Prescription Advantage

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Prescription Advantage"

Transcripción

1 P Prescription Advantage Prescription Advantage Su plan de medicamentos a su alcance Información sobre el programa e instrucciones para llenar la solicitud Qué es Prescription Advantage? Prescription Advantage es un plan de medicamentos con receta para personas de la tercera edad e incapacitadas, patrocinado por el estado y administrado por el Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs (Oficina ejecutiva para personas de la tercera edad del Commonwealth de Massachusetts). Quién es elegible? Prescription Advantage se ofrece a residentes de Massachusetts que: Tienen al menos 65 años de edad, son elegibles para Medicare y el ingreso bruto anual de su hogar es menor al 500% del nivel de pobreza federal; o Tienen al menos 65 años de edad y no son elegibles para Medicare; o Tienen menos de 65 años de edad, trabajan no más de 40 horas por mes, ganan no más del ingreso máximo para calificar para la categoría 2 o S2, y cumplen con las pautas de incapacidad del programa CommonHealth de MassHealth. No están afiliados a MassHealth o CommonHealth* *En algunos casos, los individuos que reciben ayuda de MassHealth para pagar las primas, deducibles y copagos de la Parte A y/o Parte B de Medicare, pueden ser aún elegibles para Prescription Advantage. Información adicional: La Guía de tarifas de Prescription Advantage adjunta le brinda información específica sobre los beneficios por categoría de afiliación para afiliados elegibles que tengan Medicare y los que no tengan Medicare. No tiene que pagar una prima para recibir cobertura de Prescription Advantage. En ciertas circunstancias, quizás tenga que pagar una cuota de inscripción anual (vea la Guía de tarifas de Prescription Advantage). Los individuos elegibles para Medicare también tienen que estar inscritos en un plan de medicamentos con receta de Medicare o un plan que ofrezca cobertura acreditable.** Los afiliados de Prescription Advantage tienen derecho a un Periodo de elección especial (SEP) cada año que les permite inscribirse o cambiar de plan de medicamentos de Medicare, fuera del periodo de inscripción abierta de Medicare. **Una cobertura acreditable es una cobertura igual o mejor que la cobertura de medicamentos ofrecida por Medicare, y en general es provista por un empleador o sindicato. Mensaje importante Los solicitantes elegibles para Medicare pueden aplicar para Prescription Advantage si todavía no están inscritos en un plan de medicamentos con receta de Medicare. No obstante, los solicitantes tienen que estar inscritos en un plan de medicamentos con receta de Medicare o un plan de cobertura acreditable antes de que puedan recibir beneficios de Prescription Advantage. La solicitud de Prescription Advantage se ofrece en otros idiomas bajo pedido. Se dispone de ayuda de intérpretes para personas que no hablan inglés. Administrado por Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs Revisado en septiembre del 2013

2 Residentes de Massachusetts elegibles para Medicare Prescription Advantage brinda cobertura secundaria para ayudar a pagar medicamentos con receta cubiertos por un plan primario de la Parte D de Medicare o un plan de cobertura acreditable. Consulte la Guía de tarifas de Prescription Advantage para obtener información específica sobre sus beneficios según la categoría de afiliación. Una vez que comience la ayuda para el copago, los afiliados no pagarán más que el monto de copago indicado en la Guía de tarifas de Prescription Advantage para su categoría de afiliación. Si los gastos totales por copagos llegan al límite de gastos de bolsillo, Prescription Advantage cubrirá los copagos de medicamentos cubiertos por el resto del año calendario. Nota: Los gastos de bolsillo se comienzan a contar una vez que una persona se afilie a Prescription Advantage. Todos los costos incurridos antes de la fecha de cobertura no se aplicarán al cálculo del límite de gastos de bolsillo. Residentes de Massachusetts no elegibles para Medicare Prescription Advantage puede ofrecer cobertura primaria de medicamentos con receta a aquellas personas que no son elegibles para Medicare. Todos los afiliados que no tienen Medicare tienen que hacer copagos hasta llegar al límite anual de gastos de bolsillo. Dependiendo de la categoría de afiliación, los afiliados que no tienen Medicare quizás tengan que pagar también un deducible trimestral. Una vez que los afiliados hayan llegado al límite de gastos de bolsillo, Prescription Advantage pagará por el costo completo de los medicamentos cubiertos por el resto del año calendario. Vea la Guía de tarifas de Prescription Advantage para obtener información específica sobre beneficios Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con esta la solicitud, por favor llame al Servicio de atención al cliente de Prescription Advantage al: AGE-INFO ( ) y presione el 2 TTY (sin cargo) al para personas sordas o con dificultades auditivas con capacidad de teléfono de texto. Hay representantes disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm, hora del este. Envíe su solicitud completada y copias de toda la documentación requerida por correo o fax a: Prescription Advantage P.O. Box Worcester, MA Fax: La solicitud de Prescription Advantage se ofrece en otros idiomas bajo pedido. Se dispone de ayuda de intérpretes para personas que no hablan inglés. 1

