Infección respiratoria

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1 MESA REDONDA PEDIATRÍA Infección respiratoria S. Rueda Esteban Unidad de Neumología Infantil, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid Las infecciones de las vías respiratorias bajas comprenden varios cuadros clínicos, no siempre bien diferenciados en el diagnóstico, aunque su pronóstico y terapéutica son distintos. Hay que separar los procesos con inflamación de las grandes vías respiratorias (traqueobronquitis aguda), los que afectan la pequeña vía aérea (bronquiolitis) y aquellos que llegan a los alvéolos e intersticio pulmonar (neumonías). NEUMONÍAS Etiología y diagnóstico La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, reconocible radiológicamente y evidenciado por una clínica dependiente de la edad, la constitución del paciente y, en parte, por la etiología que la origina. En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a las neumonías producidas por microorganismos (bacterias, virus, hongos), siendo de menor incidencia las originadas por causas no infecciosas (aspiración, cuerpos extraños, etc.) 1. Los virus respiratorios son los agentes causales más frecuentes, sobre todo en los primeros años de vida. Streptococcus pneumoniae es el patógeno bacteriano más frecuente en menores de 9 años; Micoplasma pneumoniae, con un aumento de incidencia a partir de los 5 años, es el más habitual a partir de los 9 años 2. La sintomatología clínica no facilita un diagnóstico etiológico. Por ello, mientras se conocen los resultados de los estudios microbiológicos y serológicos correspondientes, deberán tenerse en cuenta los microorganismos más frecuentes en cada grupo de edad (Tabla I) para iniciar el tratamiento empírico adecuado. La aproximación diagnóstica al proceso neumónico consta de dos fases, una primera de evaluación clínica, radiológica y analítica, para establecer el diagnóstico de enfermedad, y una segunda de evaluación microbiológica para determinar el diagnóstico etiológico 4. Evaluación clínica Una correcta anamnesis y una esmerada exploración física son la base para el diagnóstico de una neumonía. Los signos y síntomas típicamente asociados a la neumonía se enumeran en la tabla II. La neumonía típica suele tener un inicio brusco, con escasa sintomatología extrapulmonar acompañante. La neumonía atípica suele tener un inicio insidioso y la sintomatología extrapulmonar es frecuente (cuadro gastrointestinal, infección respiratoria de vías altas, exantema, etc.). Evaluación radiológica En todo paciente con sospecha clínica de neumonía sería deseable realizar una radiografía simple de tórax con proyecciones anteroposterior y lateral. La presencia de un infiltrado es el hallazgo básico para el diagnóstico de neumonía. Los infiltrados pulmonares pueden adoptar multitud de presentaciones: infiltrado alveolar con consolidación lobar, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural o combinaciones de los anteriores. No olvidar que en ocasiones puede existir una clínica muy sugestiva de proceso neumónico en ausencia de hallazgos radiológicos. Los infiltrados suelen aparecer una vez rehidratado el paciente o en el curso evolutivo de la neumonía. Sin embargo, no está indicada la repetición sistemática de radiografías hasta hallar el infiltrado. Sólo en casos de duda diagnóstica, mala evolución clínica o enfermedad nosocomial estaría indicada la repetición sistemática. Evaluación analítica Las neumonías bacterianas típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda mientras que las neumonías atípi- TABLA I. Orientación etiológica de la neumonía según grupos de edad 2-3 Recién nacido 28 días-3 meses 3 meses-5 años 5-9 años 9-14 años Estreptococo del grupo B Virus Virus Neumococo Micoplasma Gram-negativos Gram-negativos Neumococo Micoplasma C. pneumoniae Listeria Estafilococos Micoplasma C. pneumoniae Neumococo C. trachomatis C. pneumoniae Virus H. influenzae REV PATOL RESPIR 2005; 8(SUPL. 1):

