Ecodoppler arterial de los Miembros inferiores

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1 Ecodoppler arterial de los Miembros inferiores SAUMB La enfermedad arterial periférica es un trastorno aterotrombótico que afecta las arterias periféricas. Disminuye la calidad de vida del individuo, causando limitación en su motilidad e incapacidad. Disminuye 10 años la expectativa de vida. Está relacionada con un riesgo elevado de infarto de miocardio, ACV y muerte (San Diego Population Study). Afecta al 16% de la población europea y americana de más de 55 años. Se considera que hay 27 millones de personas afectadas: 10.5 millones sintomáticos y 16.5 millones asintomáticos. Pronóstico y evolución de la enfermedad arterial periférica: 70-80% permanecen estables. 25% empeoran clinicamente. 2% requieren amputación. El diagnóstico temprano es esencial para el adecuado tratamiento. Evita la pérdida del miembro mediante recanalización o reconstrucción del segmento vascular ocluído. Enfermedad arterial de los Miembros inferiores Ateroesclerótica (estenosante) Aneurismatica Embólica Fístulas AV Traumática Microcirculatoria Presentación clínica de la enfermedad arterial de los MMII Insuficiente flujo sanguíneo para realizar el trabajo muscular y mantener la vitalidad del miembro. Claudicación intermitente Dolor de reposo. Livideces cianosis Trastornos tróficos distales. Oclusión arterial aguda. Masas pulsátiles Control de intervenciones Pseudoclaudicación: Enf degenerativa de la columna, articular,polineuritis, insuficiencia venosa crónica, lipodistrofias,miositis.

2 Utilidad del Doppler Método repetible y económico. No invasivo y de bajo riesgo. Eficiente como primer acercamiento diagnóstico. Permite la detección de estenosis u oclusión de las arterias o seguimiento de los by-pass. Resultados: comparables a la angiografía (exactitud) Exploracion arterial de MMII Paciente en decúbito horizontal. Pierna descubierta, sin medias ni calzado. Explorar y registrar con imagen y espectro: Arteria Femoral comun y profunda. Femoral superficial proximal, media y distal. Poplitea. Tibial anterior, posterior y peronea en su origen y en el tobillo Zweibel W. Introduction to vascular Ultrasonography.Elsevier Inc.2005 Exploración de las arterias infrapoplíteas: Caster JD et al(1992) J Vasc Tech 16:63-68 Larch E et al 8(1997) J Vasc Surg 25: La arteriopatia infrapoplitea es habitual en diabéticos y claudicantes. La cirugia de revascularizacion es infrecuente. En el segmento infrapatelar, el doppler tiene menor sensibilidad y especificidad que la angiografía y se considera una limitación del método. Est.>50% : S: 84% E: 72%. Ha mostrado descenso de la fiabilidad diagnóstica, especialmente en el tronco tibio-peróneo y en la arteria perónea. Peronea es la más dificultosa por su ubicación. La exploración es dificultosa, toma tiempo y tiene variación interobservador. Posible en el 80-90%. Demora entre Tiene limitaciones por Ca++ y aún faltan criterios de estenosis,

3 Exploracion arterial de Aorta e iliacas - Ayuno de 8 hs - Que se explora: Aorta proximal y distal - Iliacas comunes y externas. - Se deben registrar imagenes y espectro. Patrones de flujo normales: - Flujo trifásico: (alta resistencia) (consecuencia de la resistencia arteriolar). Significa indemnidad del mecanismo vasomotor A. Sístole. Estímulo de baroreceptores arteriolares B. Descenso sistólico rápido por constricción arteriolar C. Caída de presión proximal. Inversión del flujo. D. Apertura del lecho arteriolar - Bifásico (en diabéticos) - Respuesta al ejercicio o isquemia: Patrón monofásico, con flujo anterógrado en toda la diástole Patrones de flujo anormales En los sitios de estenosis, se produce la desaparición del patrón normal trifásico que se suplanta por patrones espectrales de tipo estenóticos. Las estenosis también se pueden intuir en forma indirecta, por la presencia de flujos pre y post-estenóticos.

