RESUMEN DE BENEFICIOS

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN 1 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 CARE1ST HEALTH PLAN Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Texas: condado de El Paso Texas: condado de El Paso Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association 1 H5928_17_005_SB_EP_SPA Accepted

2 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Care1st AdvantageOptimum Plan y Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos s médicos y hospitalarios cubiertos s de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico. Números de teléfono y página web Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Si no está inscrito como miembro en este plan, llámenos sin cargo al Página web de Care1st Health Plan: Puede descargar una copia de la guía Medicare & You (Medicare y Usted) de la página web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Care1st AdvantageOptimum Plan o en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Texas: El Paso Todos los códigos postales Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? y cuentan con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si visita a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el Formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. 2

3 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Cómo calculo el costo de los medicamentos? : Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. : Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. [Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato]. 3

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. (No incluye medicamentos recetados). $27.30 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y los medicamentos recetados de la Parte D. $400 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto por los medicamentos del Nivel 1, que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. (No incluye medicamentos recetados). 4

5 Hay algún límite en cuanto al monto que pagará el plan? Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Atención para pacientes hospitalizados 1,2 Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. NOTA: Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Copago de $200 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada por día para los días 7 a 90. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de atención de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. 5

6 Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Atención para pacientes En 2016, los montos para cada período de beneficios son: hospitalizados 1,2 Deducible de $1,288 para los días 1 a 60. (continuación) Copago de $322 por día para los días 61 a 90. Copago de $630 por día para los 60 días de reserva de por vida. Visita al médico de atención primaria: Estos montos pueden cambiar en Visita al médico de atención primaria: Visita al consultorio del médico 1 Visita a un especialista: Usted paga $ Visita a un especialista: 6

7 Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por alcoholismo. Asesoramiento por alcoholismo. Medición de la masa ósea. Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de útero y de vagina. de vagina. Pruebas de detección de cáncer colorrectal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible). materia fecal, sigmoidoscopia flexible). Cuidado médico preventivo 1,2 Prueba de detección de depresión. Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de la diabetes. Pruebas de detección de la diabetes. Prueba de detección de VIH. Prueba de detección de VIH. Servicios de terapia médica nutricional. Servicios de terapia médica nutricional. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA). Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo. la hepatitis B y el neumococo. Consulta preventiva Bienvenido a Medicare Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) (una vez) Visita anual de bienestar Visita anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. Medicare apruebe durante el año del contrato. 7

8 Visita a la Servicios de urgencia Copago de $75. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Copago de $30, según el servicio. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de los servicios de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. 20% del costo. 20% del costo. Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de los servicios de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Servicios radiológicos y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un entorno de cirugía para pacientes ambulatorios) 1,2 Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT) Procedimientos y exámenes de diagnóstico Servicios de laboratorio 20% del costo. 20% del costo. Radiografías para pacientes ambulatorio 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer) 20% del costo. 20% del costo. 8

9 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10. 20% del costo Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10. Servicios auditivos 1,2 Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Audífonos: Audífonos: Nuestro plan cubre hasta $350 para audífonos por año. Nuestro plan cubre hasta $1,500 por año para audífonos. La cobertura para audífonos es para ambos oídos. La cobertura para audífonos es para ambos oídos. Límite de 2 audífonos cada dos años. Límite de 2 audífonos cada dos años. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Servicios odontológicos preventivos: Servicios odontológicos preventivos: Servicios odontológicos 1,2 Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada. paga nada. Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Copago de $0 a $5. Copago de $0 a $5. Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5. Copago de $5. Examen bucal: Examen bucal: 9

10 Servicios de la vista 1,2 Atención de salud mental 1,2 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada. Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de atención de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 20% del costo. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada. Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $300 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes hospitalizados no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de atención de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. 10

11 Atención de salud mental 1,2 (continuación) Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1,2 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Copago de $50 por día para los días 1 a 8. Usted no paga por día para los días 9 a 90. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $10. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $10. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga por día para los días 1 a 10. Copago de $20 por día para los días 11 a 20 Copago de $50 por día para los días 21 a 100. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $10. Visita de terapia ocupacional: Copago de $10. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10. Servicio de ambulancia 1 Copago de $250. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. En 2016, los montos para cada período de beneficios son: Deducible de $1,288 del día 1 al 60. $322 por día del día 61 al 90. $630 por día para el día 90 en adelante. Estos montos pueden cambiar en Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2016, los montos para cada período de beneficios son: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $161 por día para los días 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): 20% del costo. Visita de terapia ocupacional: 20% del costo. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo. 20% del costo. 11