2 TABLA II. Hallazgos clínicos en la neumonía Síntomas Fiebre Escalofríos Tos, habitualmente productiva Disnea Dolor pleurítico (niño mayor) Signos Taquipnea Taquicardia En lactantes y niños pequeños: Aleteo nasal Tiraje sub e intercostal Quejido Al inicio del proceso: Crepitantes finos localizados Durante la progresión lobar: Soplo tubárico En presencia de derrame pleural Roce pleural Hipoventilación Matidez a la percusión cas suelen cursar con linfocitosis y, con más frecuencia, se observan alteraciones bioquímicas. Evaluación microbiológica En menos de un 30% de los casos se consigue establecer un diagnóstico etiológico. El diagnóstico etiológico de seguridad sólo se puede obtener mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en un líquido estéril (sangre o líquido pleural). Las demás investigaciones etiológicas sólo permiten establecer un diagnóstico de probabilidad. El Streptococcus pneumoniae es el microorganismo causante de neumonía más habitual en todas las edades pediátricas. Una de las mayores preocupaciones respecto a su tratamiento es el desarrollo de cepas resistentes a diversos antibióticos. En los últimos estudios realizados en España (estudio SAUCE II) 5, la sensibilidad a la penicilina en las muestras procedentes de pacientes pediátricos fue del 37%, la resistencia moderada del 34% y la resistencia completa del 28%. La sensibilidad a cefotaxima fue del 68% en los aislados pediátricos, el 24% fueron resistentes intermedios y el 8% resistentes completos. No obstante, se ha comprobado que las penicilinas y las cefalosporinas de tercera generación a dosis altas son eficaces frente a las cepas de neumococos resistentes 6. La actividad de los macrólidos frente al S. pneumoniae en la población pediátrica fue sólo del 51%. Al existir una alta prevalencia de resistencia, los macrólidos no deben utilizarse en el tratamiento empírico de las infecciones respiratorias de supuesta etiología neumocócica 7. Al plantear el tratamiento de las neumonías se debe valorar, inicialmente, la gravedad de los niños y, posteriormente, aplicar TABLA III. Criterios de ingreso hospitalario en los niños con neumonía 8 1. Edad inferior a 6-12 meses 2. Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencias, malnutrición, fibrosis quística, cardiopatías) 3. Signos evidentes de gravedad (convulsiones, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio, hipoxia, aspecto séptico) 4. Deshidratación, vómitos 5. Complicaciones pulmonares: Afección multilobar Derrame pleural Absceso pulmonar Neumotórax 6. Ambiente familiar desfavorable para el cumplimiento del tratamiento 7. Falta de respuesta al tratamiento antibiótico oral una serie de medidas generales de tratamiento y una terapia antibiótica específica. Se debe decidir si el tratamiento se efectuará en el domicilio o en el hospital. Existen una serie de criterios para indicar la hospitalización de los niños (Tabla III) pero la decisión de ingreso hospitalario debe basarse en una valoración global de la situación clínica individual. Medidas generales Las medidas generales incluyen la utilización de antitérmicos, analgésicos para la fiebre y dolor pleurítico y asegurar una correcta hidratación. Si la saturación de oxígeno es menor del 93% está indicada la administración de oxígeno. La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no está indicada en los niños con neumonía, incluso puede ser contraproducente, condicionando una duración mayor de la fiebre. Tampoco está indicada en la fase de resolución 9. antimicrobiano En el momento actual continúa siendo difícil diferenciar las neumonías virales de las bacterianas. Al ser imposible excluir la presencia de infección bacteriana con criterios clínicos, radiológicos y analíticos, algunos expertos opinan que todos los niños diagnosticados de neumonía deben recibir antibióticos 10. El tratamiento antimicrobiano suele ser empírico inicialmente. La estructura de las pautas de tratamiento en función de la edad de los pacientes se expone en la tabla IV. En todos los pacientes diagnosticados de neumonía se debe realizar un seguimiento mediante una visita clínica a las horas del inicio del tratamiento. En los casos en los que la evolución clínica no es favorable, con persistencia de la fiebre, se debe realizar una reevaluación física, radiológica y de laboratorio. La duración recomendada del tratamiento es de 7-10 días en la neumonía no complicada típica, de días en los casos confirmados o con sospecha de neumonía por Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae (5 días con azitromicina) y 21 días en las infecciones por Staphylococcus aureus o Legionella pneumophila. BRONQUITIS AGUDA Es un proceso inflamatorio agudo de todo el árbol traqueobronquial, en especial de la tráquea y grandes bronquios (trá- 106 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005

