RESUMEN DE BENEFICIOS

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN 1 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 CARE1ST HEALTH PLAN California: condados de,, San Bernardino y Coordinated Choice California: condados de Alameda, Fresno,,, y Santa Clara H5928_15_029_SB_SOCA_3 SPA H5928_15_029_SB_SOCA_4 SPA

2 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare está administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como o Coordinated Choice. Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto sobre el Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que y Coordinated Choice cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre y Coordinated Choice Primas mensuales, deducibles y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos s médicos y hospitalarios cubiertos s de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al (800) (TTY/TDD 711). This document may be available in a non- English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. SECCIÓN I Aspectos importantes sobre y Coordinated Choice Horarios de atención Plan Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico. Horarios de atención Coordinated Choice Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico. Números de teléfono y página web de y Coordinated Choice Si es miembro de este plan, llámenos sin cargo al (800) (TTY/TDD 711). Si no es miembro de este plan, llámenos sin cargo al (800) (TTY/TDD 711). Nuestra página web: 2

3 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN I Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: *, *, San Bernardino* y. * Denota condado parcial. Para inscribirse en Coordinated Choice, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda*, Fresno*, Los Angeles, Orange*, *, San Bernardino*, y Santa Clara. * Denota condado parcial. Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; Condado de Fresno 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613; 93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; Condado de Los Angeles Todos los códigos postales Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; Condado de 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, , 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, Condado de San Bernardino 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, Condado de Todos los códigos postales Condado de Santa Clara Todos los códigos postales

4 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? y Coordinated Choice cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si visita a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el Formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. SECCIÓN I Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Health Plan para obtener más detalles. 4

5 RESUMEN DE BENEFICIOS Sección II - Coordinated Choice PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. $320 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $6,700 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. 5

6 Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? (continuación) Existe un límite para lo que pagará el plan? Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Coordinated Choice PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS (continuación) Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Health Plan depende de la renovación del contrato. 6

7 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. Acupuntura y otras terapias alternativas Copago de $125. Si lo internan en el hospital, no Servicio de ambulancia 1 tiene que pagar los servicios de ambulancia. Atención quiropráctica 1, 2 Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Hasta 15 visitas por año: Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $5. Copago de $125. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $5. Copago de $180. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $5. 20% del costo. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): 20% del costo. No se cubren los servicios de quiropráctica de rutina. No se cubren los servicios de quiropráctica de rutina. No se cubren los servicios de quiropráctica de rutina. No se cubren los servicios de quiropráctica de rutina. 7

8 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios odontológicos 1, 2 Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5. Examen bucal: Usted no paga Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0-5, según el servicio. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5. Examen bucal: Usted no paga Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0-15, según el servicio. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5. Examen bucal: Usted no paga Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0-415, según el servicio. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Examen bucal: Usted no paga 8

9 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Suministros y servicios para la diabetes 1, 2 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo. Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo. Si la capacitación se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago. Si la capacitación se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $5 por visita al consultorio de un especialista. Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo. Si la capacitación se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago. Si la capacitación se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $15 por visita al consultorio de un especialista. Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: 20% del costo. Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo. 9

10 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20% del costo. Exámenes de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías 1, 2 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga Servicios de laboratorio: Usted no paga Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga Servicios de laboratorio: Usted no paga Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga Servicios de laboratorio: Usted no paga Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga Servicios de laboratorio: Usted no paga Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo. Visitas al consultorio del médico 1, 2 Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: Visita a un especialista: Usted no paga Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: Visita a un especialista: Copago de $5. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: Visita a un especialista: Copago de $15. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: 20% del costo. Visita a un especialista: 20% del costo. 10

11 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia 0-20% del costo, según el equipo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $0 por un artículo estándar cubierto por Medicare. Coseguro del 20% por un artículo no estándar cubierto por Medicare. Copago de $65. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. 0-20% del costo, según el equipo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $0 por un artículo estándar cubierto por Medicare. Coseguro del 20% por un artículo no estándar cubierto por Medicare. Copago de $65. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. 0-20% del costo, según el equipo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $0 por un artículo estándar cubierto por Medicare. Coseguro del 20% por un artículo no estándar cubierto por Medicare. Copago de $65. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. 20% del costo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. 20% del costo. 11

12 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de los pies (servicios de podiatría) 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $5. Atención de rutina de los pies: Copago de $5. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $5. Atención de rutina de los pies: Copago de $5. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $5. Atención de rutina de los pies: Copago de $5. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 20% del costo. No se cubre la atención de rutina de los pies. 12

13 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: 20% del costo. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Servicios auditivos 1,2 Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Audífonos: Usted no paga Nuestro plan cubre hasta $500 por año para audífonos. Audífonos: Usted no paga Nuestro plan cubre hasta $500 por año para audífonos. Audífonos: Usted no paga Nuestro plan cubre hasta $500 por año para audífonos. Audífonos: Usted no paga Nuestro plan cubre hasta $1,500 por año para audífonos. Límite de 2 audífonos cada dos años. Límite de 2 audífonos cada dos años. Límite de 2 audífonos cada dos años. Límite de 2 audífonos cada dos años. Atención médica a domicilio 1,2 13

