EXISTE UN PERFIL IDEAL PARA CADA UNO? DAVID VIVAS, MD, PhD CARDIOLOGÍA CLÍNICA HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID

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1 NUEVOS ANTICOAGULANTES EXISTE UN PERFIL IDEAL PARA CADA UNO? DAVID VIVAS, MD, PhD CARDIOLOGÍA CLÍNICA HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS, MADRID

2 NACOs: QUÉ SABEMOS? Adaptado de Weitz y cols., 2005; Weitz y cols., 2008

3 NACOs: META-ANÁLISIS ICTUS ó EMBOLIA SISTÉMICA Risk Ratio (95% CI) DABIGATRAN [150 mg] 0.66 ( ) RIVAROXABAN [20 mg] 0.88 ( ) APIXABAN [5 mg] 0.80 ( ) EDOXABAN [60 mg] 0.88 ( ) EFECTO GLOBAL [Random Effects Model] 0.81 ( ) p=< N=58, NACOs 1 Warfarina 2 Heterogeneity p=0.13 Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62

4 NACOs: META-ANÁLISIS ICTUS ó EMBOLIA SISTÉMICA Risk Ratio (95% CI) ICTUS ISQUÉMICO ICTUS HEMORRÁGICO INFARTO DE MIOCARDIO MORTALIDAD GLOBAL 0.92 ( ) p= ( ) p< ( ) p= ( ) p= NACOs Warfarina Heterogeneity p=ns for all outcomes Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62

5 NACOs: META-ANÁLISIS SANGRADO MAYOR Risk Ratio (95% CI) RE-LY [150 mg] 0.94 ( ) ROCKET AF 1.03 ( ) ARISTOTLE 0.71 ( ) ENGAGE AF-TIMI 48 [60 mg] 0.80 ( ) Combined 0.86 ( ) [Random Effects Model] N=58,498 Heterogeneity p=0.001 p= NACOs 1 2 Warfarina Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62

6 NACOs: META-ANÁLISIS SANGRADO MAYOR Risk Ratio (95% CI) ICH 0.48 ( ) p< GI Bleeding 1.25 ( ) p=0.043 Heterogeneity ICH, p=0.22 GI Bleeding, p= NOAC Warfarina Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955-62

7 NACOs: QUÉ SABEMOS? MEJOR PERFIL PREVENCIÓN ICTUS MEJOR PERFIL PREVENCIÓN SANGRADO EXISTE UN PERFIL IDEAL PARA CADA UNO? PERFIL DIFERENTE POBLACIONES A ESTUDIO

8 NACOs: QUÉ SABEMOS? MEJOR PERFIL PREVENCIÓN ICTUS MEJOR PERFIL PREVENCIÓN SANGRADO EXISTE UN PERFIL IDEAL PARA CADA UNO? PERFIL DIFERENTE POBLACIONES A ESTUDIO NO COMPARACIONES DIRECTAS Lip GY, et al. JACC.2012;60:738-46

9 NACOs: PERFIL IDEAL? 1. EDAD 2. SEXO / RAZA 3. PESO CORPORAL 4. INTERACCIONES 5. FUNCIÓN RENAL 6. VALVULOPATÍAS 7. CARDIOVERSIÓN 8. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

10 1. EDAD Dabigatran: 150mg/12h (salvo alto riesgo sangrado) Rivaroxaban: 20mg/d (salvo alto riesgo sangrado) Apixaban: 5mg/12h (salvo > 80 años: 2,5mg/12h) SANGRADO Schulman. Thromb Haemost. 2014;111:575-82

11 2. SEXO / RAZA Influencia del género: mínima Asiáticos: mayor efecto (sobre todo dabigatran >25%) también a costa de un mayor riesgo sangrado Schulman. Thromb Haemost. 2014;111:575-82

12 3. PESO CORPORAL Dabigatran: 150mg/12h Rivaroxaban: 20mg/d Apixaban: 2,5mg si peso < 60 kg (edoxaban)

13 4. INTERACCIONES (I) Heidbuchel H, et al. Europace. 2013;625-51

14 4. INTERACCIONES (II) Heidbuchel H, et al. Europace. 2013;625-51

15 5. FUNCIÓN RENAL NACO Cl Cr > 50 Cl Cr Cl Cr DABIGATRAN NO AJUSTES 150mg/12h (salvo riesgo sangrado) NO RIVAROXABAN NO AJUSTES 15mg 15mg APIXABAN NO AJUSTES 2,5mg/12h* 2,5mg/12h* EDOXABAN NO DISPONIBLE *Si Cr > 1,5mg/dl

16 6. VALVULOPATÍAS (I) NACO DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Enfermedad valvular hemodinámicamente relevante EM hemodinámicamente significativa (anuloplastia, valvuloplastia podían ser incluidas) EM moderada / grave EM moderada / grave PRÓTESIS MECÁNICAS ESTENOSIS MITRAL Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361: Patel MR, et al. NEJM. 2011;365: Granger CB, et al. NEJM.2011;365: Giugliano RP, et al. NEJM.2013;369:

17 6. VALVULOPATÍAS (II) DABIGATRAN: (21.8%): - IM: IAo: EAo: IT: RESULTADOS SUPERPONIBLES

18 6. VALVULOPATÍAS (III) RIVAROXABAN: 1992 (14%) pacientes con valvulopatía Breithardt G, et al. ACC 2013

19 6. VALVULOPATÍAS (IV) APIXABAN: 4808 (26,4%) pacientes con valvulopatía - IM: EM: IAo: EAo: IT: Cirugía valvular: 251 Avenzum A, et al. EHJ (Supp 1):809

20 7. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE: más sangrado AAS + CLOPI: excluidos ROCKET / ARISTOTLE RELY: 38% antiagregados en algún momento En general, similar resultado que estudio global Infarto de miocardio y dabigatran: menor protección? (no confirmada en el mundo real )

21 8. CARDIOVERSION Subestudios NACOs: seguros (no inferioridad AVK) X-VerT: EECC rivaroxaban ESCARDIO BARCELONA 2014

22 NACOs: PERFIL IDEAL? 1. Anticoagulación necesaria? 2. NACOs contraindicados? 3. Riesgo trombótico (CHADSVASC) 4. Riesgo hemorrágico (HASBLED) 5. Edad / Peso / Raza 6. Función renal / hepática 7. Interacciones medicamentosas 8. Adherencia cumplimiento 9. Alt. gastrointestinal previa 10. Preferencias paciente Heidbuchel H, et al. Europace. 2013;625-51

23 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Alto riesgo sangrado (HASBLED > 3) Alto riesgo sangrado digestivo Alto riesgo de ictus isquémico (bajo riesgo sangrado) Insuficiencia renal importante Agentes con baja incidencia de sangrado Agentes con baja incidencia de sangrado digestivo Agente con baja incidencia de ictus Agentes con menor dependencia de la eliminación renal Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

24 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Alto riesgo sangrado (HASBLED > 3) Alto riesgo sangrado digestivo Alto riesgo de ictus isquémico (bajo riesgo sangrado) Insuficiencia renal importante Agentes con baja incidencia de sangrado Agentes con baja incidencia de sangrado digestivo Agente con baja incidencia de ictus Agentes con menor dependencia de la eliminación renal Dabigatran 110mg Apixaban Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

25 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Alto riesgo sangrado (HASBLED > 3) Alto riesgo sangrado digestivo Alto riesgo de ictus isquémico (bajo riesgo sangrado) Insuficiencia renal importante Agentes con baja incidencia de sangrado Agentes con baja incidencia de sangrado digestivo Agente con baja incidencia de ictus Agentes con menor dependencia de la eliminación renal Dabigatran 110mg Apixaban Apixaban AVK? Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

26 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Alto riesgo sangrado (HASBLED > 3) Alto riesgo sangrado digestivo Alto riesgo de ictus isquémico (bajo riesgo sangrado) Insuficiencia renal importante Agentes con baja incidencia de sangrado Agentes con baja incidencia de sangrado digestivo Agente con baja incidencia de ictus Agentes con menor dependencia de la eliminación renal Dabigatran 110mg Apixaban Apixaban AVK? Dabigatran 150mg Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

27 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Alto riesgo sangrado (HASBLED > 3) Alto riesgo sangrado digestivo Alto riesgo de ictus isquémico (bajo riesgo sangrado) Insuficiencia renal importante Agentes con baja incidencia de sangrado Agentes con baja incidencia de sangrado digestivo Agente con baja incidencia de ictus Agentes con menor dependencia de la eliminación renal Dabigatran 110mg Apixaban Apixaban AVK? Dabigatran 150mg Apixaban Rivaroxaban Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

28 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Cardiopatía isquémica Dispepsia Adherencia Agente que haya resultado eficaz Riesgo isquémico Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Formulación una dosis Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

29 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Cardiopatía isquémica Dispepsia Adherencia Agente que haya resultado eficaz Riesgo isquémico Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Formulación una dosis AVK Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

30 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Agente que haya resultado eficaz AVK Cardiopatía isquémica Riesgo isquémico Rivaroxaban Dispepsia Adherencia Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Formulación una dosis Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

31 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Agente que haya resultado eficaz AVK Cardiopatía isquémica Riesgo isquémico Rivaroxaban Dispepsia Adherencia Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Formulación una dosis Apixaban Rivaroxaban Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

32 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Agente que haya resultado eficaz AVK Cardiopatía isquémica Riesgo isquémico Rivaroxaban Dispepsia Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Apixaban Rivaroxaban Adherencia Formulación una dosis Rivaroxaban Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

33 NACOs: PERFIL IDEAL? (I) SITUACIÓN CONSIDERACIÓN NACO Valvulopatía Agente que haya resultado eficaz AVK Cardiopatía isquémica Riesgo isquémico Rivaroxaban Dispepsia Agentes sin efectos 2º gastrointestinales Apixaban Rivaroxaban Adherencia Formulación una dosis Rivaroxaban LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES PUEDEN TOMAR CUALQUIERA DE ELLOS!! Adaptado de Camm, ESCARDIO 2013

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