IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007

Transcripción

1 ANTI-TNF EN EBFERMEDAD INFLLAMATORIA INTESTINAL. Dr. José Manuel Herrera Justiniano Unidad de E.I.I. Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla ANTI-TNF EN E.I.I. Qué es el TNF-alfa? Porqué bloquear el TNF-alfa en la E.I.I.? Cómo hacerlo? Qué fármaco utilizar? Qué sistemática seguir? Hasta cuándo? Es seguro utilizar dichos fármacos? FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA Se trata de una citocina con gran importancia en la activación y mantenimiento del proceso inflamatorio y desempeña un papel fundamental en la cascada inflamatoria y en la etiopatogénia de la EII.. Producida por monocitos,macrófagos y linfocitos T. ACCIONES BIOLÓGICAS DE TNF: 1.- Liberación de citocinas proinflamatorias : IL-1,IL-12,IL-8 Facilitan la expresión de moléculas de adhesión Activación fibroblastos Aumento reactantes fase aguda Aumento de la permeabilidad intestinal Activa el sistema de coagulación Formación de granulomas

2 EVIDENCIA DEL PAPEL DEL TNF EN PACIENTES CON E.I.I. Mayor producción mucosa de TNF Mayor número de células productoras de TNF Mayor concentración de TNF en heces Mayor concentración en suero de receptores solubles de TNF Sands BE. Inflammatory Bowel Dis. 1997;3: Feldmann M et al. Adv Immunol. 1997;64: Braegger CP et al. Lancet. 1992;339: Stronkhorst A et al. Gastroenterology. 1994;106(Suppl 4):A779. Abstract. Estrategia de disminución de efectos de TNF.

3 TALIDOMIDA EN ENF. DE CROHN Potente inhibidor de la producción de TNF Varios estudios han mostrado efectos beneficiosos en enfermedad de Crohn ( Odeka 1997, Wettsein 1997,Ehrenpreis 1999,) con abundantes efectos secundarios que dificultan su uso: neuropatía periférica, sedación, rash y antecedentes de teratogenicidad. Los anticuerpos son sustancias producidas por el sistema inmunitario de los organismos, que bloquean el efecto de bacterias o sustancias similares que podían perjudicarnos. En este caso, los anti- TNF son anticuerpos, creados artificialmente por ingeniería genética y lo que hacen es bloquear el efecto inflamatorio del TNF. ANTICUERPOS ANTTNF-a

4 INFLIXIMAB: HISTORIA EN ENF. CROHN 1993-Derkx... 1 caso de enf.crohn 1995 Van Dullemen.10 casos ;abierto 1996 McCabe.20 pacientes; abierto 1997 Targan 108 pacientes randomizado doble ciego ( 65% versus 17 % respuesta 4 sem). Agosto 1998 aprobado por FDA su uso en Enf. Crohn 1999 Present 94 pac.enf.fistulizante ( 68 % versus 26 % respuesta) INFLIXIMAB RESULTADOS INDUCCIÓN ACCENT 1 INFLIXIMAB :RESULTADOS MANTENIMIENTO ACCENT 1

5 REACH: INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO CON INFLIXIMAB EN NIÑOS (EDAD MEDIA: 13 AÑOS). Hyams, J et al. Gastroenterol. 2007;132: CLASSIC I: ADALIMUMAB INDUCCION Remisión/Respuesta Clínica en Semana 4 * p < 0,05; p = 0,001; p = 0,007 Remisión clínica: CDAI<150; Respuesta D70 o D100: descenso CDAI desde basal 70 ó 100 puntos Hanauer, S. et al. Gastroenterol. 2006;130:323-33

6 ADALIMUMAB CLASSIC II :C. aleatorizada - Remisión (CDAI<150) MANTENIMIENTO CERTOLIZUMAB PRECiSE 2: Clinical Response at Week 6, INDUCCIÓN Sandborn WJ, et al. Gut Feb 13; [Epub ahead of print] S.Schreiber, Oral Presentation, Ostend Belgian Gastro Week 2006

7 CERTOLIZUMAB PRECiSE 2: Clinical Response at Week 26 MANTENIMIENTO S.Schreiber, Oral Presentation, Copenhagen UEGW 2005 GAIN: Resultados de eficacia en semana 4 adalimumab en pacientes previamente tratados con infliximab Rutgeers, et al. Oral presentation, EUGW 2006, Berlín

