Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo

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1 PINELLAS COUNTY HOUSING AUTHORITY The Dean S. Robinson Administration Building Ulmerton Rd., Largo, Florida Fax (727) Rainbow Village Fax (727) Lakeside Terrace Fax (727) French Villas 1 Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo INSTRUCCIONES FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE LAS APLICACIONES INCOMPLETAS NO SERAN PROCESADAS 1. Para ser elegible, el solicitante tiene que cumplir con lo siguiente: A. Satisfacer la definición de familia como esta definido en la Póliza de Admisión de La Autoridad de Pinellas County Housing. B. Tiene que tener ingreso anual dentro de los límites establecidos y determinados por HUD. C. Tiene que ser Ciudadano de Los Estados Unidos o poseer estatus de inmigración elegible como es determinado por el Servicio de Inmigración y Naturalización. D. No puede deber dinero a ninguna Autoridad de Vivienda o programa federal de renta subsidiada. E. No puede haber participado en cualquier actividad criminal de drogas ilícitas o actividades relacionadas con drogas ilícitas o actividad criminal violenta. 2. Las aplicaciones serán entradas en una lista de espera computarizada en la orden en que son recibidas y revisadas para asegurar que están completadas de acuerdo con las preferencias locales. 3. Asegúrese de proveer un numero de Seguro Social y fecha de nacimiento para usted y cada miembro familiar. Si a un miembro familiar no se le ha emitido un número de Seguro Social, escriba NINGUNO en el espacio para número de Seguro Social. Tienes que escribir su dirección completa y numero de teléfono. Cualquier cambio en composición o ingreso familiar o dirección postal tiene que ser sometida por escrito a la propiedad(es) de su elección. 4. Tienes que reportar todo ingreso de todos los miembros familiares incluyendo bienes o cuentas bancarias. 5. Esta aplicación se puede devolver por el Correo de Los EE.UU. a la propiedad(es) de su elección, o a Pinellas County Housing Authority, The Dean S. Robinson Administration Building, Ulmerton Rd., Largo, Florida para ser procesada. Si eres una persona incapacitada o deshabilitada, puedes pedir asistencia en completar esta aplicación en la propiedad que has escogido. Las aplicaciones serán estampadas con la fecha y hora en el orden recibido. Favor de indicar con un (X) su elección. Rainbow Village en th Avenue N., Largo (727)

2 2 This is an important document. Please have it translated. Este es un documento importante. Por favor, tradúzcalo. Esta aplicación debe tener el sello postal de De-Marzo 14, 2010 INFORMACION DEL CABEZA DE FAMILIA Apellido Nombre Iníciales Número de Seguro Social Masculino/Femenino MARQUE UNO: Hispano o Latino No -Hispano o Latino Esta usted incapacitado? Si No PARA PROPOSITOS ESTATISTICOS DE HUD UNICAMENTE- (Marque uno) MARQUE UNO: Blanco Negro/Afro Americano Indio Americano/ Nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawaii /Otras Islas del Pacífico Fecha de Nacimiento / / (mes/día/ año) Lugar de Nacimiento Es usted Ciudadano U.S.? Si No Ocupación Estudiante Si No Cuantas personas vivirán en esta unidad? Por favor de incluirse Usted. INFORMACION SOBRE OTROS MIEMBROS DE FAMILIA: Nombre Legal Masculino / Femenino Numero de Seguro Social Estatus Familiar (Esposa, Hijo) Estudiante Incapacitado Raza Fecha de Nacimiento

3 3

4 4 FUENTE(S)DE INGRESO DE LA FAMILIA: MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN INDICANDO LA CANTIDAD MIEMBRO DE FAMILIA INGRESO DE EMPLEO (MENSUAL) TANF /DCF MANUTENCION AL MENOR (MENSUAL) BENEFICIO DEL SEGURO SOCIAL BENEFICIO DE DESEMPLEO CUALQUIER OTRO TIPO DE INGRESOS INFORMACION PARA CONTACTARLO: Dirección: (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Número de Teléfono Número alternativo LOCAL PREFERENCES There are three possible rankings for which you may qualify. Written documentation will have to be provided when you are interviewed and before any offers for housing are made. Please answer the questions as they apply to you and your household members. 1) Working Families Is a member of the applicant family, over the age of 18, working, attending an educational or training institution? Yes No 2) Elderly, Disabled, Handicapped Is head of household, or spouse, 62 years of age or older? Yes No Is the head of household, or spouse disabled, receiving social security disability, or SSI disability benefits, or other payments based on the individual's inability to work? Yes No Is the head of household, or spouse handicapped? Yes No 3) Natural Disaster/Displacement Is the applicant family displaced by a declared Natural Disaster such as flood, hurricane, earthquake, etc.? Yes No 4) No Preference None of the above preferences apply to me or members of my household

5 INFORMACION GENERAL: 5 1. Ha sido arrestado algún miembro de su familia o ha sido declarado convicto por algún caso relacionado con posesión de drogas o algún acto de violencia criminal? Si No 2. Ha sido usted alguna vez desalojado de alguna vivienda pública? Si No 3. Ha recibido usted alguna vez ayuda de una autoridad de vivienda federal? Si /No Si su respuesta es afirmativa, a cometido usted(s) alguna vez fraude o ha tenido que pagar dinero de vuelta por males cometidos? Si /No Si No Si No YO CERTIFICO QUE LA INFORMACION ANTERIOR ES VERDADERA Y COMPLETA. Comprendo perfectamente que si omito información, o que si presento información falsa o incorrecta esto puede resultar en la perdida de mi elegibilidad para participar en el programa de ayuda de asistencia para pagar la renta. Fecha Firma del Cabeza de familia Fecha Fecha Fecha Firma de la Esposa Firma de otro adulto Firma de otro adulto Advertencia: 18. U.S.C prevé, entre otras cosas, que cualquier persona que a sabiendas y voluntariamente haga o utilice uso inapropiado en un documento o escrito conteniendo información falsa, ficticia o declaración fraudulenta o entrada, en cualquier asunto dentro de la jurisdicción de cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos, debe ser multado no mas de $10,000 o encarcelado por no mas de cinco años o ambos. Capítulo del Estatuto de la Florida hace un delito, castigado por una multa de $50.00 a $5,000.00, o encarcelamiento hasta cinco (5) años, o ambos, si el solicitante de vivienda o el inquilino(a) hace deliberadamente declaraciones falsas de su ingreso, o falla en revelar hechos materiales que afectan el ingreso y la renta.

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Aplicación de Vivienda Publica para Ingreso Bajo PINELLAS COUNTY HOUSING AUTHORITY The Dean S. Robinson Administration Building 11479 Ulmerton Rd., Largo, Florida 33778 Fax (727)585-3891 Rainbow Village Fax (727)489-6457 Lakeside Terrace Fax (727)544-6994

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