3 Instrucciones para llenar la solicitud de Prescription Advantage P Prescription Advantage Le agradecemos su interés en Prescription Advantage, el plan de medicamentos con receta patrocinado por el estado y administrado por el Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Elder Affairs (Oficina ejecutiva para personas de la tercera edad del Commonwealth de Massachusetts). Este folleto brinda instrucciones detalladas para llenar el Formulario de solicitud de Prescription Advantage. Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Servicio de atención al cliente de Prescription Advantage al AGE-INFO ( ) y presione el 2, o TTY (sin cargo) al para personas sordas o con dificultades auditivas con capacidad de teléfono de texto. Hay representantes disponibles para ayudarlo, de lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm. Información general Puede usar esta solicitud solamente para usted, o para usted y su cónyuge, si viven juntos y ambos quieren solicitar Prescription Advantage. Cualquier otro miembro de su hogar que quiera solicitar Prescription Advantage tiene que llenar una solicitud aparte. Lea cuidadosamente y entienda todas las secciones antes de completar y presentar el formulario de solicitud. Responda a todas las preguntas del formulario de solicitud. Escriba en letra de imprenta, salvo cuando tenga que firmar. La Guía de tarifas de Prescription Advantage incluida con esta solicitud le brinda información importante sobre los beneficios de Prescription Advantage. Consulte la guía y téngala a mano como referencia al llenar el formulario. Prescription Advantage usa el ingreso bruto anual del hogar para determinar la categoría de afiliación apropiada. Los tipos de ingresos comunes incluyen el Seguro Social, ingresos del trabajo, pensiones, anualidades, dividendos/intereses, desembolsos de cuenta(s) de jubilación, ganancias de capital, seguro de desempleo, alquiler y pensión alimenticia para cónyuge. Tiene que verificar todos los ingresos que recibe. La sección Documentación de ingresos en la página 5 de este folleto indica qué documentos son aceptables para verificar sus ingresos. Haga copias de todos los documentos, como declaraciones de impuestos federales y/o formularios 1099, que tenga que enviar a Prescription Advantage. No le podemos devolver ningún documento original. Puede autorizar a alguien para que acceda a su información clínica personal completando un Formulario de autorización. Puede designar representantes en cualquier momento. Si quiere designar a una persona, examine cuidadosamente los Formularios de autorización de representante adjuntos a esta solicitud para determinar qué tipo de persona designada le conviene más. Llene el(los) formulario(s) apropiado(s) y preséntelo(s) con su solicitud. Esta solicitud se ofrece en otros idiomas bajo pedido. Hay ayuda de intérprete disponible para personas que no hablan inglés. Firme el formulario de solicitud completado y envíelo junto con su documentación por correo o fax a: Prescription Advantage P.O. Box Worcester, MA Fax a