8 Eficacia de infliximab en la colitis ulcerosa (ACT-1 y ACT-2). Respuesta clínica tras tratamiento mantenimiento mg/k 10 mg/k Placebo Cada 8 semanas 0 ACT 1 ACT 2 54 semanas 30 semanas cuál de los tres utilizar? Los ensayos clínicos examinados son similares en cuanto a población y sistemática seguida. Los resultados conseguidos son bastante similares en los tres. No hay estudios comparativos entre Infliximab, Adalimumab y Certolizumab antitnf Indicaciones actualmente establecidas Enfermedad de Crohn activa luminal con refractariedad, contraindicaciones o intolerancia a corticoides e inmunosupresores. : IFX,ADA ( CERTOL en protocolo de averiguar dosis ). Enfermedad de Crohn (perianal) fistulizante sin respuesta, contraindicaciones o intolerancia a tratamiento convencional: drenajes, antibióticos e inmunosupresores.: IFX (ADAL resultados buenos). Enfermedad de Crohn con pérdida de respuesta a IFX ó reacción alérgica a éste : ADAL (CERTOL con buenos resultados)

9 Anti tnf indicaciones establecidas IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA Colitis ulcerosa activa, moderada a grave, con refractariedad, contraindicaciones o intolerancia, a corticoides e inmunosupresores.: IFX Enfermedad de Crohn activa pediátrica con contraindicaciones o intolerancia a corticoides e inmunosupresores : IFX Manifestaciones extraintestinales: Pioderma gangrenoso,uveítis crónica, espondilitis anquilosante y sacroileítis y artritis periférica ( los tres,resultados prometedores). ANTI-TNF EN E.I.I: Queda por aclarar: El 40% de pacientes no responden ; averiguar la causa e intentar conseguir dicha respuesta. Identificar a dichos pacientes previamente al tratamiento. Clarificar el lugar idóneo en el tratamiento de los anti-tnf. Qué sistemática seguir? Sistemática con antitnf Tratamientos periódicos de mantenimiento consigue mejores resultados que los tratamientos a demanda. Asociado a inmunosupresores, siempre?. Step-up versus Top-Down. Top Down / Step up La terapia inicial con antitnf e inmunomoduladores consigue mejores resultados en mantenimiento de remisión y en ahorro de corticoides Sin embargo en los estudios epidemiológicos se detecta que casi el 50 % de los pacientes con Crohn, presentarán una enfermedad leve que no requiere uso de terapias agresivas. La identificación de pacientes de alto riesgo, la seguridad a largo plazo y el alto coste de la medicación serán factores que aclararán la aplicación futura de dichas tendencias Oldenburg, Bas Current Op Gastroenterology 2007;23 (4)

10 2006 Aliment Pharmacol Ther 25, 3 12 Cuánto tiempo mantener la terapia anti TNF? En pacientes que no han recibido inmunosupresores,se pueden utilizar los anti TNF como tratamiento de puente y sólo administrar dosis de inducción. Si el paciente recidiva,entonces mantener con anti TNF En pacientes con fracaso del tratamiento inmunosupresor administrar anti TNF al menos un año.

11 Cuando se ha conseguido el objetivo terapéutico deseado,intentar retirar el anti TNF. Si recidiva de nuevo,efectuar mantenimiento con anti TNF a largo plazo. Aliment Pharmacol Ther 23, P.Rutgeerts ANTI-TNF: CONTRAINDICACIONES Alergia conocida a dichos fármacos Estenosis intestinales fibróticas Infecciones víricas o bacterianas activas Abscesos intrabdominales o perianales Antecedente de neoplasia o linfoma 5 años antes Enfermedad autoinmune: L E S Insuficiencia cardiaca congestiva Embarazo,lactancia o rechazo de contracepción SEGURIDAD DE ANTITNF Reacciones a la administración Infecciones :TBC,,. Neoplasias :Linfomas Registro TREAT de IFX. NUEVAS METAS EN EL TRATAMIENTO DE LA EII Modificar a largo plazo el curso de la E.I.I. Alcanzar la completa y persistente curación de la mucosa. Evitar las complicaciones y disminuir la hospitalización,cirugía y estancia en UCI. Mejorar el cociente : eficacia / coste. Estas metas pueden alcanzarse con el uso precoz de anti TNF. Debemos equilibrar la eficacia y la toxicidad Necesitamos encontrar marcadores que nos indiquen los pacientes que responderán y los que desarrollarán complicaciones graves,si no son tratados Scott Plevy, ACG Inflammatory Bowel Disease