Caso clínico febrero 2016 Niño de 4 años con cojera

Transcripción

1 Caso clínico febrero 2016 Niño de 4 años con cojera

2 Motivo de consulta Una familia acude a urgencias con su niño de 4 años porque el niño cojea y no apoya pie derecho desde que se ha levantado de la siesta. Caída casual a la mañana con deambulación posterior normal. No otra clínica asociada. Antecedentes personales: Vacunación correcta según calendario vacunal más VCN 13. No alergias conocidas. Varicela hace 3 semanas

3 Evaluación inicial Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): normal Respiración: normal Circulación: normal Aspecto: normal

4 Exploración física TEP estable Peso: 15Kgr. Tª: 36.5 axilar. Buen estado general. Bien nutrido e hidratado. Lesiones antiguas de varicela en abdomen y extremidades. Limitación leve a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor a la movilización. Marcha de Trendelenburg. ROT +. Escala dolor 4. Por apararatos normal.

5 Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? 1. Administro analgesia(ibuprofeno) y re-evalúo. 2. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo Rx caderas AP y axial. 3. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo ecografía caderas. 4. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular. 5. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular e ingreso con antibioterapia

6 1. Administro analgesia(ibuprofeno) y re-evalúo. La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. El BEG del paciente, la ausencia de fiebre, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica inicial nos permite reevaluar al paciente una vez aliviado el dolor para realizar la prueba diagnóstica indicada en el que caso de que fuera necesario. La ecografía articular estaría indicada si inflamación articular.

7 2. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo Rx caderas AP y axial. La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. El BEG del paciente, la ausencia de fiebre, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica inicial nos permite reevaluar al paciente una vez aliviado el dolor para realizar la prueba diagnóstica indicada en el que caso de que fuera necesario. La ecografía articular estaría indicada si inflamación articular

8 3. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo ecografía caderas. La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. El BEG del paciente, la ausencia de fiebre, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica inicial nos permite reevaluar al paciente una vez aliviado el dolor para realizar la prueba diagnóstica indicada en el que caso de que fuera necesario. La ecografía articular estaría indicada si inflamación articular

9 4. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular. La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. El BEG del paciente, la ausencia de fiebre, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica inicial nos permite reevaluar al paciente una vez aliviado el dolor para realizar la prueba diagnóstica indicada en el que caso de que fuera necesario. La ecografía articular estaría indicada si inflamación articular

10 5. Administro analgesia(ibuprofeno) y realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular e ingreso con antibioterapia La valoración y el tratamiento del dolor debe ser una prioridad en cualquier paciente que acuda a urgencias, en este caso se trata de un dolor moderado (escala caras: 4) con componente inflamatorio por lo que el tratamiento con ibuprofeno oral es adecuado. El BEG del paciente, la ausencia de fiebre, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica inicial nos permite reevaluar al paciente una vez aliviado el dolor para realizar la prueba diagnóstica indicada en el que caso de que fuera necesario. La ecografía articular estaría indicada si inflamación articular

11 Evolución Se administra ibuprofeno y se reevalúa en 45 minutos: El niño está jugando en la sala de espera y entra en la consulta con una mínima cojera en la deambulación. La exploración de la extremidad es anodina salvo mínima limitación a la rotación interna y abducción de la cadera derecha. No puntos óseos dolorosos ni signos inflamatorios. Tª36,3ºC axilar

12 Cuál sería su actitud en este momento? 1. Sospecha clínica de sinovitis transitoria. Alta con reposo e ibuprofeno. Control por su Pediatra 2. Sospecha clínica de sinovitis transitoria. Alta con reposo e ibuprofeno. Control por Ortopedia Infantil 3. Con el antecedente de varicela, sospecha de artritis. Realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular. 4. Con el antecedente de varicela, sospecha de artritis. Realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular e ingreso con antibioterapia

13 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Cuál sería su actitud en este momento? 1. Sospecha clínica de sinovitis transitoria. Alta con reposo e ibuprofeno. Control por su Pediatra La sinovitis transitoria es un proceso autolimitado que supone la causa más común de cojera en niños previamente sanos. Suele ocurrir en niños entre 2 y 10 años de edad, que con frecuencia refieren infecciones víricas de vías altas recientes. El diagnóstico es clínico: inicio súbito de dolor en región inguinal, que puede ser irradiado, y, cojera o negativa del niño a caminar con aspecto saludable, limitación leve-moderada a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor de intensidad variable a la movilización. Marcha de Trendelenburg. La radiografía de cadera no es necesario realizarla de forma rutinaria.