4 Sección A: Información sobre el solicitante y su cónyuge (página 1) En esta sección se hacen preguntas sobre usted. Si usted y su cónyuge viven juntos, tiene que llenar todas las secciones Cónyuge de la solicitud, aunque él/ella no esté solicitando beneficios. Sección B: Información de residencia y contacto (página 1) Prescription Advantage solamente se ofrece a personas con residencia primaria en Massachusetts. La residencia primaria es donde una persona reside por lo menos seis (6) meses del año calendario. No puede dar un apartado postal (PO Box) como dirección residencial primaria. Una residencia estacional o temporal en Massachusetts no se considera una residencia primaria. Si a veces reside en otro lugar (por ejemplo, si se va del estado durante el invierno), tiene que notificar al Servicio de atención al cliente antes de irse para que podamos actualizar su dirección postal en caso de que nos tengamos que comunicar con usted. También tiene que notificar al Servicio de atención al cliente cuando vuelva a su residencia primaria. Los teléfonos celulares no se consideran un medio seguro para transmitir información personal. Para su protección, le sugerimos que no dé un número de teléfono celular. Si la única manera de comunicarnos con usted es por teléfono celular, tenga en cuenta que cualquier información personal que se intercambie puede no estar segura. Sección C: Información sobre el hogar (página 2) En esta sección se le hacen preguntas sobre los parientes que viven en su hogar, que no sean su cónyuge y que dependen de usted para por lo menos la mitad de su sustento económico. La cantidad de parientes que viven en su hogar puede afectar los beneficios que reciba. Si hay más de dos personas (sin contarlos a usted ni a su cónyuge) en su hogar, llame a Prescription Advantage para obtener más información sobre los requisitos de elegibilidad de ingresos. Sección D: Otra cobertura de medicamentos con receta (página 2) Indique cualquier cobertura de salud que usted y/o su cónyuge tengan y que cubra medicamentos con receta. Usted tiene la responsabilidad de comparar su cobertura de medicamentos actual con la cobertura provista por Prescription Advantage para determinar si necesita la cobertura suplementaria de Prescription Advantage. Si usted es elegible para Medicare, puede solicitar Prescription Advantage si todavía no está inscrito en un plan de medicamentos con receta de Medicare. No obstante, tiene que estar inscrito en un plan de medicamentos con receta de Medicare o un plan de cobertura acreditable antes de recibir cualquier beneficio de Prescription Advantage Sección E: Ayuda adicional de Medicare (página 2) Si es un beneficiario de Medicare con recursos e ingresos limitados, puede ser elegible para un subsidio por bajos ingresos de Medicare, conocido como Ayuda adicional (Extra Help). La Ayuda adicional puede reducir su deducible y copagos, y puede ayudarle a pagar su prima mensual del plan de medicamentos con receta de Medicare. Prescription Advantage requiere que todos los miembros que sean elegibles para Ayuda adicional soliciten este beneficio. Asegúrese de responder a las preguntas de esta sección para ayudarnos a determinar si es elegible para recibir Ayuda adicional. Después de revisar su solicitud, le diremos si pudiera ser elegible para Ayuda adicional y le ayudaremos con este proceso. NOTA: La elegibilidad para Ayuda adicional no afecta su elegibilidad para Prescription Advantage. Sección F: Empleo e incapacidad (página 3) En esta sección se brinda información sobre el estado laboral e incapacidad, tanto para usted como para su cónyuge. Asegúrese de responder a la pregunta 1. Si tiene menos de 65 años de edad, tiene que responder a la pregunta 2 sobre el estado de incapacidad. Sección G: Información de ingresos (página 3) Asegúrese de responder a las preguntas sobre los ingresos del Seguro Social y los impuestos federales sobre el ingreso de la Sección G. Puede encontrar una lista de documentos aceptables para verificar sus ingresos en Documentación de ingresos en la página 5 de este folleto. 3

