Metastasis Hepáticas Embolización y Tratamientos Disponibles

Transcripción

1 Metastasis Hepáticas Embolización y Tratamientos Disponibles Dr. Román Rostagno. Radiología Intervencionista y Terapia Endovascular. Instituto de Oncología Ángel Roffo.

2 Tratamiento de MTS Hepaticas La cirugia es el unico tratamiento potencialmente curativo Lamentablemente es aplicable en un pequeño grupo de pacientes.

3 Alternativas de tratamiento QUIMIOTERAPIA Radioembolizacion Tto. Endovascular Radiofrecuencia Embolizacion portal

4 Quimioembolización

5 Quimioembolizacion: Objetivos Administracion selectiva de la droga Mayor accion antitumoral locorregional Menor repercusion sistemica.

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7 Quimioembolizacion: El procedimiento

8 Quimioembolizacion: Materiales

9 Quimioembolizacion: Evolucion Historica Quimioinfusion intraarterial. Embolizacion con microparticulas. Quimiolipiodol. Quimioembolizacion.

10 Quimioembolizacion

11 Quimioembolizacion: Racional ES POSIBLE PORQUE: 70-75% del aporte proviene de la vena porta y el 25-30% de la arteria hepatica Los tumores visibles se nutren casi exclusivamente (95%) de la arteria hepatica. Ali Nawaz Khan, Chemoembolisation, hepatic.

12 Quimioembolizacion: El procedimiento

13 QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA Indicaciones TUMORES HIPERVASCULARES DE DISEMINACION LOCORREGIONAL Hepatocarcinoma Mts colo-rectal Mts neuroendocrinas Mts melanoma ocular Sarcomas

14 Hepatocarcinoma

15 QEMB: TECNICA TAC PRE QEMB SEP 2004 TAC POST QEMB ENE 2005

16 Sobrevida QEMB HCC: Resultados Lancet, 2002 Hepatology, TM QE

17 QEMB: Limitaciones del Lipiodol No es captado por todos los tumores Rapido washout de la droga en emulsion con el lipiodol Persiste hasta dos meses dificultando el seguimiento en la TAC por mala visualizacion del tumor residual.

18 SISTEMAS DE EMBOLIZACION Y LIBERACION DE DROGAS Capacidad de cargarse con drogas citotoxicas Liberación controlada y prolongada de la droga

19 Objetivos de los TTOS intra-arteriales

20 Drug Eluting Deads (D C Beads) Hidrogel Constituido por un polimero biocompatible de polivinil alcohol. Sulfonado para unirse al quimioterapico

21 DCB Indicaciones HCC MTS de TNE Colangiocarcinoma MTS de Melanoma ocular MTS de Tu. Colorrectal DC Beads + Doxorrubicina DC Beads + Irinotecan

22 Quimioembolización con Drug Eluting Deads Embolizacion de la vasculatura tumoral Liberacion local y aumento de concentracion de la droga

23 DEB vs. TACE convencional Farmacocinetica: concentracion serica de la droga Varela et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatology 46 (2007)

24 QEmb. Con DCB en el HCC Técnica. Caso clínico 1

25 QEmb. Con DCB en el HCC Técnica. Caso clínico 1 Necrosis tumoral a 3 meses de TTO RECIST M: Reducción de tumor viable del 92% (PR)

26 Objetivo administracion de dosis total ( no ectasia total) Pre Post

27 QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA Indicaciones TUMORES HIPERVASCULARES DE DISEMINACION LOCORREGIONAL Hepatocarcinoma Mts colo-rectal Mts neuroendocrinas Mts melanoma ocular Sarcomas

28 MTS hepaticas de tumores colorectales

29 DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento de MTS Hepáticas El higado es el sitio mas común de MTS 60% de pts desarrollaran mts hepaticas 30 % confinadas al higado. La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo. (40% sobrevida a 5 años) Solo son operables el 25% de los pacientes

30 DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento de MTS Hepáticas La quimioterapia sistemica es el tratamiento de elección en pts inoperables. La sobrevida de pacientes inoperables es baja (22 meses en pts bajo TTO quimioterapico) Pacientes con progresión a 2 linea de quimioterapia tienen muy baja respuesta (12%)

31 DC Beads con Irinotecan en el Tratamiento de MTS Hepáticas La quimioterapia intraarterial en pacientes con MTS hepaticas de Tu colorrectales es atrayente porque: Generalmente esta confinada al higado. Se puede exponer a altas dosis de quimioterapico disminuyendo efectos secundarios. El Irinotecan es efectivo en pacientes con cáncer colorrectal y enfermedad avanzada. Estan preferentemente perfundidas por via arterial.

32 DC Beads con Irinotecan Vascularización de MTS hepáticas de tumores colorrectales La mayoria de las MTS de CRC son hipervasculares y nutridas por via arterial (cuando son visibles por imagenes).

