RELACIONES ENTRE ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO (ERP) DECRETO LOS SERVICIOS 4747 DE SALUD 2007 Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Transcripción

1 RELACIONES ENTRE ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO (ERP) DECRETO LOS SERVICIOS 4747 DE SALUD 2007 Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD David Ricardo Vélez V. Director Medico Fundacion Clinica del Norte

2 Decreto 4747 y Resolución 3047

3 MANUAL TARIFARIO SOAT Decreto 2423 de 1996

4 Contenidos Capítulo III: Procedimientos quirúrgicos (Grupo Quirúrgico). Capítulo IV: Ayudas Diagnósticas y Procedimientos con tarifa integral (Según art. 57 y 81 del manual)

5 Aspectos generales 96 códigos de Px menos que el ISS (ISS: 373 SOAT: 277) Menos amplio en la descripción de dichos códigos, Ej: Cod (SOAT) - Drenaje, curetaje, secuestrectomía, de escápula y clavícula (5) Cod (ISS) - Drenaje, curetaje, secuestrectomía de escápula o clavícula por osteomielitis, quiste o tumor benigno (40) Define menos los incluyes y los excluyes. En términos generales, en px de ortopedia, tarifas menos favorables para el prestador Comparado con el ISS 2000 > 25% menos, aproximadamente

6 Liquidación de procedimientos quirúrgicos Liquidación procedimientos del capítulo III Honorarios profesionales: Grupo de cada procedimiento > valor establecido. Artículo 48. Honorarios profesionales según tipo de Procedimiento: Vías de entrada, bilateralidad, Igual o diferente y/o especialidad: Artículos: 48 y 70 al 73. Derechos de sala y MMQ: Artículos 49 al 54 y 55 al 57 y 81

7 TABLAS GRUPOS QUIRÚRGICOS Parámetros para la correcta liquidación de procedimientos quirúrgicos Tipo de Cirugía Honorarios profesionales Cirujano Anestesia Ayudantía Qca. Derechos de sala (Art. 49) Materiales (Art. 55) Bilateral (Art. 70) % % % % % Igual vía, Igual especialidad, (Art. 71) OJO con la región operatoria % % % Solamente 100% Cx. Mayor. Solamente 100% Cx. Mayor. Diferente vía, (Art. 72) % % % % % Igual o diferente vía y diferente especialidad, (Art. 92) 100% C/ especialidad + 50%, 100% C/ especialidad + 50%, 100% C/ especialidad + 50%, 100% C/ especialidad + 50%, 100% C/ especialidad + 75%,

8 Bilateral a) Intervenciones que se practiquen en los órganos o elementos anatómicos que a continuación se enumeran: ojo, oído, glándula salival, maxilar superior o inferior, malar, seno paranasal, plejo nervioso (cervical, braquial y lumbar), mama, glándula suprarrenal, riñón, uréter, testículo, epidídimo, ovario y trompa de falopio ( excepto ligadura). b) Intervenciones en los dos miembros superiores o inferiores c) Herniorrafia inguinal, femoral o crural

9 Aspectos relevantes del manual Procedimientos del capítulo III, son para realizar en quirófano o sala especial. No son tarifa integral, se facturan los yesos, vendajes y los MMQ establecidos en el art. 57 > no reutilizables. Procedimientos del capítulo IV, tienen un costo fijo > tarifa integral con algunas excepciones contempladas en cada artículo. Art. 57 y 81. Derechos de sala en Procedimientos incruentos > Art. 52 (45%) + MMQ por cód > (Cateterismos, reducción cerrada de fracturas y luxaciones, fotocoagulación de retina, algunos px endoscópicos, etc.)

10 Derechos de sala AÑO 2015 $21.478, Grupo 02 4,84 $ , Grupo 03 5,97 $ , Grupo 04 7,61 $ , Grupo 05 10,45 $ , Grupo 06 15,13 $ , Grupo 07 16,88 $ , Grupo 08 18,51 $ , Grupo 09 21,1 $ , Grupo 10 28,08 $ , Grupo 11 29,95 $ , Grupo 12 31,47 $ , Grupo 13 33,16 $ , Grupo especial 20 34,82 $ , Grupo especial 21 36,51 $ , Grupo especial 22 38,34 $ , Grupo especial 23 48,07 $ ,48

11 Materiales AÑO 2015 $21.478, GRUPOS ,28 $48.970, GRUPOS ,27 $91.712, GRUPOS ,92 $ , GRUPOS ,72 $ ,40 PARÁGRAFO 1: Los materiales de sutura y curación, definidos en el parágrafo 5 del Artículo 55 y los elementos de anestesia, tales como: tubos endotraqueales y de conexión, máscaras y catéteres intravasculares, que se utilicen en las intervenciones clasificadas en los grupos especiales 20 a 23, se pagarán hasta por el precio comercial de catálogo para venta al público fijado por la autoridad competente.