5 Notas importantes sobre cómo se calculan los ingresos: Tiene que proveer verificación de todos los ingresos que recibe. Se incluye una lista de documentos de ingresos aceptables en la página 5. Si recibe un ingreso que no está en la lista, por favor llame al Servicio de atención al cliente para averiguar cuál sería un documento aceptable, Los ingresos se calculan usando los ingresos totales registrados en la declaración de impuestos federales sobre el ingreso y los ingresos actuales del Seguro Social reportados en el(los) formulario(s) SSA-1099 del solicitante y su cónyuge. TODOS los solicitantes que presentan declaraciones de impuestos federales sobre el ingreso tienen que presentar una copia de su declaración más reciente. Para aquellos solicitantes que no tienen que presentar una declaración de impuestos federales sobre el ingreso, se calculan sus ingresos usando documentos alternativos. TODOS los solicitantes que reciben beneficios del Seguro Social tienen que presentar documentos para probar sus ingresos del Seguro Social, como una declaración de beneficios anuales (formulario SSA-1099) o una carta de otorgamiento de beneficios del Seguro Social. Nota: También se tienen que verificar los ingresos del Seguro Social incluidos en la declaración de impuestos federales. Esto quiere decir que tendrá que suministrar documentación del Seguro Social Los ingresos que se cuentan incluyen el monto total de dinero de cualquier fuente, ya sea derivado del trabajo o no, que incluyen, pero no se limitan a, sueldos, ingresos de negocios, alquileres, pensiones/anualidades, dividendos e intereses. Los ingresos se calculan usando el ingreso anual bruto del hogar. Esta es la cantidad antes de cualquier deducción por costos de salud u otros fines. En algunos casos, los ingresos indicados en su declaración de impuestos federales que ya no recibe en la actualidad no se usarán para calcular sus ingresos. Tiene que verificar que ya no recibe estos ingresos o que no los puede volver a recibir. Esto aplica a sueldos, ingresos de negocios, cuentas de jubilación (IRA), pensión/ anualidades, seguro de desempleo y pensión alimenticia para cónyuges. Los documentos requeridos para no incluir algún ingreso se enumeran en la página 5 de este folleto de instrucciones. Firmas (página 4) Lea cuidadosamente las declaraciones de esta sección, y firme y ponga la fecha al pie de la página. Debido a que requerimos información sobre los ingresos de su hogar, su cónyuge también tiene que firmar si vive con usted, aunque no esté solicitando Prescription Advantage en este momento. No podremos procesar su solicitud sin las firmas correspondientes. Personas designadas autorizadas Hay tres tipos de representantes, con distintos niveles de autorización: un representante autorizado, una persona designada para divulgar información o un representante autorizado temporal. Junto con esta solicitud encontrará un Formulario de autorización de representante que tiene descripciones detalladas y formularios para cada tipo de representante. Use este formulario si desea nombrar a un representante. No se podrá procesar el formulario de autorización a menos que haya sido firmado por todas las personas listadas en el formulario. Información adicional Su solicitud no está completa hasta que recibamos todos los documentos necesarios. De faltar información, recibirá una carta amarilla indicando la información y/o documentación que todavía tiene que proveer. Cuando recibamos toda la información, su solicitud será evaluada. Si es elegible, usted será aprobado para el programa. Usted tiene la responsabilidad de mantener actualizada a Prescription Advantage si su información cambia. De no hacerlo, su solicitud puede ser denegada o su afiliación cancelada. 4

6 Documentación de ingresos TODOS los solicitantes que reciben ingresos del Seguro Social TIENEN que enviar documentos que prueben sus ingresos del Seguro Social. Si LLENA una declaración de impuestos federales sobre el ingreso: Envíe copias de su declaración anual de beneficios del Seguro Social (formulario SSA-1099) o una carta de otorgamiento de beneficios y su declaración más reciente de impuestos federales 1040, 1040A o 1040EZ. No se aceptan las declaraciones de impuestos estatales. Todos los documentos tienen que ser para el año calendario ANTERIOR. (Ejemplo: en 2013, los documentos tienen que ser del 2012) Si no llena una declaración de impuestos federales sobre el ingreso: Envíe copias de su declaración anual de beneficios del Seguro Social (formulario SSA-1099) o carta de otorgamiento de beneficios y su(s) formulario(s) 1099 o W2 más reciente(s) para cada tipo de ingreso indicado a continuación que usted recibe. Si no recibe un(os) formulario(s) 1099 o W2, comuníquese con el Servicio de atención al cliente para averiguar qué otros documentos puede presentar. Todos los documentos tienen que ser para el año calendario ANTERIOR. (Ejemplo: en 2013, los documentos tienen que ser del 2012) Pensiones/Anualidades Ingresos de beneficios ferroviarios Ingresos de alquiler Dividendos/Intereses Ingresos del trabajo Ganancias sobre el capital Jubilación (IRA; 401K; 403B) Seguro de desempleo Pensión alimenticia para cónyuges En algunos casos, los ingresos indicados en su declaración de impuestos federales que ya no recibe en la actualidad no se usarán para calcular sus ingresos. Tiene que verificar que ya no recibe estos ingresos o que no los puede volver a recibir. Los documentos que tiene que presentar para que no se incluyan ingresos se enumeran a continuación. Tipo de ingreso Documento requerido para eliminar ingresos Sueldos (envíe los documentos 1 y 2) IRA (envíe los documentos 1 y 2) o (envíe el documento 3) Pensiones/Anualidades (envíe ambos documentos) Seguro de desempleo (envíe el documento 1 o 2) Pensión alimenticia para cónyuges (envíe el documento 1 o 2) 1. Carta de su empleador anterior, con membrete de la empresa, indicando el último día trabajado; y 2. W-2(s) que muestre(n) el monto total recibido de dicho empleador, para verificar el total en su declaración de impuestos. 1. Documento de la compañía que administró la cuenta IRA, indicando que está cerrada y 2. Formularios 1099 para todas las cuentas IRA en nombre del solicitante/afiliado; o 3. Formulario 1099 que indique una distribución total. 1. Formularios 1099 para todas las pensiones/anualidades recibidas por el solicitante/miembro; y 2. Documento de la compañía que administró la pensión/anualidad indicando que la cuenta está cerrada. 1. Documento del Departamento de Desarrollo de la Fuerza Laboral, División de Servicios de Carrera Profesional y División de Ayuda de Desempleo (Department of Workforce Development, Division of Career Services and Division of Unemployment Assistance) o del Departamento de Empleo y Capacitación (Department of Employment and Training) que indique la cantidad de compensación de desempleo que todavía queda por pagar, la cual debe ser menor que el monto de compensación de desempleo calculado anualmente; o 2. Formulario 1099-G que muestre el monto total de compensación de desempleo recibido o formulario 1040 (línea 19). Se tendrán en cuenta las contribuciones realizadas a un programa gubernamental de compensación de desempleo o las devoluciones del miembro/afiliado por sobrepago. 1. Copia del decreto de divorcio con los detalles de la pensión alimenticia para cónyuges, incluyendo su fecha de terminación; o 2. Carta del pagador de la pensión alimenticia para cónyuges, indicando la fecha en que terminaron los pagos. 5

