la indicación para el uso de injertos o membranas, solos o de ma combinada, en los defectos asociados con los implantes inmediatos post-extracción. 129

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