Anestesia/analgesia epidural

Transcripción

1 Anestesia/analgesia epidural Técnica Los pacientes se encuentran sedados o anestesiados y colocados en decúbito esternal o lateral. El decúbito esternal facilita la técnica de goteo, mientras que es más fácil colocar a los animales con fracturas en decúbito lateral. A continuación se palpa el borde craneal de las alas del ilion. La línea que une los dos puntos en general cruza por encima del cuerpo vertebral de L7. Caudalmente a esta línea se aprecia la depresión correspondiente a la unión lumbosacra. Puede comprobarse la posición palpando la apófisis espinosa dorsal de la L7, situada cranealmente a dicha depresión. Una vez localizado, se rasura y prepara quirúrgicamente un área de 10 x 10 cm directamente sobre la unión lumbosacra. Se inserta la aguja epidural en posición perpendicular directamente en la piel. Es importante que el estilete se encuentre bien colocado en la aguja epidural, para que no entre piel en el espacio epidural. Si se utiliza la técnica de goteo, después de atravesar la piel se retira el estilete y se deja en una zona estéril (generalmente se utiliza el sobre de los guantes estériles). Se ponen unas gotas de solución en el cono de la aguja hasta que se forme un menisco. Se introduce la aguja lentamente hasta tocar el hueso o el ligamento amarillo. Si se toca el hueso, hay que retirar la aguja hasta el tejido subcutáneo y redirigirla. Si se penetra en el ligamento amarillo, la punta de la aguja entra en el espacio epidural, y el líquido pasa del cono de la aguja al interior del espacio (figura 3-1). Si se lleva a cabo la técnica epidural con el animal en decúbito lateral, se deja el estilete en la aguja hasta notar un pop característico al atravesar el ligamento amarillo. Con ambas técnicas, después de insertar la aguja y retirar el estilete, se observa si fluye líquido cefalorraquídeo o sangre por el cono de la aguja. 34 Una vez confirmado que la punta de la aguja se encuentra en el espacio epidural, se une la jeringuilla al cono de la aguja y se inicia la inyección lenta del analgésico. Observar que no se comprime una pequeña burbuja de aire (1 ml) en la jeringuilla ayudará a comprobar que no hay resistencia a la inyección. Después de la inyección se retira la aguja y se gira la zona ventralmente, para facilitar la llegada del analgésico al lugar adecuado de la médula espinal. Otros

2 signos que indican la posición correcta de la aguja epidural son la contracción de los músculos de la cola y un cambio en la respiración durante la inyección. Si sale sangre por la aguja, puede retirarse, limpiarse y reinsertarse (con el estilete puesto). Si sale líquido cefalorraquídeo por la aguja y se ha decidido inyectar analgésico en el espacio subaracnoideo, la dosis debe reducirse como mínimo un 50 %. Figura 3-1 Puntos anatómicos para la técnica epidural. 35

3 Material necesario Aguja espinal, punta Quinke o Huber, calibre Jeringuilla de 2-5 ml Guantes estériles Fármacos y dosis Lidocaína (al 2 %) o bupivacaína (al 0,25-0,5 %) con adrenalina o sin ella. La dosis es de 1 ml/4,5 kg para procedimientos caudales o 1 ml/3,5 kg para procedimientos abdominales. Si se utiliza adrenalina, el efecto dura 1-1,5 horas más. Si se diluyen los fármacos con suero fisiológico o anestésicos locales, hay que mantener el volumen total epidural inyectado por debajo de 0,25 ml/kg. La lidocaína proporciona 1-3 horas de analgesia, mientras que la bupivacaína proporciona unas 4-6 horas. Morfina combinada (15 mg/ml); (0,1 mg/kg mezclada con 1 ml de suero salino o anestésico local/4,5 kg de peso vivo). Morfina sola (1 mg/kg); (0,1-0,3 mg/kg); en dosis de 0,2 mg/kg, equivale a un volumen de 1 ml/4,5 kg peso vivo sin diluir. Fentanilo solo (50 µg/ml); 5-10 µg/kg en perros. Buprenorfina sola (300 µg/ml); 5-20 µg/kg en perros, 5-10 µg/kg en gatos. Con frecuencia se mezclan anestésicos locales y morfina en las dosis anteriormente citadas para potenciar la analgesia epidural. Complicaciones y contraindicaciones Es obligatorio utilizar una técnica aséptica Está contraindicada la anestesia epidural si se observan inflamaciones, indicios de coagulopatías u otras patologías en la zona lumbosacra. 36

4 Colocación de un catéter epidural Técnica Si se desea comprobar por radiografía la posición del catéter, se debe sedar o anestesiar al paciente y realizar el procedimiento en la mesa de rayos X. Hay que ponerse mascarilla, gorro y dos pares de guantes estériles. La localización de los puntos anatómicos y la preparación del área son similares a las descritas para la técnica epidural, aunque se recomiendan un rasurado y una preparación quirúrgica más amplia para facilitar la introducción del catéter. Una vez preparado, se colocan los paños, de forma que sólo quede al descubierto una pequeña zona de piel sobre el espacio lumbosacro. Se introduce a través de la piel una aguja de Touhy en dirección lumbosacra. La dirección de la aguja debe ser craneoventral más que perpendicular, para así facilitar el paso del catéter (figura 3-2). Una vez que la aguja se halla en el espacio epidural lumbosacro, se retira el estilete y se inyecta una pequeña cantidad de suero salino, para comprobar la colocación.a continuación, hay que quitarse un par de guantes antes de coger el catéter. La longitud necesaria del catéter se determina midiendo la distancia desde el espacio lumbosacro cranealmente hasta la zona de la médula y los nervios espinales donde se va a actuar, considerando la distancia de la piel al canal vertebral y un poco más de longitud para un posible reajuste posterior. El catéter se introduce cuidadosamente a través de la aguja en el espacio epidural. Puede notarse una ligera resistencia. Nunca debe forzarse el catéter. NUNCA hay que retirar el catéter de la aguja, ya que ésta puede dejarlo en el espacio epidural. Una vez colocado, puede obtenerse una radiografía para confirmar su colocación. Si el catéter no va acompañado de un estilete metálico, puede visualizarse inyectando una pequeña cantidad de contraste. Una vez que está correctamente colocado, hay que retirar el estilete y la aguja de Touhy.A continuación se coloca el adaptador en el extremo proximal del catéter. Si se aspira suavemente, es posible comprobar que el catéter no se haya colocado inadvertidamente en un seno venoso o en el espacio subaracnoideo. El filtro y la cabeza de inyección pueden estar preensamblados y cargados con suero salino o fármaco epidural para que no contenga aire. Después se unen 37