7 Lista de verificación para la solicitud Marque cada casilla a medida que lea la siguiente lista, para asegurarse de que esta solicitud esté completa y lista para procesar. Toda información faltante demorará su solicitud. Recordó lo siguiente?: Incluir la siguiente documentación: Prueba de ingresos de todos los miembros de su hogar; Prueba de incapacidad, si usted es menor de 65 años de edad; Una copia de su tarjeta de seguro para todas las coberturas que pueda tener, incluyendo la Parte D de Medicare; Si su cobertura de medicamentos con receta es provista por una organización que no es un plan de la Parte D de Medicare: Copia de una carta del administrador de su cobertura de medicamentos con receta indicando que tiene una cobertura acreditable; Copia de cualquier carta recibida del Seguro Social sobre su solicitud de Ayuda adicional; Copia de la parte del frente de su tarjeta de Medicare (si tiene Medicare). Proporcionar información sobre su cónyuge y su firma, si viven juntos, aunque su cónyuge no esté solicitando Prescription Advantage en este momento Enviar copias de toda su documentación. (No se devolverán los originales.) Completar, firmar e incluir el Formulario de autorización de representante, si quiere designar a uno o más representantes. Este formulario no se puede procesar a menos que esté firmado. Firmar y poner la fecha en la solicitud. Hacer una copia de la solicitud y de toda la documentación adjunta para tener en sus archivos. Colocar el franqueo postal apropiado. Un franqueo insuficiente puede demorar o impedir que se reciba. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar esta solicitud, por favor llame al Servicio de atención al cliente de Prescription Advantage al AGE-INFO ( ) y presione el 2, o TTY (sin cargo) al para personas sordas o con dificultades auditivas con capacidad de teléfono de texto. Hay representantes disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm, hora del este. Prescription Advantage P.O. Box Worcester, MA

8 P Prescription Advantage P.O. Box t Worcester, MA AGE-INFO ( ) y presione el 2 t TTY (sin cargo) para personas sordas y con dificultades auditivas Revisado en septiembre del 2013

Necesita ayuda con su cobertura de salud?

Necesita ayuda con su cobertura de salud? Necesita ayuda con su cobertura de salud? Aunque trabaje y/o tenga un seguro de salud privado, puede obtener ayuda, como: Cuidado de salud gratis Cuidado de salud a bajo costo Ayuda para pagar las primas

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

Formulario de renovación. Cubrimos a todos los niños. Estado de Pennsylvania. Un Producto de UPMC Health Plan

Formulario de renovación. Cubrimos a todos los niños. Estado de Pennsylvania. Un Producto de UPMC Health Plan Cubrimos a todos los niños Estado de Pennsylvania Formulario de renovación Un Producto de UPMC Health Plan www.upmchealthplan.com/members/upmcforkids Estado de Pennsylvania Un Producto de Hay tres formas

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet www.segurosocial.gov Llame a nuestro número gratis 1-800-772-1213 1-800-325-0778

Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet www.segurosocial.gov Llame a nuestro número gratis 1-800-772-1213 1-800-325-0778 Medicare Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas del Seguro Social. En

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad El Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC)

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1 de enero - 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de Medicamentos de Receta como Afiliado de AvMed Medicare Choice Miami Dade County

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

Cobertura de Medicare Para Recetas Médicas

Cobertura de Medicare Para Recetas Médicas Cobertura de Medicare Para Recetas Médicas EDÚQUESE, INSCRÍBASE TABLA DE CONTENIDOS Bienvenidos página 1 Conozca los puntos básicos página 3 Consejos para los consumidores página 6 Cómo me inscribo? página

Más detalles

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Medicare Made Clear TM Serie de respuestas Mire el contenido del folleto para: Conocer las opciones de cobertura de medicamentos recetados de la

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2016

Notificación anual de cambios para 2016 1 Cigna-HealthSpring Preferred Plus HMO ofrecido por Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Notificación anual de cambios para 2016 En este momento, usted está inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Preferred

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Cómo empezar con Medicare.

Cómo empezar con Medicare. Cómo empezar con Medicare. Medicare Explicado Reciba Respuestas: Información sobre Medicare Mire el contenido del folleto para: Comprender la diferencia entre los planes de Medicare Comparar planes y elegir

Más detalles

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional

Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional Administración del Seguro Social Revisión sobre su derecho a recibir el Beneficio Adicional ESTA CARTA ES SOLO PARA SU INFORMACIÓN. NO LLENE LAS PÁGINAS SIGUIENTES. ESTO NO ES UNA SOLICITUD. Tenemos que

Más detalles

Eventualidades de la vida y sus beneficios de retiro y seguro (para pensionados)

Eventualidades de la vida y sus beneficios de retiro y seguro (para pensionados) Sistema de Retiro del Servicio Civil (CSRS) Sistema de Retiro de Empleados Federales (FERS) Eventualidades de la vida y sus beneficios de retiro y seguro (para pensionados) Oficina de Administración de

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Planes SeniorHealth Basic y Plus

Planes SeniorHealth Basic y Plus Planes SeniorHealth Basic y Plus Aviso Anual de Cambio, Evidencia de Cobertura y Directorio de Proveedores Año Contractual 2015 Plan SeniorHealth de Contra Costa Health Plan, un plan de costos de Medicare

Más detalles

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251 ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud

Más detalles

programa de asistencia para pacientes

programa de asistencia para pacientes Programa de El Programa de (PAP) de proporciona medicación sin cargo a los con diabetes que cumplan con los requisitos. Si el paciente cumple con los requisitos del programa PAP para la diabetes de, se

Más detalles

AVISO ANUAL. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP)

AVISO ANUAL. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) AVISO ANUAL DE CAMBIOS Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Llamada gratuita 1-800-407-9069, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.medicaplans.com Tenemos

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1º de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de Cobertura: Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de MetroPlus Platinum Plan. Este folleto

Más detalles

Beneficios por jubilación

Beneficios por jubilación Beneficios por jubilación Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas del Seguro

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist Información general: Instrucciones para llenar la solicitud de El programa ayuda a los habitantes de Oregón VIH positivos que necesitan tener acceso a tratamientos y atención médica relacionados con el

Más detalles

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social o t Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario p i k S Page 1 of 9 Seguro Social en línea Portada - Publicaciones Publicaciones Electrónicas Seguridad de Ingreso Suplementario SSA Publication

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

Comprendiendo los beneficios

Comprendiendo los beneficios Comprendiendo los beneficios 2015 Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet En nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, podrá: Establecer una cuenta de «my Social Security».

Más detalles

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO.

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO. First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP)

Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP) Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP) 2015 Evidencia de Cobertura AffinityMedicarePlan.org Índice 1 1 de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare La información contenida en esta publicación era correcta al momento de su impresión. Pueden ocurrir cambios

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

Un «vistazo» a nuestros programas

Un «vistazo» a nuestros programas Un «vistazo» a nuestros programas Un «vistazo» a nuestros programas Esta publicación provee un resumen de los aspectos más importantes de los programas del Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Programas Médicos para Menores

Programas Médicos para Menores Necesita ayuda para realizar una solicitud de Servicios Médicos para Menores? 1. Asegúrese de enviar lo siguiente: Prueba de ciudadanía estadounidense o estatus migratorio, solo para los menores en su

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

INSTRUCCIONES. Por favor, léalas antes de empezar a llenar la solicitud.