33 Doble efecto antitumoral Isquemia por obstruccion arterial Efecto citotoxico de la droga

34 Vascularizacion de las MTS

35 Quimioembolizacion: El procedimiento DSA BEFORE TACE PRE QEMB QEMB CONTROL 1 MES POST QEMB 3 MESES POST QEMB

36 DC Beads con Irinotecan Objetivo. Caso clinico 1: MTS de Ca de CRC ANTES 1 MES DESPUES 3 MESES DESPUES Volume: 42.9 cc Volume: 57.8 cc Volume: 14.5 cc (-66%)

37 DC Beads con Irinotecan Objetivo. Caso clinico 2: MTS de Ca de CRC Necrosis tumoral a 3 meses de DCB Modified (EASL) RECIST M: Reduccion de tumor viable de 53% (PR)

38 Remision parcial: 190 dias de seguimiento

39 Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010 Characteristic N = 55 Liver involvement <25% % 18 >50% 17 Prior liver surgery Hepatic resection (lobectomy) 11 Ablation 5 Prior systemic chemotherapy regimes FOLFOX + Avastin 17 FOLFOX + Avastin and 14 FOLFIRI + Erbitux FOLFOX + Avastin and FOLFIRI + Eribitux and 24 Xelox + Vectibex or other

40 Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study Martin et al. Annals of Surgical Oncology. August 2010 Response (n = 55) Complete response Partial response Stable disease Progression of disease 3 months 6 months 12 months 7 (12%) 7 (12%) 8 (15%) 28 (53%) 21 (38%) 14 (25%) 15 (30%) 19 (34%) 23 (42%) 3 (5%) 8 (15%) 10 (18%)

41 DC Beads con Irinotecan Resultados 1- RESPUESTA TUMORAL Respuesta a 3 meses en 70% de los pacientes (RECIST M). (Debe ser comparada con el 10% de respuesta esperada para ptes no respondedores a dos lineas de quimioterapia) 1 AÑO 60 % 3 AÑOS 30 % 2- SOBREVIDA

42 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Trans Arterial Chemoembolization (TACE) of liver metastases (LM) from colorectal cancer (CRC) using irinotecan-eluting beads G. Fiorentini, C. Aliberti RANDOMIZADOS 74 patientes DEBIRI (D) 36 patientes FOLFIRI (CT) 38 patientes

43 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Caracteristicas de los pacientes DEBIRI (D) FOLFIRI (CT) PACIENTES Tto PREVIO: 2/3 lineas QT Compromiso hepatico: 25-50% 23/13 24/14 26/10 26/12

44 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Toxicidad Toxicidad por procedimiento DEBIRI (D) FOLFIRI (CT) Dolor 30% 0% Vomitos 25% 25% Diarrea 2% 35% Astenia 20% 50% Leucopenia 5% 35% Anemia 5% 35% Fiebre 15% 3%

45 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Sobrevida global (OS) p=0.044

46 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Sobrevida libre de progresion (PFS) p=0.006

47 Estudio Randomizado: DEBIRI vs FOLFIRI Conclusiones El grupo DEBIRI mostró un aumento de la sobrevida media global (47%) comparada con FOLFIRI en pacientes no respondedores a 2 lineas de QT previa. El grupo DEBIRI mostró menor toxicidad tardia. DEBIRI reduce significativamente los costos del FOLFIRI.

48 QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA Indicaciones TUMORES HIPERVASCULARES DE DISEMINACION LOCORREGIONAL Hepatocarcinoma Mts colo-rectal Mts neuroendocrinas Mts melanoma ocular Sarcomas

49 DC Beads en el Tratamiento de MTS Hepáticas de TNE Tumores originados en las celulas neuroendocrinas de la cresta neural. Anatomicamente se originan en el aparato gastrointestinal, pancreas y broncopulmonar. Incidencia: 4-7 / Sobrevida: 60% a 5 años. MTS hepaticas 15% presentan MTS hepaticas al DX. 10% se diagnostican MTS sin encontrar primario. Sobrevida: 40% a 5 años. (depende de primario, etc..)

50 QEMB TNE: Caso clínico 1 PRE 18 MESES POST

51 QEMB TNE: Caso clínico 2 ANGIO T.CELIACO DIAFRAGMATICA POST QEMB

52 QEMB TNE: Caso clínico 3 PRE POST

53 QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA Indicaciones TUMORES HIPERVASCULARES DE DISEMINACION LOCORREGIONAL Hepatocarcinoma Mts colo-rectal Mts neuroendocrinas Mts melanoma ocular (coroideo) Sarcomas

54 DC Beads en el Tratamiento de MTS Hepáticas de melanoma ocular Se originan en los melanocitos de la uvea. Baja incidencia (4,3 por millon) El 50% presentan MTS hepaticas. Muy mala espectativa de vida Sobrevida media 2 meses (sin TTO) 5 meses (con TTO)

55 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Mujer de 47 años / Melanona ocular enucleado MTS hepaticas Karnofsky 100%

56 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia inicial.

57 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 1 Qemb:Lobulo Hepatico derecho. Pre Pre Post

58 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 2 Qemb:Lobulo Hepatico derecho. Pre Pre Post

59 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.