14 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de la salud mental 1,2 Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. 14

15 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de la salud mental 1,2 (continuación) Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. 15

16 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de la salud mental 1,2 (continuación) Copago de $50 por día para los días 1 a 8. Usted no paga por día para los días 9 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $15. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $15. Copago de $200 por día para los días 1 a 8. Usted no paga por día para los días 9 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $25. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $25. Copago de $200 por día para los días 1 a 8. Usted no paga por día para los días 9 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $25. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $25. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. 16

17 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de la salud mental 1,2 (continuación) En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60. Copago de $304 por día para los días 61 a 90. Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida. Estos montos pueden cambiar en Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20% del costo. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del costo. 17

18 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $10. Visita de terapia ocupacional: Copago de $10. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $10. Visita de terapia ocupacional: Copago de $10. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $10. Visita de terapia ocupacional: Copago de $10. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): 20% del costo. Visita de terapia ocupacional: 20% del costo. Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10. Visita de terapia grupal: Copago de $10. Visita de terapia individual: Copago de $10. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $50. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10. Visita de terapia grupal: Copago de $25. Visita de terapia individual: Copago de $25. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $50. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10. Visita de terapia grupal: Copago de $25. Visita de terapia individual: Copago de $25. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $175. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $175. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo. Visita de terapia grupal: 20% del costo. Visita de terapia individual: 20% del costo. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: 20% del costo. 18

19 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Productos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Visite nuestra página web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Nuestro plan paga hasta $50 por trimestre por productos permitidos. Dispositivos protésicos: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. Servicios de diálisis Copago de $10. Copago de $10. Copago de $10. 20% del costo. renal 1,2 19

20 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Transporte 1 Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de. Copago de $0 por hasta 24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de. Copago de $0 por 12 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de. El plan limita los viajes a 20 millas por cada tramo. Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de. 20

21 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de urgencia Copago de $25-45, según el servicio. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Copago de $25 por visita a centros de atención de urgencia dentro de la red. Copago de $45 por visita a centros de atención de urgencia fuera de la red. Copago de $15-25, según el servicio. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Copago de $15 por visita a centros de atención de urgencia dentro de la red. Copago de $25 por visita a centros de atención de urgencia fuera de la red. Copago de $15-25, según el servicio. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Copago de $15 por visita a centros de atención de urgencia dentro de la red. Copago de $25 por visita a centros de atención de urgencia fuera de la red. 20% del costo. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. 21

22 Coordinated Choice ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuación) Servicios de la vista 1 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 20% del costo. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). Nuestro plan cubre hasta $300 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes). 22

23 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios de la vista 1 (continuación) Los artículos adicionales de mejora no estándares, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, no están cubiertos. cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. Los artículos adicionales de mejora no estándares, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, no están cubiertos. cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. Los artículos adicionales de mejora no estándares, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, no están cubiertos. cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. Los artículos adicionales de mejora no estándares, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, no están cubiertos. cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados. 23

24 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Cuidado médico preventivo 1,2 Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal 24

25 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Cuidado médico preventivo 1,2 (continuación) depresión la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible VIH Servicios de terapia médica nutricional obesidad y asesoramiento cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) depresión la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible VIH Servicios de terapia médica nutricional obesidad y asesoramiento cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) depresión la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible VIH Servicios de terapia médica nutricional obesidad y asesoramiento cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) depresión la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible VIH Servicios de terapia médica nutricional obesidad y asesoramiento cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) 25

26 Coordinated Choice SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Cuidado médico preventivo 1,2 (continuación) Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Centro para enfermos terminales Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. 26

27 Coordinated Choice ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención para pacientes hospitalizados 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Copago de $25 por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada por día para los días 6 a 90. Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Copago de $150 por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada por día para los días 6 a 90. Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. 27

28 Coordinated Choice ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuación) Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Atención para pacientes hospitalizados 1,2 (continuación) Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60. Copago de $304 por día para los días 61 a 90. Copago de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida. 28

29 Coordinated Choice ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuación) Atención para pacientes hospitalizados 1,2 (continuación) Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Estos montos pueden cambiar en Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Centro de atención enfermería especializada (SNF) 1,2 Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $50 por día para los días 21 a 100. Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $50 por día para los días 21 a 100. Copago de $25 por día para los días 1 a 20. Copago de $75 por día para los días 21 a 100. En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $152 por día para los días 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en

30 Coordinated Choice BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Cobertura inicial Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. 30

31 Coordinated Choice BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Cobertura inicial (continuación) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) - Copago de $5 por un suministro para un mes. - Copago de $10 por un Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) - Copago de $5 por un suministro para un mes. - Copago de $10 por un Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) - Copago de $7 por un suministro para un mes. - Copago de $14 por un Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $30 por un suministro para un mes. - Copago de $60 por un Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $40 por un suministro para un mes. - Copago de $80 por un Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $35 por un suministro para un mes. - Copago de $70 por un Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un 31