Aparición de focos morbosos secundarios a otro primitivo, con o sin desaparición de éste, en regiones no contiguas al foco primario

Transcripción

1 Metástasis

2 Aparición de focos morbosos secundarios a otro primitivo, con o sin desaparición de éste, en regiones no contiguas al foco primario (Alcaide, A : Diccionario Etimológico de Ciencias Médicas, Mendoza, 2001) Prefijo griego metá: mas allá y stasis: detención En piel, se presentan en el 1-2% de los pacientes con lesiones metastásicas.

3 1. por extensión directa del tumor (contigüidad), por diseminación a través de espacios tisulares o canales vasculares. 2. por diseminación linfática 3. por diseminación sanguínea 4. por implantación directa del tumor durante cirugías 5. por implantación en otros procedimientos médicos : tóracocentesis, biopsia percutánea de hígado, etc 6. Metástasis en tránsito: desde el foco primario al linfático de drenaje

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5 1972: 37 % en el sexo masculino y 6 % en el femenino 1990: 5% en 7316 pacientes con carcinomas (excluyendo melanomas). De éstos el 0,6 % fue el signo inicial 1993: 10,4% en 4020 pacientes (incluyendo melanoma), siendo el 7,6 % el primer signo de enfermedad 1994: En 2005 pacientes con metástasis en piel, el 12 % fue el primer signo, siendo sospechada clínicamente en un 45 % de los casos 2007: en el estudio de 1287 pacientes con tumores internos el 27,4 % tuvieron metástasis, y de ellos el 1,2% estaba en piel Más del 10% de las metástasis originadas en melanoma, carcinoma de mama y tracto digestivo superior comprometen a la piel. En contraste, el de pulmón y colo-rectal son los que lo hacen menos frecuentemente

6 Concepto tradicional : se suelen ubicar en piel sobre la zona del tumor primario es parcialmente aceptable Con alopecia cicatricial o formación nodular en cuero cabelludo: por carcinoma de mama Cara, cuero cabelludo y cuello suelen hacerlo lo tumores de cavidad oral, mama y pulmón Pared torácica anterior: cavidad oral y mama Tórax: pulmones y mama

7 En espalda y extremidades son inusuales las metástasis Miembros: especialmente las del melanoma En ombligo: patologías intra-abdominales, pélvicas. Puede conformar el Nódulo de la Hermana María José. En pene o escroto, tumores de tumores de vejiga o próstata Subungueales pueden ser originadas por melanoma, carcinoma de estómago, de mama, de colon, de esófago, por un coriocarcinoma, entre otros. Casos excepcionales. Metástasis en el interior de un nevus melanocítico y en un lipoma (Tumores en colisión)

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10 En otras estadísticas podemos obtener los siguientes números: Sexo masculino Sexo femenino: Pulmón 24 % Mama 69 % Intestino grueso 19 % Intestino 9 % Melanoma 13 % Melanoma 5 % Carcinoma de la cavidad oral 12 % Ovarios 4 % Renal 6 % Cuello uterino 2 % Estómago 6 % Esófago 3 %

11 Regla general: sospecharlas siempre cuando las lesiones sean duras al tacto Nódulos color piel, eritematosas, violáceas. La ulceración es rara y no señalada aparentemente para los de estirpe carcinomatosa. Tampoco lo son las lesiones iniciales.

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13 Si esos nódulos son marrón oscuros, o negruscos se impone la sospecha de metástasis de melanoma

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15 Pero esto último NO siempre es válido, sin consideramos la posibilidad de metástasis de melanoma amelanóticas

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17 Si son eritematosas y sugieren un aspecto vascular pueden provenir de riñón o pulmón. En casos mas infrecuentes, por metástasis amelanótica de un melanoma.

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19 Obstrucción masiva de linfáticos en el carcinoma de mama inflamatorio (carcinoma erisipelatoideo). Esta variedad inflamatoria ha sido asimismo señalada como originada por tumores de pulmón, páncreas, parótida, úvula, colon, recto.

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21 Placa y nódulos con telangiectasias en la cara anterior del tórax, el llamado carcinoma telangiectásico, por carcinoma de mama. Si existe obstrucción linfática importante y sobreviene una esclerosis cutánea, a veces salpicada con nódulos, conforma el carcinoma en coraza ( cáncer en cuirasse ) y el estado de peau d orange. El llamado carcinoma ebúrneo es otra variedad esclerosante, morfea- símil, de las metástasis de carcinoma en mama. Corresponde tenerlo presente dada la dificultad que existe en el hallazgo de células tumorales en el estroma fibroso dérmico, por la escasez y diseminación de las células responsables.