12 Transporte 1 Cuidado para los pies (servicios de podiatría) 1,2 Equipo médico Programas de bienestar Usted no paga nada: Copago de $0, 24 viajes de ida a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $15. Atención de rutina de los pies: Copago de $15. Equipamiento médico duradero: 20% del costo, según el equipo. Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Calzado terapéutico o plantillas: Usted paga: Copago de $0 para la Línea de Enfermería. Usted paga: Copago de $0 para programas educativos brindados en un lugar aprobado por el plan. Sin cobertura para clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio. Usted no paga nada: Copago de $0, 22 viajes de ida a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 20% del costo. Atención de rutina de los pies: Sin cobertura. Equipamiento médico duradero: 20% del costo, según el equipo. Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo. Usted paga: Copago de $0 para la Línea de Enfermería. Usted paga: Copago de $0 para programas educativos brindados en un lugar aprobado por el plan. usted paga: Copago de $0 para clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio. 12

13 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Nivel 2 (medicamentos genéricos) - Copago de $8 por un suministro para un mes. - Copago de $20 por un suministro para tres meses. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $30 por un suministro para un mes. - Copago de $75 por un suministro para tres meses. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - Copago de $75 por un suministro para un mes. - Copago de $ por un suministro para tres meses. Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses. Nivel 2 (medicamentos genéricos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses. 13

14 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Nivel 5 (nivel especializado) Nivel 5 (nivel especializado) - 33% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para un mes. - 33% del costo de un suministro para tres meses. - 25% del costo de un suministro para tres meses. Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - Suministro para tres meses: $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos) - Suministro para tres meses: Copago de $20 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Cobertura inicial - Suministro para tres meses: Copago de $75. (continuación) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - Suministro para tres meses: Copago de $ Nivel 5 (nivel especializado) - Suministro para tres meses: 33% del costo. Si reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) - Suministro para tres meses: $0 Nivel 2 (medicamentos genéricos) - Suministro para tres meses: 25% del costo. Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) - Suministro para tres meses: 25% del costo. Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - Suministro para tres meses: 25% del costo. Nivel 5 (nivel especializado) - Suministro para tres meses: 25% del costo. Estos montos pueden cambiar en Si reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. 14

15 Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha pagado los medicamentos (incluido lo que el plan ha pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,700. y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,700. Después de que ingrese en el período sin cobertura, Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 40% del costo de los medicamentos usted paga el 40% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 51% del costo de de marca cubiertos del plan y el 51% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,950, que es el que sus costos lleguen a un total de $4,950, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas final del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. ingresarán en el período sin cobertura. Con este plan, hasta puede pagar menos por los Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para Consulte la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le costará. averiguar cuánto le costará. Costo compartido minorista estándar Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Medicamentos cubiertos: todos Medicamentos cubiertos: todos $0 por un suministro para un mes. $0 por un suministro para un mes. $0 por un suministro para tres meses. $0 por un suministro para tres meses. Nivel 2 (medicamentos genéricos) Medicamentos cubiertos: todos Copago de $8 por un suministro para un mes. Copago de $20 por un suministro para tres meses. 15

16 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Período sin cobertura (continuación) Cobertura en situaciones catastróficas Costo compartido estándar para pedido por correo Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) $0 para medicamentos cubiertos. Medicamentos cubiertos: todos $0 por un suministro para tres meses. $0 por un suministro para tres meses. Nivel 2 (medicamentos genéricos) $8 para medicamentos cubiertos. Copago de $20 por un suministro para tres meses. Cuando alcance el monto de $4,950 en costos anuales Cuando alcance el monto de $4,950 por los costos que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos los medicamentos que compre en una farmacia (incluidos los medicamentos que compre en una minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra farmacia minorista o de pedido por correo), usted que sea mayor entre: paga la cifra que sea mayor entre: 5% del costo. 5% del costo. un copago de $3.30 por medicamentos un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 por considerados genéricos) y un copago de $8.25 por todos los demás medicamentos. todos los demás medicamentos. 16