Paciente de sexo masculino de 70 años que ingresa por guardia el día 8/6/15.

Transcripción

1 CASO CLINICO ANAMNESIS: Paciente de sexo masculino de 70 años que ingresa por guardia el día 8/6/15. Motivo de Ingreso: complicación postoperatoria de cirugía de revascularización miocárdica. EXAMEN FISICO: - Peso: 75 kg - Altura: 1.67 m ANTECEDENTES - Diabetes tipo 2 insulino requiriente. - Ex tabaquista de 1 paquete/día. Dejó de fumar hace 20 años. - Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto). - IAM de cara inferior en febrero 2015.Cirugía de revascularización miocárdica - Hipertenso ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente internado desde el 24 de mayo de 2015 por cirugía de revascularización miocárdica. Tres días posteriores al alta comienza con disuria y tenesmo vesical agregando 48 hs previas a su ingreso fiebre y escalofríos, motivo por el cual el 8/6/15 consulta a la guardia. Se realiza un examen de orina completa: Examen fisicoquímico: ph: 5,5 V.R.: 5,0 7,0 Densidad urinaria: 1,010 Kg/L V.R.: 1,016 1,024 Kg/L Cuerpos cetónicos: Negativos s Proteínas totales en orina: 0,85 g/l Glucosa: 0,5 g/l Hemoglobina: Positivo (+) Bilirrubinuria: Negativo V.R.: 0,00 0,15 g/l Examen microscópico del sedimento urinario: Células epiteliales: escasas Hematíes: 6-8/campo (40X) Leucocitos: abundante cantidad (>50 /campo (40X) Piocitos: regular cantidad Microorganismos: abundante cantidad VR.: 0 3/cpo (40X) V.R.: 0-3/cpo (40x) V.R.: no se observan Mucus: regular cantidad Cilindros: Leucocitarios: escasos Cristaluria: No se observa 1

2 Se interpreta como infección urinaria intrahospitalaria por lo que se decide su internación en Clínica Médica. Se toman muestras para urocultivo y hemocultivos x 2. Examenes complementarios: Laboratorio al ingreso ( 8/6/15 ): Hematocrito: 28,0 % V.R.: 41,0 48,0 % Hemoglobina: 9,4 g/dl V.R.: 14,0 16,0 g/dl VCM: 85 fl V.R.: fl GB: 16,53 x 10 3 /µl V.R.: 4 11 x 10 3 /µl PQT: 634 x 10 3 /µl Glucemia: 221 mg/dl Uremia: 47 mg/dl Creatininemia: 1,7 mg/dl Na: 133 meq /L V.R.: x 10 3 /µl V.R.: mg/dl VR.: mg/dl V.R.: 0,7 1,2 mg/dl V.R.: meq/l K: 4,8 meq/l V.R.: 3,5 5,0 meq/l Cl: 98 meq/l V.R.: meq/l El 9/6/15 se decide en conjunto con el Servicio de Infectología iniciar tratamiento antibiótico empírico con meropenem + vancomicina + polimixina. No repitió registros febriles. Laboratorio día 11/6/15 Hematocrito: 29 % V.R.: 41,0 48,0 % Hemoglobina: 9,9 g/dl VCM: 77 fl Glóbulos blancos: 12,6 x 10 3 /µl V.R.: 14,0 16,0 g/dl V.R.: fl V.R.: 4 11 x 10 3 /µl Relación Neutrófilos /Linfocitos: 83 / 9 Plaquetas: 575 x 10 3 /µl VSG: 94 mm Glucemia: 450 mg/dl Uremia: 62 mg/dl Creatininemia: 2,6 mg/dl Uricemia: 8,0 mg/dl Calcemia: 8,0 mg/dl V.R.: x 10 3 /µl V.R.: hasta 10 mm/h V.R.: mg/dl V.R.: mg/dl V.R.: 0,7 1,20 mg/dl V.R.: 3,4 7,0 mg/dl V.R.: 8,6 10,0 mg/dl 2