3 TABLA IV. empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad según la edad de los niños y la necesidad de ingreso hospitalario 11 Grupo de edad Tto. ambulatorio Tto. hospitalario UCIP 4 semanas-3 meses Febril: Ampicilina iv + Cefotaxima iv Afebril: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina oral Febril: Ampicilina iv + Cefotaxima iv Afebril: Eritromicina iv 4 meses-4 años Amoxicilina oral a,b Alternativas: Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina oral de segunda o tercera generación Cefalosporina de segunda o tercera generación o betalactámico iv b Cefalosporina de tercera generación iv b 5 años-14 años Neumonía típica: Amoxicilina oral Alternativas: Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina oral de segunda o tercera generación Cefalosporina de segunda o tercera generación o betalactámico iv b + claritromicina o azitromicina oral o iv Cefalosporina de tercera generación + eritromicina o claritromicina iv Neumonía atípica: Claritromicina o azitromicina oral Neumonía no bien clasificada: Amoxicilina oral + claritromicina o azitromicina oral a Si el niño no estuviera vacunado contra H. influenzae, la elección sería amoxicilina-ácido clavulánico. b Si las características clínicas sugieren una neumonía atípica, a partir de los 3 años cabe utilizar también un macrólido. queobronquitis aguda), manifestado por congestión y edema de mucosa con hipersecreción. De cursar con sibilancias se conoce también como bronquitis asmatiforme, bronquitis espástica u obstructiva. Su síntoma más destacado es la tos, predominando en niños menores de 4 años y en el período invernal. Generalmente aparece a continuación de una infección vírica de las vías aéreas superiores 12. Etiología Está generalmente presidida por los virus (Tabla V). Cuadro clínico Son frecuentes los síntomas de afectación de vías aéreas superiores (rinorrea, obstrucción nasal,...) que preceden a la tos, síntoma inicial y más característico. La tos, al comienzo, suele ser seca e irritante, siendo posteriormente blanda, productiva (referida por la familia al tórax con movilización de secreciones). La emigración leucocitaria mononuclear a la pared traqueobronquial permite que también aparezca en la luz del árbol respiratorio, dando apariencia purulenta a las secreciones. Este fenómeno es inespecífico y no implica, necesariamente, que haya infección bacteriana 13. A la auscultación se aprecian roncus y, en ocasiones, sibilancias espiratorias. La temperatura oscila entre 37º y 39º C con afectación del estado general leve, salvo que exista una infección bacteriana secundaria. La evolución suele ser satisfactoria en 5-10 días. La aparición tardía de fiebre con exacerbación de la sintomatología hará sospechar una sobreinfección bacteriana. Estudios complementarios Salvo que existan dudas de diagnóstico diferencial o la evolución no sea satisfactoria no se suelen realizar pruebas complementarias (radiología, análisis de sangre, cultivo o serología). S. Rueda Esteban. Infección respiratoria 107