22 Señalemos algunas formas de presentación de metástasis cutáneas por carcinoma de mama, con un lenguaje distinto: Nodular Inflamatoria- Bullosa- Zosteriforme- Linfangiomatosa Esclerótica (como la cicatricial, carcinoma ebúrneo, telangiectásico, en coraza ) Inflamatorio del surco submamario- Metastático en párpados Alopécico Contigüidad

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24 Carcinoma inflamatorio-like de la región inguinal en carcinomas colo-rectales. El carcinoma colo-rectal puede presentarse desde formas alopécicas en el casco, simulando también quistes en esta zona, o con formaciones vegetantes en las regiones inguinales y escroto. En ocasiones adoptan una imagen similar a la hidradenitis supurativa.

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26 Es muy infrecuente. Las de leucemias y linfomas son las más habituales. Las más conspicuas provienen del neuroblastoma, (32% en neonatos, 3% en cualquier edad) y del rabdomiosarcoma, considerando solamente los tumores sólidos. En niños cerca del 50% de los tumores cutáneos malignos son metástasis. Llamativamente, el 84 % de las metástasis en edad pediátrica representan el primer signo de la enfermedad original.

27 El neuroblastoma metastático, formando, a veces, parte del blueberry-muffin syndrome, tiene algunas características especiales: Por palpación o frotamiento de la lesión cutánea se produce un blanqueamiento de la misma que puede durar 30 a 60 minutos, por liberación de catecolaminas, luego de lo cual le sucede un periodo refractario de alrededor dos horas. Además puede ofrecer ojos de mapache, por equimosis peri-orbitaria

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29 Siguiendo con lo anterior, también el neuroblastoma puede presentar, curiosamente, heterocromía del iris

30 Como se define una heterocromía del iris?

31 Las causas de heterocromía del iris son, entre otras: Heterocromía familiar (transmisión autosómica dominante) Síndrome de Waardenburg (congénito y autosómico dominante) Algunos medicamentos utilizados para tratar el glaucoma (latanoprost) Neurofibromatosis Hemorragia por glaucoma, lesión o por un cuerpo extraño en el ojo Ciclitis heterocrómica de Fuchs Síndrome de Horner Nevo de Ota (melanocitosis óculo-dérmica) Nevus y melanoma difuso del iris

32 Tumores que en la bibliografía se consideran como metastisantes muy raros en piel. Citemos: Glioblastomas, tumor de células de Leydig, timoma maligno, adenocarcinoma de parótida, carcinoma hepatocelular, seminoma, porocarcinoma ecrino, carcinoma transicional de vejiga, carcinoma anaplásico de tiroides, etc.

33 Se las encuentra en un 4 % de los pacientes con patologías neoplásicas. De ellos, en un 25 % se reconoce el primario. En autopsias este guarismo aumenta a tan sólo un 70 %. Se ha visto que, independientemente de la estirpe celular, estos pacientes adolecen de una pérdida total o parcial del cromosoma 1p.

34 Se debe tener siempre un índice alto de sospecha y contar con los datos clínicos correspondientes Existen múltiples patrones microscópicos, dentro de los cuales el mas evocador de una metástasis tal vez sea la disposición en fila india de las células tumorales en el estroma dérmico (especialmente en el carcinoma de mama). Otros ítems a considerar: Adenocarcinomas con células en anillo de sello: metástasis del aparato digestivo Células claras, las provenientes de un carcinoma renal Crecimiento papilar con cuerpos de psammoma, de ovario, entre otras muchas más.

35 Para sacarnos la duda definamos un poco a los cuerpos de psammoma: Del griego: psammos= arena y oma = tumor Se originan en células tumorales, con aspecto de formaciones laminares o concéntricas hialinas. Se pueden a veces calcificar. Los encontramos en neurilemoma melanótico, carcinoma metastático de ovarios y tiroides, en el tumor fibroso de la infancia, en los nevus melanocíticos intradérmicos, entre algunos otros pocos más.

36 Estudios últimos redefinen los diagnósticos diferenciales de muchos tumores cutáneos, con la ayuda inmunohistoquímica. De esta manera es auspicioso el uso del oncogén p63 para distinguir primarios de metastáticos. No es absoluto pero los metastáticos de tumores anexiales, en general, SI expresan esa determinación.

37 Lookingbill DP, Spangler N, Helm KE: Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients J Am Acad Dermatol 1993; 29: 228 Browstein MH, Helwig EB: Patterns of cutaneous metastasis Arch Dermatol 1972; 105: 862 Gu U, Kilic A, Goud M et al: Spectrum of cutaneous metastasis in 1287 cases of internal malignancy: a study from Turkey Acta Dermatol Venereol 2007; 87: 160 Ivan D, Nash JW, Prieto VG et al: Use of p63 expression in distinguishing primary and metastasis cutaneous adnexal neoplasms from metastasic adenocarcinoma to skin J Cutan Pathol 2007; 34: 474 Resnik KS, DiLeonardo M, Gibbons G: Clinically occult cutaneous metastases J Am Acad Dermatol 2006; 55: 1043