4 - Flujo Monofásico: puede verse en: Arterias normales: en estados circulatorios hiperdinámicos o en fístulas AV Arterias anormales: por disminución del tono vasomotor arteriolar-capilar, por estenosis reductoras de Flujo/Presión. Variación espectral con estenosis progresiva Evaluación EcoDoppler color de las obstrucciones arteriales Signos Directos: Identificación in situ de la estenosis arterial y gradación. Visualización directa de la obstrucción y presencia de velocidades aumentadas y turbulencia espectral: o 30-50% o 50-75% o 75-99% o 100% Técnica para estadificar estenosis arteriales en MMII Se compara la VPS del sitio de estenosis con la de un sector previo normal (2 a 4 cm proximal) Ratio V2-V % < % % > 3.5

5 Signos Indirectos : Observación de cambios espectrales: Flujos pre y post obstructivos: dependerá del flujo de entrada, del grado de estenosis (si es significativa o no), de la eficiencia de las colaterales y del estado de los lechos distales. Flujo bifásico o monofásico: la isquemia produce vasodilatación, reclutamiento y dilatación arteriolar, desarrollo de colaterales. Estos fenómenos disminuyen la resistencia arterial distal a la obstrucción. Por ello los flujos distales a una obstrucción significativa, tienen menor resistencia y suelen ser monofásicos. Visualización de colaterales abundantes alrededor del vaso con hipoflujo índice tobillo/braquial A- patrón normal trifásico B- Cambios proximales o pre-obstructivos: Caída de velocidades, aumento pulsatilidad y resistencia, desaparición de flujo diastólico C- Estenosis D- Cambios distales post-obstructivos: Aceleración sistólica enlentecida. Pulso tardus (retraso en el pico sistólico). Disminución de velocidades. Pulso parvus (baja velocidad global). Medición del tiempo o índice de aceleración.

6 Lecho distal En respuesta a la isquemia, el lecho distal se vasodilata para aumentar la capacidad de recibir flujo sanguíneo y ofrece menor resistencia al flujo. En los diabéticos, el lecho distal no responde adecuadamente por la microangiopatía, por lo tanto se observan flujos de mayor resistencia. Si el lecho distal está vasodilatado: flujo de salida de baja resistencia. Flujo diastólico aumentado. IR menor. Si el lecho distal está vasocontraído: flujo de salida de alta resistencia. Flujo diastólico ausente. IR alto (1). Indice Tobillo- Braquial (ITB) o de Yao - Strandness : Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para documentar la existencia de EAP en las extremidades inferiores. Este índice se calcula como la presión más alta de cada extremidad inferior (arteria pedia o tibial posterior) dividida por la presión más alta de cualquiera de los 2 brazos. Presión sistólica Tibial posterior / presión sistólica humeral : VN : > o = 1-0,90-0,70 : Isquemia leve - 0,70-0,50 : Isquemia moderada - 0,50-0,30 : Isquemia severa - < 0,30 : Isquemia crítica Este índice a veces no puede medirse debido a la ausencia de colapso de las arterias en diabéticos debido a rigidez y calcificación parietal. ITB patológico : Cuando el ITB está disminuido (<0,9), aumentado (>1,4) o no compresible se denomina ITB patológico. Estos pacientes tienen un elevado riesgo cardiovascular. Herramientas para valorar la estenosis: - Aliasing: Ocurre cuando la velocidad del vaso es mayor que el umbral de velocidad impuesto por el límite de Nyquist o Escala. Se observa en doppler color o pulsado. Permite detectar sitios de altas velocidades. - - Elección del modo doppler: El doppler color resulta muy efectivo para explorar arterias de gran longitud. Ahorra tiempo!el doppler pulsado puede utilizarse selectivamente para algunos segmentos. Combinación de ambos. Modo triplex.