12 MANUAL TARIFARIO ISS 2000 ACUERDO 209 DE 1999

13 Facturación servicios profesionales intrahospitalarios (artículos 44, 46) Ayudantía quirúrgica: se reconoce en procedimientos, efectuados en el quirófano, que tengan 50 o más UVR y por un valor igual, cualesquiera sea el número de profesionales que intervengan, salvo en los casos de reemplazo de cadera, en los cuales se podrá pagar el valor hasta de dos (2) ayudantes. Atención diaria intrahospitalaria por el especialista tratante, del paciente quirúrgico u obstétrico (Cód ), únicamente se pagará cuando la permanencia en el servicio de hospitalización supere los primeros 15 días postquirúrgicos. Facturar las atenciones diarias de los días previos al px (sin el día del Px) y después de los 15 días POP (Art. 46).

14 Facturación servicios profesionales La valoración inicial intrahospitalaria: se pagarán por una sola vez en cada paciente, siempre y cuando se cause el servicio, cualquiera sea el número de UVR de la intervención o procedimiento practicado. En tratamientos no quirúrgicos u obstétricos, el valor es adicional al establecido por la atención diaria intrahospitalaria; esta última se reconocerá por el número de días de permanencia del paciente, incluidos el de ingreso y egreso (Art. 46). La valoración intrahospitalaria prequirúrgica por el cirujano, los controles intrahospitalarios y ambulatorios posteriores a la realización de la intervención o procedimiento, hasta los primeros quince (15) días POP, está incluida en la tarifa del px efectuado (Art. 97) Facturar consulta prequirúrgica: si se evalúa al paciente pero finalmente no se opera en la IPS por condiciones clínicas o falta de autorización.

15 Liquidación de procedimientos quirúrgicos Liquidación procedimientos del capítulo I Tarifas: UVR = Unidades de valor relativo (Es la medida de una intervención quirúrgica o procedimiento, en términos de la tecnología, tiempo empleado para su realización, complejidad del mismo y riesgo para el paciente) Honorarios profesionales: # de UVR de cada procedimiento X valor definido para cada especialidad en el artículo 44. Según el tipo de Procedimiento: Vías de entrada, Bilateralidad, Igual o diferente especialidad: Artículos: 89, 90, 91 y 92. Derechos de sala y MMQ: Artículos 48, 49, 50, 51, 52, 55, 56 y 57 según # de UVR.

16 MANUAL TARIFARIO Honorarios médicos (Art. 44) Código Especialidad Valor UVR Especialistas de Clínicas Quirúrgicas o Ginecoobstétricas Especialistas en Anestesiología Médico Ayudante Quirúrgico Médico u Odontólogo General 810

17 Ejemplo: Osteosíntesis de Clavícula (13170) > 70 UVR Honorarios médicos (Art. 44) Código Especialidad Valor UVR Especialistas de Clínicas Quirúrgicas o Ginecoobstétricas Especialistas en Anestesiología Médico Ayudante Quirúrgico Médico u Odontólogo General 810 Honorarios profesionales: # de UVR de cada procedimiento X valor definido para cada especialidad en el artículo 44. Honorarios profesionales: 70 X $1270 = $88.900

18 Tablas grupos quirúrgicos Acuerdo 209 de 1999 Parámetros para la correcta liquidación de procedimientos quirúrgicos Tipo de Cirugía Honorarios profesionales Cirujano Anestesia Ayudantía Qca. Derechos de sala (Art. 48 y 49) Materiales (Art. 55) Bilateral (Art. 89) % % % % % Igual vía, Igual especialidad, (Art. 90) % 1 adicional % 1 adicional % 1 adicional % 1 adicional % 1 adicional Diferente vía, (Art. 91) % % % % % Igual o diferente vía y diferente especialidad, (Art. 92) 100% C/ especialidad + 60%, 1 adicional 100% de la mayor a c/ especialidad + 50%, 1 adicional 100% de la mayor a c/ especialidad + 50%, 1 adicional 100% C/ especialidad + 50%, 100% C/ especialidad + 50%,