INSTRUCCIONES. Por favor, léalas antes de empezar a llenar la solicitud. SECCIÓN 1 Datos de la persona que quiere Medi-Cal para sí mismo, para su familia o para los menores que tiene a su cargo. Preguntas 1-8: Ponga el nombre, dirección y número(s) de teléfono de la persona

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) www.care1st.com/az/medicare ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA Condados de Maricopa

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Health Alliance Medicare Companion

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto.

Inglés Español Criollo haitiano. Primer Nombre I. Apellido Sexo Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) E-mail: Dirección: Número Calle Número de Apto. SOLICITUD Envíe la solicitud por correo a: Florida KidCare, P.O. Box 980, Tallahassee, FL 32302-0980 Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con la solicitud, llame al 1-888-540-5437. Esta es una llamada

Más detalles

Suplemento de discapacidad para niños de MassHealth

Suplemento de discapacidad para niños de MassHealth Suplemento de discapacidad para niños de MassHealth Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Health and Human Services Instrucciones para completar el suplemento Usted ha indicado en su solicitud

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

AvMed Medicare Choice Condado de Miami-Dade (HMO) ofrecido por AvMed, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2015

AvMed Medicare Choice Condado de Miami-Dade (HMO) ofrecido por AvMed, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2015 AvMed Medicare Choice Condado de Miami-Dade (HMO) ofrecido por AvMed, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2015 Actualmente, está usted inscrito como afiliado de AvMed Medicare Choice. El año que viene, habrá

Más detalles

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan.

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan. 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.uhccommunityplan.com

Más detalles

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia

eci El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia intervención temprana en la infancia El pago de los servicios de Intervención Temprana en la Infancia eci intervención temprana en la infancia Departamento de Servicios Auxiliares y de Rehabilitación División de Servicios de Intervención

Más detalles

Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) June 2014

Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) June 2014 Proyecto para Redeterminación de Medicaid en Illinois (IMRP) Preguntas Frecuentes (FAQs) Junio 2014 We have operators who speak Spanish, and free interpreter services for other languages. All calls to

Más detalles

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m.

Programa de Asistencia Farmaceutica Shannon Abierto: Lunes Jueves 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 1:00 p.m. a 4:00 p.m. Gracias por escoger al Programa de Asistencia Farmacéutica Shannon para proveerle sus servicios. Nuestra meta es proveer medicamentos a un costo mínimo para pacientes con condiciones crónicas que califiquen

Más detalles

SCAN Classic (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Arizona Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Maricopa y Pima

SCAN Classic (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Arizona Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Maricopa y Pima SCAN Classic (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Arizona Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Maricopa y Pima Y0057_SCAN_8637_2014F_SP File & Use Accepted 08272014 G8654 09/14 Del 1 de enero al 31

Más detalles

OPCIONES para continuar su membresía. Le ayudamos a seguir con su cobertura

OPCIONES para continuar su membresía. Le ayudamos a seguir con su cobertura OPCIONES para continuar su membresía Le ayudamos a seguir con su cobertura Ahora es más fácil seguir con su cobertura No puede permitirse el lujo de estar sin cobertura de salud. Por eso estamos aquí para

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

Qué significa para usted la Reforma nacional de los servicios de cuidado de salud?

Qué significa para usted la Reforma nacional de los servicios de cuidado de salud? Qué significa para usted la Reforma nacional de los servicios de cuidado de salud? Health Connector es su fuente de confianza para obtener información actualizada. Si tiene alguna pregunta sobre los cambios

Más detalles

The Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP. Entendiendo el seguro suplementario de Medicare

The Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP. Entendiendo el seguro suplementario de Medicare Su guía para elegir una PÓLIZA MEDIGAP Entendiendo el seguro suplementario de Medicare El seguro suplementario de Medicare, a menudo conocido como "Medigap," es un seguro médico diseñado para ayudarle

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 Mercy Care Advantage (HMO SNP) ofrecido por Southwest Catholic Health Network Aviso Anual de Cambios para 2015 Estimado/a Miembro: Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Mercy Care Advantage.

Más detalles

Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA

Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA Una guía para el empleador sobre la continuación de cobertura de salud grupal bajo COBRA La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1986 Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2016 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care1st AdvantageOptimum Plan. El próximo año, se aplicarán

Más detalles

La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health.