7 A qué llamamos estenosis hemodinámicamente significativa: Es el grado de estenosis a partir del cual se produce distalmente, una caída de presión y volumen de flujo. Experimentalmente, corresponde a un área del vaso del 75% o un diámetro del 50% (Spencer). Zona estenótica El aumento de velocidad es directamente proporcional a la severidad del estrechamiento. Por ello, el hallazgo más valioso de nuestro estudio es el valor máximo de velocidad dentro de la estenosis. Sitios más frecuentes de estenosis Arteria femoral superficial distal. Origen de las arterias femorales superficial y profunda. Arteria poplítea proximal. Arterias tibiales y peroneas en diabéticos Frecuentemente coexisten segmentos obstruídos con segmentos sanos. Se llaman estenosis en tándem o multisegmentarias Parámetros anatómicos

8 Circulación colateral Aumento de velocidad y volumen de flujo en las colaterales. Inversión de dirección. Espectro y obstrucciones

9 Estenosis en tandem o secuenciales El cálculo del porcentaje de estenosis, pierde precisión en las estenosis secuenciales. Una estenosis significativa proximal, llamada estenosis de primer orden, lleva a una reducción de la velocidad de flujo distal, afectando indirectamente la llegada de flujo a una estenosis de segundo orden. Oclusión arterial (100%) Ausencia de flujo. Luz ocupada en su totalidad por placas o trombosis arterial. Presencia de circulación colateral que recanaliza los segmentos distales. Flujos distales de tipo parvus tardus. Sindrome de Leriche. Descrito en 1814 por Robert Graham pero la tríada la describió el Dr. Leriche, un cirujano francés quien relacionó los hallazgos fisiológicos con los anatómicos en un paciente de 30 años de edad. Consiste en la oclusión ateroesclerótica de la Aorta en la cercanía de ambas arterias ilíacas comunes, generalmente de tipo arteriosclerótico. Tríada diagnóstica: pulsos femorales ausentes o disminuídos, claudicación o dolor al caminar en miembros inferiores (cadera y pantorrillas) y disfunción eréctil. Uso terapéutico del EcoDoppler Tratamiento oclusivo de pseudoaneurismas en arcada inguinal post punción o cateterismo. Correlación entre Doppler color y Angiografía en enf. Arterial de los MMII En arterias normales: 97% En estenosis > 50%: 88% En Oclusión : 93% Diagnóstico no Invasivo en arterias de MMII 1) Ecodoppler Color: El EcoDoppler es el estudio no invasivo de 1 elección para el estudio del árbol arterial de los MMII. Complementa otras modalidades diagnósticas y facilita el seguimiento de los procedimientos intervencionistas.económico y repetible 2) CEMRA (Angioresonancia magnética contrastada) 3) Multidetector Helical CT Angiography

10 Ventajas del EcoDoppler arterial de los MMII Localiza lesiones hemodinamicamente significativas. Caracteriza lesiones individualmente. Correlaciona bien con la Angiografía Evalúa los resultados post-quirúrgicos de prótesis, angioplastias y stents. Visualiza otras estructuras adyacentes (Venas, planos musculares, TCS) Limitaciones del EcoDoppler arterial de los MMII Calcificaciones vasculares Obesidad y meteorismo Exploración arterial infrapoplítea prolongada y dificultosa. Trastornos tróficos de partes blandas. No ofrece una imagen de mapeo arterial Operador dependencia Objetivos del Doppler arterial de MMII Valorar estado de las paredes arteriales. Localizar la región anatómica de la arteria obstruída. Determinar extensión y gradación de la lesión. Identificar y estadificar estenosis en arterias Ilíacas, femorales, poplíteas, tibiales, en prótesis, stents y Bypass. Identificar la causa de la lesión (embolia, ateroesclerosis, disección, etc ) Evaluar la circulación colateral y el lecho distal. Determinar presión de perfusión distal (Indice tobillo-braquial) Obtener información de otras estructuras adyacentes (venas, músculos, tendones, tejido celular subcutáneo)

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