60 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 3 Qemb: Segmentos II, III y IV. Pre Post

61 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4 Qemb: Segmento IV. Pre Post

62 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo 4 Qemb: Segmentos II y III. Pre Post

63 QEMB MTS: Caso clínico MTS de melanoma coroideo Tomografia de control.

64 Intra-arterial hepatic chemoembolization (TACE) of liver metastases from ocular melanoma with slow-release irinotecaneluting beads. Early results of a phase II clinical study. In Vivo Jan-Feb;23(1): Fiorentini G, et al Diez pacientes con metastasis hepaticas de melanoma ocular tratados con DCB cargadas con 100 mg de irinotecan. Todos los pacientes mostraron respuesta tumoral

65 D C Beads en el Tratamiento de Tumores hepáticos Conclusiones La QEmb ofrece la posibilidad de tratamiento a pacientes que antes no tenían. Es segura con un bajo indice de complicaciones. Es efectiva: Disminuye el volumen tumoral. Aumenta la sobrevida. Convierte en quirúrgicos pacientes previamente inoperables

66 Clinical Programme Primary Liver Cancer Very Early/Early Stage Prior to resection Bridge to transplant RFA + PRECISION TACE Colorectal Metastases Early CT Lines Intermediate Stage Precision I Precision II Precision V Late Stage Advanced Stage TACE Sorafenib + PRECISION Renal Cholangiocarcinoma Other Secondary Liver Cancer Other Primary Cancers Breast Melanoma Gastric NET Lung NSCLC

67 Ablación por Radiofrecuencia

68 Ablación por Radiofrecuencia NECROSIS TUMORAL. COAGULACION TERMICA Y DESNATURALIZACION PROTEICA

69 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CORRIENTE CORRIENTE ALTERNA ALTERNA AGITACIÓN IÓNICA CALOR POR FRICCIÓN DESHIDRATACIÓN CELULAR - NECROSIS POR COAGULACIÓN AUMENTO DE IMPEDANCIA DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE CORRIENTE

70 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Mecanismo de Acción CORRIENTE ELECTRICA IGUAL AGITACION IONICA CALOR POR FRICCION CONDUCCION DEL CALOR

71 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICAS RITA RADIOTHERAPEUTICS RADIONICS

72 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES HIGADO RIÑON SUPRARRENAL PULMON OSEO algo meter

73 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES HIGADO RIÑON SUPRARRENAL PULMON OSEO algo meter

74 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA INDICACIONES HCC, METASTASIS SIN ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA LESIÓN FOCAL, NODULAR LESIÓN ÚNICA O MULTINODULAR (MAX 4?) TAMAÑO MENOR A 5 CM? NO PASIBLE DE RESECCION QUIRURGICA

75 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA POSICIONAMIENTO DE AGUJA

76 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA APERTURA DE LA AGUJA

77 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA PRE-RF POST-RF

78 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA TECNICA

79 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CASO CLINICO TAC TAC POST RADIOFRECUENCIA TAC

80 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CONTRAINDICACIONES Contacto íntimo con viscera hueca N E

81 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA CONTRAINDICACIONES Contacto con bifurcacion biliar (dilatada) El contacto con grandes vasos no es una contraindicacion pero mas dificil ablacion

82 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA Caso Clínico TAC PRE RF TAC POST RF

83 ABLACION POR RADIOFRECUENCIA RESULTADOS Respuestas completas: 40-95% de los tumores En mts < 3cm : Sobrevida 5 años en 30-50% Eur J Cancer Jul A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases. Cochrane Database Syst Rev Apr Resection versus no intervention or other surgical interventions for colorectal cancer liver metastases.

84 Ablacion por radiofrecuencia RESUMEN Alternativa para el tratamiento locorregional de tumores La necrosis es predecible La guía con ecografía/tomografia es fundamental para un correcto tratamiento Sobrevida es similar a la obtenida en series quirúrgicas????

85 Oclusión Portal previa a la resección Hepática

86 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA 35% T.C EMB PORTAL 6 SEMANAS POST

87 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Factores Hepatotróficos

88 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA SELECCIÓN DEL PACIENTE Tumores hepáticos primarios o secundarios. Técnicamente resecables. En ausencia de enfermedad extrahepatica Riesgo de insuficiencia hepática post-resección. Disfuncion hepatica < 30% Sin disfuncion hepatica < 20%

89 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA EMBOLIZACION PORTAL SELECTIVA

90 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA 30% HIPERTROFIA DEL HIGADO NO EMBOLIZADO

91 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA HIPERTROFIA ATROFIA 40% HIPERTROFIA DEL HIGADO NO EMBOLIZADO

92 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Portografía pre-embolización Embolización selectiva. S V

93 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Embolización selecitiva. S VIII Embolización selecitiva. S VII

94 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Materiales Cianoacrilato + Lipiodol

95 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Materiales Microparticulas + coils

96 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Radiografía simple de abdomen control post-embolización.

97 OCLUSION PORTAL PREOPERATORIA Intervalo: 72 días T.C post-resección.

98 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO QUIMIOTERAPIA Reseccion Terapias endovasculares Transplante Terapias Ablativas