Puntúe de 0 a 3 si ha notado los siguientes síntomas durante la última semana. RELLENE SOLO LA COLUMNA GRIS

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1 VALORACIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA Puntúe de 0 a 3 si ha notado los siguientes síntomas durante la última semana. RELLENE SOLO LA COLUMNA GRIS Clave de respuesta: 0 No 1 Leve 2 Moderado 3 Severo. SÍNTOMAS FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: Deseo intenso de fumar Nerviosismo, ansiedad Irritabilidad, enfado Mareo Dificultad de concentración Cansancio Trastornos digestivos (estreñimiento) Cefaleas Irritación de garganta Aumento de apetito Depresión Somnolencia o Insomnio Puntuación Total: Página 1 de 8

2 TEST DE RUSSELL A continuación hallara algunas razones que los fumadores dan para justificar su hábito. Por favor indique en que medida cada afirmación se corresponde con lo que le ocurre a usted, dibujando un circulo en el numero apropiado: 0.- Si la afirmación no le sucede en absoluto. 1.- Si le sucede un poco. 2.- Si le sucede bastante. 3.- Si le sucede mucho. 1.-Siento gran deseo de fumar cuando tengo que parar cualquier actividad por un momento Enciendo un cigarrillo sin darme cuenta de que tengo otro encendido en el cenicero Me gusta fumar sobretodo cuando estoy descansando tranquilamente Obtengo un gran placer fumando sea cuando sea Tener un cigarrillo entre los dedos es una parte del placer que da fumar Pienso que mejora mi aspecto con un cigarrillo entre los dedos Fumo más cuando estoy preocupado por algo Me siento mas estimulado y alerta cuando fumo Fumo automáticamente a pesar de estar atento Fumo para tener algo que hacer con las manos Cuando me quedo sin cigarrillos me es casi insoportable hasta que puedo volver a tenerlos Cuando me siento infeliz fumo más Fumar me ayuda a aguantar cuando estoy muy cansado Me resulta difícil estar una hora sin fumar Me encuentro a mí mismo fumando sin recordar haber encendido el cigarrillo Cuando estoy cómodo y relajado es cuando mas deseo fumar Fumar me ayuda a pensar y a concentrarme Tengo muchas ganas de fumar cuando no he fumado durante un rato Me siento mas maduro y sofisticado cuando fumo Cuando estoy fumando soy muy consciente de ello Me resulta muy difícil estar una semana sin fumar Fumo para tener algo que ponerme en la boca Me siento más atractivo frente a personas del sexo contrario cuando fumo Enciendo un cigarrillo cuando estoy enfadado POR FAVOR COMPRUEBE QUE HA CONTESTADO A TODAS LAS PREGUNTAS Página 2 de 8

3 ESCALA DEL SCL-90-R. PUNTUACIÓN: En la última semana, incluido el día de hoy, con qué intensidad ha experimentado alguno de los siguientes problemas o molestias? Claves: 0 nada 1 un poco 2 moderadamente 3 bastante 4 mucho Pérdida de deseo o placer sexual Sensación de baja energía o decaimiento Pensamientos suicidas o deseos de acabar con su vida Llorar fácilmente Tener la sensación de estar atrapado, como encerrado Sentimiento de culpabilidad por todo lo que pasa a su alrededor Sentimiento de soledad Sentimiento de tristeza Preocupación excesiva por las cosas Desinterés por las cosas Desesperanza con respecto al futuro Sensación de que todo requiere un gran esfuerzo Sensación de inutilidad o no valer para nada Página 3 de 8

4 TEST DE RICHMOND. PUNTUACIÓN: 1. Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? 0 no 1 sí 2. Cuánto interés tiene usted en dejarlo? 0 sería en absoluto, hasta 3 que sería muy seriamente Intentará dejar de fumar en las próximas dos semanas? 0 sería definitivamente no, hasta 3 que sería definitivamente sí Cuál es la posibilidad de que usted dentro de los próximos 6 meses sea un no fumador? 0 sería definitivamente no, hasta 3 que sería definitivamente sí Página 4 de 8

5 TEST DE FAGERSTRÖM. PUNTUACIÓN: 1. Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos 11 a a o más 2. Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo? menos de 5 minutos de 6 a 30 minutos de 31 a 60 minutos más de 60 minutos 3. Fuma más en las primeras horas del día? sí no 4. Tiene dificultad para estar sin fumar en lugares donde está prohibido (cines, hospitales...)? sí no 5. Fuma cuando no se encuentra bien o cuando está enfermo en la cama? sí no 6. A qué cigarrillo le costaría más renunciar? al primero del día Página 5 de 8

6 a otros SUBESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG A continuación, nos gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido en las dos últimas semanas alguno de los siguientes síntomas. Rodee con un círculo la respuesta correcta: SUBESCALA DE ANSIEDAD 1.- Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? SI NO 2.- Ha estado muy preocupado por algo? SI NO 3.- Se ha sentido muy irritable? SI NO 4.- Ha tenido dificultad para relajarse? SI NO SI HAY 2 O MÁS RESPUESTAS AFIRMATIVAS, CONTINUAR PREGUNTANDO 5.- Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? SI NO 6.- Ha tenido dolores de cabeza o nuca? SI NO 7.- Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores o diarrea? SI NO 8.- Ha estado preocupado por su salud? SI NO 9.- Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño? SI NO SUBESCALA DE DEPRESIÓN 1.- Se ha sentido con poca energía? SI NO 2.- Ha perdido usted interés por las cosas? SI NO 3.- Ha perdido la confianza en sí mismo? SI NO 4.- Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? SI NO SI HAY RESPUESTAS AFIRMATIVAS A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, CONTINUAR PREGUNTANDO 5.- Ha tenido dificultades para concentrarse? SI NO 6.- Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SI NO 7.- Se ha estado despertando demasiado temprano? SI NO 8.- Se ha sentido usted enlentecido? SI NO 9.- Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? SI NO Página 6 de 8

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8 TEST DE CONFIANZA: En la siguiente escala conteste el grado de resistencia que cree que podría poner al deseo de fumar si se dieran las siguientes situaciones: Un 100% significa resistencia absoluta (total confianza en que no fumaría) Un 0% significa ninguna resistencia (nula confianza en que no fumaría) Si me sintiera ansioso Si quisiera sentarme cómodamente y disfrutar de un cigarrillo Si termino una comida o un tentempié Si me sintiera nervioso Si quisiera sentirme más atractivo Si quisiera relajarme Si pensara que fumar es parte de mi auto-imagen Si me sintiera tenso Si estuviera bebiendo una bebida alcohólica Si viera a otros fumando Si alguien me ofreciera un cigarrillo Si quisiera evitar comer algo dulce 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Página 8 de 8