La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health. Planes Medicare Advantage (HMO/HMO POS) de Coventry Health Care of Florida La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health. Y0022_2011_4001_028

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Beneficios para sobrevivientes

Beneficios para sobrevivientes Beneficios para sobrevivientes Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas

Más detalles

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado

Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Formulario de recertificación (HMAP) del Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) de Colorado Utilice este formulario para renovar su afiliación con el Programa de asistencia de medicamentos

Más detalles

AVISO ANUAL. Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO)

AVISO ANUAL. Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Llamada gratuita 1-800-204-1002, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.careimprovementplus.com Tenemos

Más detalles

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo:

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo: Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Esta solicitud es para los programas de seguro médico de Virginia para menores y mujeres embarazadas. FAMIS y FAMIS Plus proporcionan cobertura para menores.

Más detalles

Ayudé a mi mamá a ahorrar $3,600 en medicamentos recetados. Usted también puede! www.segurosocial.gov

Ayudé a mi mamá a ahorrar $3,600 en medicamentos recetados. Usted también puede! www.segurosocial.gov Ayudé a mi mamá a ahorrar $3,600 en medicamentos recetados. Usted también puede! www.segurosocial.gov Conoce a alguien que necesita ayuda con sus gastos de medicinas recetadas? Ahora, usted puede ayudar

Más detalles

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, como miembro de Phoenix Advantage Select

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk

Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk 2016 Notificación anual de Cambios (anoc) ATRIO Bronze (Willamette) (PPO) Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk H7006_006_ANOC_16s CMS Accepted ATRIO Bronze (Willamette)

Más detalles

PUNTOS SOBRESALIENTES DEL PLAN PLAN DE AHORROS 401(k) DE CIRS PLAN DE PENSIÓN CIRS PLAN DE SEGURO DE VIDA GRUPAL Y BENEFICIOS

PUNTOS SOBRESALIENTES DEL PLAN PLAN DE AHORROS 401(k) DE CIRS PLAN DE PENSIÓN CIRS PLAN DE SEGURO DE VIDA GRUPAL Y BENEFICIOS PUNTOS SOBRESALIENTES DEL PLAN PLAN DE AHORROS 401(k) DE CIRS PLAN DE PENSIÓN CIRS PLAN DE SEGURO DE VIDA GRUPAL Y BENEFICIOS Introducción Bienvenido al sistema Cultural Institutions Retirement System

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care

Más detalles

Selección de una Póliza Medigap:

Selección de una Póliza Medigap: CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID 2015 Selección de una Póliza Medigap: La Guía para las Personas con Medicare Esta es la guía oficial del gobierno que contiene información importante sobre:

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE) es ofrecido por MCS Advantage, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de MCS Classicare Platino Máximo (OSS PNE). El

Más detalles

Su Guía para Entender Medicare

Su Guía para Entender Medicare Su Guía para Entender Medicare 1 2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza

Más detalles

SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco

SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco Y0057_SCAN_8641_2014F_SP File & Use Accepted 08272014 G8658 09/14 Del 1 de enero

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1 de Enero 31 de Diciembre, 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Valley Baptist Advantage (HMO) Este cuadernillo

Más detalles

VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino

VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino Y0057_SCAN_8648_2014F_SP File & Use Accepted 08282014 G8665 09/14 Del 1 de enero al 31 de diciembre de

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2013

Aviso Anual de Cambios para 2013 First+Plus Platino (HMO_SNP) es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2013 Actualmente, usted está inscrito como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP). El próximo

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Beneficios por incapacidad

Beneficios por incapacidad Beneficios por incapacidad Comuníquese con el Seguro Social Visite nuestro sitio de Internet Nuestro sitio de Internet, www.segurosocial.gov, contiene información valiosa sobre todos los programas del

Más detalles

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe.

2. La persona tiene entre 18 y 64 años de edad. Sí. Continúe con la pregunta 3. continúe. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte División de Asistencia Médica Solicitud de Medicaid para cáncer de seno y de cuello uterino SECCIÓN I. Responda las preguntas de la Sección

Más detalles

Folleto para el afiliado

Folleto para el afiliado Folleto para el afiliado para cobertura de salud y dental, y ayuda para pagar los costos Este es su folleto para el afiliado para MassHealth, el Plan de seguridad médica para niños (CMSP), los planes de

Más detalles