19 Bilateral a) Ojo, oído, glándula salival, maxilar superior o inferior, malar, seno paranasal, pulmón, plejo nervioso (cervical, braquial y lumbar), mama, glándula suprarrenal, riñón, uréter, testículo, epidídimo, ovario y trompa de Falopio (excepto ligadura). b) Miembros superiores o inferiores c) Hernia inguinal, femoral o crural

20 Derechos de sala HASTA 20 UVR DE 21 HASTA 30 UVR DE 31 HASTA 40 UVR DE 41 HASTA 50 UVR DE 51 HASTA 60 UVR DE 61 HASTA 70 UVR DE 71 HASTA 80 UVR DE 81 HASTA 90 UVR DE 91 HASTA 100 UVR DE 101 HASTA 110 UVR DE 111 HASTA 130 UVR DE 131 HASTA 150 UVR DE 151 HASTA 170 UVR DE 171 HASTA 200 UVR DE 201 HASTA 230 UVR DE 231 HASTA 260 UVR DE 261 HASTA 290 UVR DE 291 HASTA 320 UVR DE 321 HASTA 350 UVR DE 351 HASTA 380 UVR DE 381 HASTA 410 UVR DE 411 HASTA 450 UVR En procedimientos >450UVR se reconocerá así: #UVR x 1225

21 Materiales HASTA 20 UVR DE 21 HASTA 30 UVR DE 31 HASTA 40 UVR DE 41 HASTA 50 UVR DE 51 HASTA 60 UVR DE 61 HASTA 70 UVR DE 71 HASTA 80 UVR DE 81 HASTA 90 UVR DE 91 HASTA 100 UVR DE 101 HASTA 110 UVR DE 111 HASTA 130 UVR DE 131 HASTA 150 UVR DE 151 HASTA 170 UVR En procedimientos >170UVR se reconocerá por consumo*

22 PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO VIA JUSTIFICACION CODIGO ACTIVIDAD Osteotomía de cúbito o radio Osteosíntesis de fractura radio-distal (Collesetc.) con placas Tenotomías en hombro- brazo o antebrazo Injerto óseo en cúbito o radio Osteotomía de cúbito o radio Osteosíntesis de fractura radio-distal (Collesetc.) con placas Injerto óseo en cúbito o radio Tenotomías en hombro- brazo o antebrazo osteotomía en radio izquierdo osteosíntesis radio izquierdo Tenotomía de braquioradialis injerto óseo en radio izquierdo Osteotomía de radio derecho Osteosíntesis de radio derecho CUPS SI SI SI SI SI SI injerto óseo en radio SI tenotomía de braquioradialis de muñeca derecha SI REALIZADO Descripcion de la Intervencion Otros Hallazgos Paciente en decúbito supino, lista de chequeo, torniquete neumático en ambas extremidades. Vía A: Incisión y abordaje antebrazo derecho tipo Henry, disección margen de FCR, tenotomía en "Z" de braquiorradialis para lograr reducción de fractura, realizo osteotomía transversa de radio, fijación con placa y tornillos para osteosíntesis (previamente descritos), verificación con intensificador de imágenes, aplicación de injerto óseo heterólogo tipo sustituto, cierre por planos, aplicación de apósitos y vendaje con férula dorsal. Vía B: Incisión y abordaje antebrazo izquierdo tipo Henry, disección margen de FCR, tenotomía en "Z" de braquiorradialis para lograr reducción de fractura, realizo osteotomía transversa de radio, fijación con placa y tornillos para osteosíntesis (previamente descritos para el lado derecho), verificación con intensificador de imágenes, aplicación de injerto óseo heterólogo tipo sustituto, cierre por planos, aplicación de apósitos y vendaje blando. Recomendaciones: Dejo hospitalizado para control de dolor y profilaxis antibiótica. Recomendaciones: Movilizar activamente los dedos. No mojar ni retirar vendajes. Cita control para el Puede usar la mano derecha para ayudarse a comer y a vestir. 1.fractura desplazada, conminuta en consolidación viciosa de radio izquierdo 2. fractura desplazada, conminuta en consolidación viciosa de radio derecho Tipo de Herida