5 38 Figura 3-2 Puntos anatómicos para la colocación de un catéter epidural

6 al adaptador. Si hay que dejar el catéter durante varios días, deben utilizarse dos filtros. El primer filtro puede cambiarse periódicamente, pero el segundo no debe tocarse para que el interior del catéter permanezca estéril. Una vez montado, se fija mediante sutura en el lugar. Puede vendarse, pero el vendaje es difícil de mantener (sobre todo en machos).también se recomienda un collar isabelino por si el animal intenta morder el catéter. Cualquier manipulación o inyección en el catéter debe realizarse de forma estéril. Es prudente realizar un cultivo del extremo del catéter al retirarlo, aunque no se observen indicios de infección. Material necesario Catéter epidural Aguja de Touhy Adaptador de catéter Filtros de 0,2 µm Tapón de inyección Jeringuilla estéril con suero fisiológico, guantes y paños estériles Pinzas de cangrejo Jeringuilla estéril con fármacos analgésicos Sutura de nailon 2-0 Vendas Fármacos y dosis Morfina sola (1 mg/ml) 0,1-0,2 mg/kg cada 8 horas o 0,3-0,5 mg/kg/día en infusión continua. La morfina es poco lipofílica y difunde por el espacio epidural, pudiendo proporcionar analgesia hasta la médula espinal cervical. Fentanilo solo (50 µg/ml); 1-5 µg/kg/hora en infusión continua en perros. El fentanilo es más lipofílico que la morfina y permanece en la zona del extremo del catéter. Buprenorfina sola (300 µg/ml); 5-20 µg/kg cada 8 horas o µg/kg/día en infusión continua en perros o gatos. La buprenorfina es similar al fentanilo en cuanto a su acción local. 39

7 Bupivacaína sola (0,0625-0,125 %); 1 ml/5 kg, seguido por una infusión continua a 0,1-0,4 ml/kg hora. Con concentraciones menores de bupivacaína disminuirá el bloqueo de los nervios motores. En perros no hay que administrar más de 4 mg/kg/día. El volumen y la frecuencia de administración también influyen en la distribución en el espacio epidural. Complicaciones y contraindicaciones El desplazamiento del anestésico local hacia la médula espinal torácica craneal o cervical puede producir un bloqueo de los músculos respiratorios y de la inervación simpática que regula la función cardiovascular. Inyecciones repetidas de fármacos con conservantes pueden lesionar la médula espinal y producir alteraciones neurológicas. Son válidas las mismas contraindicaciones y complicaciones de la administración de fármacos por vía epidural, con el añadido de una posible debilidad posterior y retención urinaria prolongada. Es importante mover a los animales cada 2-4 horas, ya que la sensibilidad normal de una parte importante del cuerpo puede estar disminuida o anulada. Una presión prolongada sobre nervios y músculos puede producir una alteración temporal o permanente. El riesgo de una infección importante generalmente aumenta con el tiempo Por consiguiente, el catéter debe retirarse en cuanto no sea necesario. Es esencial una técnica aséptica para colocar el catéter y para manipularlo durante las inyecciones siguientes. 40

8 Bloqueo del plexo braquial Técnica Los puntos anatómicos de referencia son el extremo del hombro, la primera costilla y la apófisis transversa de las vértebras cervicales (figura 3-3). Deben rasurarse y prepararse quirúrgicamente las zonas anterior y posterior del extremo del hombro. Este bloqueo se realiza con frecuencia cuando se prepara la extremidad para cirugía. Con el cuello en posición normal, las apófisis transversas cervicales forman una línea que, si se continúa, generalmente atraviesa el plexo braquial proximal. Un método alternativo consiste en insertar la aguja proximal al extremo del hombro. Utilizando este abordaje, se debe insertar la aguja hasta que su extremo quede situado caudalmente a la primera costilla. Hay que mantener la aguja por debajo de la escápula pero fuera del tórax. Entonces se une la jeringuilla y se aspira para comprobar que no se ha tocado accidentalmente un vaso sanguíneo. Una vez que se ha comprobado que la posición es correcta, se inyectan 1-2 ml de solución analgésica, se retira la aguja aproximadamente 1 cm y se repiten el aspirado y la inyección hasta que la aguja esté a punto de salir de la piel.a menudo es difícil valorar el bloqueo hasta después de que ha pasado el efecto del anestésico general. Puede repetirse el bloqueo antes de que el animal despierte si la cirugía es prolongada. Material necesario Agujas estériles de 5-7 cm (una aguja espinal o un catéter con fiador) Jeringuilla estéril Fármacos y dosis Bupivacaína (al 0,5 %), aproximadamente 1 ml/4,5 kg. Lidocaína (al 2 %), aproximadamente 1 ml/4,5 kg. 41