4 TABLA V. Etiología de la bronquitis aguda en la edad pediátrica Agentes causales más frecuentes Adenovirus 1-7,12 Virus influenza A,B Virus parainfluenza 1,2,3 VRS Rinovirus Micoplasma pneumoniae Agentes menos frecuentes Enterovirus Sarampión Virus parainfluenza 4 Bordetella pertussis Chlamydia psitacci Agentes etiológicos raros Bordetella parapertussis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Hemos de tener en cuenta que estamos ante un proceso en el que predomina la tos, la hipersecreción de moco y, eventualmente sibilancias, la mayoría de las veces de etiología vírica y de curso benigno y autolimitado. Por tanto, el tratamiento será básicamente de soporte: fluidoterapia (excepcionalmente por vía parenteral); terapia antitérmica si la fiebre es elevada; aerosolterapia para fluidificar las secreciones respiratorias, sin olvidar los lavados nasales con suero salino fisiológico; oxigenoterapia en casos graves; beta adrenérgicos si existe broncoespasmo y corticoterapia si la obstrucción bronquial no cede con broncodilatadores. Los sedantes están contraindicados y sólo en algún caso concreto con tos intensa, seca y emetizante, puede seleccionarse el dextrometorfano. Sólo en caso de evidencia clínica y analítica de infección bacteriana se realizará antibioterapia. BRONQUIOLITIS Concepto, etiología y epidemiología Bronquiolitis significa inflamación de los bronquíolos y se aplica a niños menores de 2 años con taquipnea, tiraje y sibilancias, en ausencia de otras patologías. Se trata de una enfermedad de la pequeña vía aérea, aguda, infecciosa, contagiosa, caracterizada por coriza, tos, fiebre, sibilantes y diversos signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal, quejido espiratorio) con atrapamiento aéreo 14. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el patógeno más frecuentemente implicado aunque hay otros virus responsables (virus parainfluenzae 1,2 y 3, adenovirus 3, 7 y 21) y otros virus emergentes (metapneumovirus) 15. La bronquiolitis es la primera causa de hospitalización de niños menores de 12 meses. En España, se estima que el VRS puede generar de a consultas pediátricas de urgencia y ingresos hospitalarios al año. Su mayor incidencia es de noviembre a febrero de cada año. Existen poblaciones de riesgo en las que es mayor la probabilidad de desarrollar bronquiolitis más graves 16 : prematuridad (< 36 semanas de edad gestacional), displasia broncopulmonar, fibrosis quística, fístula tráqueo-esofágica, enfermedades neurológicas, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencias. Clínica El cuadro se inicia con síntomas de vías respiratorias altas (mucosidad nasal, estornudos y tos). Al cabo de varios días (1-4 días), la tos se hace más intensa, se aprecian roncus y sibilancias y, según avanza la obstrucción de la pequeña vía aérea, aparecen signos de trabajo respiratorio aumentado (taquipnea, polipnea, espiración alargada, sibilancias espiratorias e inspiratorias, tiraje subcostal e intercostal, aleteo nasal), sensación de gravedad y rechazo del alimento. El cuadro suele resolverse en 5-8 días. La severidad de la bronquiolitis puede establecerse mediante la valoración de parámetros clínicos y analíticos (Tabla VI). La gran mayoría de los lactantes con bronquiolitis pueden ser controlados en su domicilio y tan sólo es necesaria la aplicación de medidas generales (Tabla VII). Otros precisarán tratamiento hospitalario para la aplicación de medidas de soporte: fluidoterapia, oxigenoterapia y fármacos, aunque estos últimos están muy discutidos y no hay en la actualidad acuerdo acerca del correcto tratamiento farmacológico de la bronquiolitis. En la bronquiolitis leve el tratamiento será domiciliario, ya que no es necesaria ninguna medida que precise soporte hospitalario. Será necesario advertir a los padres de la evolución de la bronquiolitis y del posible agravamiento de los síntomas. La mayoría de los lactantes que acuden al área de urgencias tienen una afectación moderada y será preciso decidir si se sigue TABLA VI. Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés Puntos Sibilantes Tiraje FR (rpm) FC (lpm) Ventilación Cianosis 0 No No < 30 < 120 Buena, simétrica No 1 Final espiración Subcostal, intercostal > 120 Regular, simétrica Sí 2 Toda la espiración + supraclavicular Disminuida + aleteo nasal 3 Inspiración Lo anterior + supraesternal Tórax silente Espiración Puntuación: Leve: 1-3 puntos; Moderada: 4-7 puntos; Grave: 8-14 puntos. 108 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005