23 PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO VIA JUSTIFICACION CODIGO ACTIVIDAD RESECCION CABEZA DE FALANGE (UNA O DOS) DRENAJE- CURETAJE- SECUESTRECTOMIA- FALANGES (UNA A DOS) TENODESIS MANO (UNO A DOS) COLGAJO MUSCULAR- MIOCUTANEO Y FASCIOCUTANEO INJERTO DE PIEL DEDOS (UNO A DOS) resección epífisis distal de F1 pulgar proximal de pulgar derecho tenodesis de flexor largo del pulgar y extensor largo del pulgar a falange proximal para darle funcionalidad al muñon a recontruir Colgajo Heterodigital cruzado de primera comisural dorsal (Cometa) para cubrimietno de defecto dorsal de muñón de pulgar derecho Injerto de piel para cubrir zona donante de región metacarpo-falángica del índice derecho CUPS SI SI SI SI SI REALIZADO Descripcion de la Intervencion Otros Hallazgos Paciente en decúbito supino. Lista de chequeo, torniquete neumático en extremidad superior derecha posterior a asepsia quirúrgica. A: Lavado en tres tiempos, curetaje, desbridamiento superficial y profundo. Curetaje de falange exhaustivo hasta retirar todo el tatuaje. Resección osteocondral de epífisis distal de F1 pulgar. Tenodésis de Flexor largo a extensor largo del pulgar usando puntos tran-óseos. B:Diseño sobre la piel, disección y elaboración de colgajo dorsal de arteria comisural superficial de Primera MCF, disección de pedículo hasta la base de segundo metacarpiano, paso tunelizado hasta el pulgar para cubrimiento de defecto de cobertura. se logra cubrimietno total del defecto, conservando la longitud de la primer falánge del pulgar. C: Incisión elipsoidal en dorso de muñeca, toma de injerto de piel de espesor total de 3*2cm, cubrimiento de defecto de región dorsal MCF del segundo rayo (zona donante). Sutura de injerto. Hemostasia. Aplicación de apósitos con antibióticos y vendaje blando. No complicaciones. Familia informada. Plan postquirúrgico. Tratamiento antibiótico biconjugado por 72 horas y luego alta si dolor y condiciones de la herida favorables. Destapar en 48 horas en ronda. 1. Ampuación trans-falángica del pulgar derecho, 12 a 14 horas de evolución aproximada. 2. Macrocontaminación y tatuaje en margen traumático. 3. Defecto de cobertura dorsal de F1 pulgar hasta región MCF. Tipo de Herida

24 PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO VIA JUSTIFICACION CODIGO ACTIVIDAD CUPS REALIZADO Osteotomía de cúbito o radio osteotomía de radio distal SI Osteosíntesis de fractura radio-distal (Collesetc.) con placas Tenotomías en hombro- brazo o antebrazo Injerto óseo en cúbito o radio derecho SI Tenotomía de braquiorradialis injerto de defecto dorsal de radio por vía dorsal SI SI Grapadora NO Otros Descripcion de la Intervencion Paciente en decúbito supino, lista de chequeo, torniquete neumático en extremidad superior derecha. Vía A: Incisión y abordaje palmar de antebrazo distal, disección, tenotomía en "z" para alargamiento de braquiorradialis, levantamiento de colgajo subperióstico de pronador cuadrado, realizo osteotomía en dos planos de radio distal, colocación de placa autoestable de radio distal (marca INBIOS, set completo estéril, cuatro tornillos distales y tres tornillos proximales) con bloqueos poliaxiales y autoestables, reducción de deformidad y fijación proximal de la placa una vez lograda tracción y adecuada longitud del radio. Vía B: Incisión dorsal, disección, identificación de defecto óseo a nivel dorsal, colocación de injerto óseo (cerabone de RP dental), valoración paso a paso con intensificador de imágenes.- cierre por planos. No complicaciones. Otros Hallazgos 1. Consolidación con báscula dorsal de 20, radio distal, trazo articular. 2. Acortamiento de radio y acortamiento de estructuras musculotendinosas. Tipo de Herida

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