3 Fosfatemia: 5,3 mg/dl Magnesemia: 2,8 mg/dl PCR: 7,1 mg/dl Proteinas totales: 5,4 g/dl V.R.: 2,5 4,5 mg/dl V.R.: 1,6 2,6 mg/dl V.R.: menor de 0,5 mg/dl V.R.: 6,4 8,3 g/dl Albúmina: 2,4 g/dl V.R.: 3,5 5,2 g/dl Ionograma: Na + : 129 meq /L K + : 5,3 meq/l Cl - : 90 meq/l V.R.: meq/l V.R.: 3,5 5,0 meq/l V.R.: meq/l Gases arteriales: ph : 7,34 V.R.: 7,35 7,45 pco 2 : 35,1 mmhg po 2 : 85,2 mmhg - HCO 3 : 17,7 meq/l E.B.: -6,6 meq/l Acido láctico: 1,4 mmol/l V.R.: mmhg V.R.: mmhg V.R.: meq/l V.R.: (-3) (+3) meq/l V.R.: 0,5 2,2 mmol/l COAGULACION Tiempo de protrombina: 80 % V.R.: % KPTT: 50 seg V.R.: seg PERFIL FERRICO Ferremia: 18 µg/dl V.R.: Transferrina: 135 mg/dl TIBC: 189 µg/dl V.R.: mg/dl V.R.: µg/dl % de saturación: 9,5 % (< 10 %) V.R.: % Reticulocitos: 0,6 % V.R.: 0,5 2,0 % Hemoglobina A1c: 12,0 % V.R.: 4,5 6,0 % 110 mmol/mol V.R.: mmol/mol 3

4 Muestra de orina espontánea: Na+ urinario: 38 meq/l K+ urinario: 40 meq/l Cl - urinario: 37 meq/l Creatinina urinaria: 68 mg/dl Orina de 24 hs: Creatinina urinaria: 82 mg/dl Proteinuria: 2,1 g/l Diuresis: 950 ml/24 hs 13/6/15: rescate en hemocultivos y urocultivo de E. coli sensible a PTZ/IMI/MERO/CIP/POLI/AMK/GTM/TMS, por lo que se decide rotar el esquema antibiótico a meropenem. Se realiza interconsulta con la división Diabetología y se ajusta el tratamiento insulínico. Evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, con ritmo diurético conservado por lo que se decide el alta hospitalaria debiendo completar el tratamiento antibiótico con TMS (trimetoprima-sulfametoxazol) de forma ambulatoria. Tres semanas posteriores al alta realiza un control de laboratorio: Glucemia: 130 mg/dl Uremia: 53 mg/dl Creatininemia: 2,1 mg/dl V.R.: mg/dl V.R.: mg/dl V.R.: 0,7 1,20 mg/dl Orina de 24 hs: Creatinina urinaria: 104 mg/dl Diuresis: ml/24 hs CUESTIONARIO 1) Qué patología/s presenta el paciente? Cómo justifica el valor de creatinina al momento del ingreso? 2) Explique los fundamentos fisiopatológicos del compromiso renal. 3) Considerando los datos del día 11/6, establezca / calcule los datos de laboratorio que permiten caracterizar la patología renal. 4) Cómo realizaría el seguimiento del filtrado glomerular? Compare los resultados de laboratorio del 13/6/15 con los obtenidos tres semanas posteriores al alta. Justifique. 5) Qué puede decir respecto del estado ácido-base del paciente? El trastorno primario está siendo compensado? Se trata de un trastorno simple o mixto? 4

5 6) Qué puede decir respecto del metabolismo fosfocálcico-magnésico? 7) Qué información brinda el cuadro rojo? 8) Qué puede decir respecto del control glucémico? 9) Qué consideración debería tenerse en cuenta al evaluar el resultado de HbA1c? 10) Cómo explica los valores de proteínas totales y albúmina? 11) Qué puede decir respecto del perfil férrico? 12) Podría utilizar la fructosamina como indicador del control metabólico? Justifique 13) En función de las respuestas a las preguntas 9) y 12), cuál sería el mejor indicador del control glucémico del paciente? 5