5 TABLA VII. Medidas de control de la bronquiolitis en el domicilio 1. Vigilar posibles signos de empeoramiento como dificultad respiratoria, agitación, mal color, pausas de apnea, rechazo del alimento o vómitos. En estos casos acudirá a urgencias con la mayor brevedad posible. 2. Tomar la temperatura varias veces al día. 3. Asegurar que toma líquidos por boca: si no los tolera ofrecer pequeñas cantidades frecuentemente. 4. Si presenta obstrucción nasal se realizarán lavados de suero fisiológico y aspiración suave de secreciones nasales. 5. Prohibición de fumar en el domicilio del niño. 6. Procurar un ambiente tranquilo: no molestar al lactante con maniobras bruscas; en la medida de lo posible, ponerle ropa cómoda y amplia. 7. La postura del lactante en la cuna debe ser en decúbito supino. 8. Si la evolución es buena, se recomienda control sistemático por su pediatra a las horas. el tratamiento hospitalario o se envía a su domicilio. Para ello es necesario valorar parámetros clínicos y funcionales, así como el estado general del lactante y la posibilidad de una ingesta de líquidos adecuada para su correcta hidratación. En cuanto a la actitud terapéutica, se puede administrar una primera dosis de beta- 2 agonista inhalado ya que entre los lactantes diagnosticados de bronquiolitis hay un pequeño grupo de niños con un primer episodio de bronquitis asmática cuyo diagnóstico no es posible establecer en ese momento. Éstos son los lactantes que mejoran con salbutamol y éste es el motivo por el que se podría administrar una primera dosis de prueba de este medicamento. Si se aprecia mejoría, se puede continuar el tratamiento domiciliario por vía oral o inhalada. Hasta hace poco si no existía respuesta con el beta- 2 agonista, se planteaba la posibilidad de administrar adrenalina 1/1.000 nebulizada. Este actitud terapéutica es controvertida ya que en algunos estudios multicéntricos 18, se ha observado que su beneficio es sólo transitorio. En las bronquiolitis graves está indicado el ingreso hospitalario para el tratamiento específico del fallo respiratorio agudo. BIBLIOGRAFÍA 1. Navarro M. Neumonías en la infancia. Actualización diagnóstica y protocolos terapéuticos. En: Programa de formación continuada en pediatría práctica. Barcelona: JR Prous Editores SA, p McCracken JR. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis 2000; 19: Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia. Thorax 2002; 57 (Suppl): García de Lomas J, López L, Gimeno C y Grupo Español para la Vigilancia de los Patógenos Respiratorios. Sensibilidad de los patógenos respiratorios en la comunidad en España: resultados del estudio SAUCE. An Esp Pediatr 2002; 56: Del Castillo F, García Miguel MJ, García S. Manejo racional de la neumonía adquirida en la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: Garau B. Impacto de la resistencia a los macrólidos en la infección neumocócica. An Esp Pediatr 2002; 56: Liñan Cortés S, Cobos Barroso N, Escribano Montaner A, et al. Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia. An Esp Pediatr 1999; 50: Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999; 80: Ruuskanen O, Mertsola J. Childhood community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect 1999; 14: McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346: Daigle KL, Cloutier MM. Bronchitis. En: Respiratory Disease in Children. Diagnosis and Management. Loughlin GM y Eigen H. Edit Williams and Wilkins, p Mutuis E, Morgan WJ. Acute, chronic and wheezy bronchitis. En: Pediatric Respiratory Medicine, Taussig LM, Landau LI, et al. Mosby, St Louis, p Bonillo A, Batlles J, Rubí T. Infección respiratoria por virus respiratorio sincitial. En: Tratado de Neumología Infantil, N Cobos Barroso y EG Pérez-Yarza, editores. Majadahonda (Madrid): Ergón; p Hall CB. Respiratory syncytial virus and parainfluezae virus. N Engl J Med 2001; 344: Simoes EAF, Groothuis JR. Respiratory syncytial virus prophilaxisthe story so far. Respir Med 2002; 96 (Suppl b): S15-S King VJ, Viswanathan M, Bordley C, Jackman AM, et al. Pharmacologic treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized Epinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349: S. Rueda Esteban. Infección respiratoria 109