14 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Cuál sería su actitud en este momento? 2. Sospecha clínica de sinovitis transitoria. Alta con reposo e ibuprofeno. Control por Ortopedia Infantil La sinovitis transitoria es un proceso autolimitado que supone la causa más común de cojera en niños previamente sanos. Suele ocurrir en niños entre 2 y 10 años de edad, que con frecuencia refieren infecciones víricas de vías altas recientes. El diagnóstico es clínico: inicio súbito de dolor en región inguinal, que puede ser irradiado, y, cojera o negativa del niño a caminar con aspecto saludable, limitación leve-moderada a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor de intensidad variable a la movilización. Marcha de Trendelenburg. La radiografía de cadera no es necesario realizarla de forma rutinaria.

15 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Cuál sería su actitud en este momento? 3. Con el antecedente de varicela, sospecha de artritis. Realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular. La sinovitis transitoria es un proceso autolimitado que supone la causa más común de cojera en niños previamente sanos. Suele ocurrir en niños entre 2 y 10 años de edad, que con frecuencia refieren infecciones víricas de vías altas recientes. El diagnóstico es clínico: inicio súbito de dolor en región inguinal, que puede ser irradiado, y, cojera o negativa del niño a caminar con aspecto saludable, limitación leve-moderada a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor de intensidad variable a la movilización. Marcha de Trendelenburg. La radiografía de cadera no es necesario realizarla de forma rutinaria.

16 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Cuál sería su actitud en este momento? 4. Con el antecedente de varicela, sospecha de artritis. Realizo analítica sanguínea(hematimetría, PCR,VSG, hemocultivo), ecografía articular e ingreso con antibioterapia. La sinovitis transitoria es un proceso autolimitado que supone la causa más común de cojera en niños previamente sanos. Suele ocurrir en niños entre 2 y 10 años de edad, que con frecuencia refieren infecciones víricas de vías altas recientes. El diagnóstico es clínico: inicio súbito de dolor en región inguinal, que puede ser irradiado, y, cojera o negativa del niño a caminar con aspecto saludable, limitación leve-moderada a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor de intensidad variable a la movilización. Marcha de Trendelenburg. La radiografía de cadera no es necesario realizarla de forma rutinaria.

17 Evolución A los 8 días de evolución el paciente es remitido por su Pediatra por persistencia de sintomatología. Al rehistoriar a la madre, refiere dos episodios similares autolimitados, en el que no se realizaron pruebas complementarias y que mejoro con ibuprofeno. A la exploración BEG, afebril. Persiste cojera a la deambulación a la exploración de la cadera: Limitación leve a la rotación interna y abducción de la cadera y dolor a la movilización. Marcha de Trendelenburg. ROT presentes. No puntos óseos dolorosos. No signos inflamatorios. Resto de exploración por aparatos normal.

18 Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? 1. En las sospechas de sinovitis con edad atípica (menor de 1 año o mayor de 10). 2. En las sospechas de sinovitis con sintomatología >1 semana. 3. El antecedente de episodios similares de repetición. 4. Todos 5. Ninguno.

19 Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? 1. En las sospechas de sinovitis con edad atípica (menor de 1 año o mayor de 10). Las radiografía simple en procesos poco evolucionados tiene poco valor excepto si: si afectación, trauma previo, curso prolongado y/o alteración exploración: puntos óseos dolorosos. En sinovitis transitoria de cadera estaría indicado realizarla si: edad atípica (< 1 año o >10) antecedente de cojera sintomatología > 1 semana.

20 Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? 2. En las sospechas de sinovitis con sintomatología >1 semana. Las radiografía simple en procesos poco evolucionados tiene poco valor excepto si: si afectación, trauma previo, curso prolongado y/o alteración exploración: puntos óseos dolorosos. En sinovitis transitoria de cadera estaría indicado realizarla si: edad atípica (< 1 año o >10) antecedente de cojera sintomatología > 1 semana.

21 Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? 3. El antecedente de episodios similares de repetición. Las radiografía simple en procesos poco evolucionados tiene poco valor excepto si: si afectación, trauma previo, curso prolongado y/o alteración exploración: puntos óseos dolorosos. En sinovitis transitoria de cadera estaría indicado realizarla si: edad atípica (< 1 año o >10) antecedente de cojera sintomatología > 1 semana.

22 4. Todos Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? Las radiografía simple en procesos poco evolucionados tiene poco valor excepto si: si afectación, trauma previo, curso prolongado y/o alteración exploración: puntos óseos dolorosos. En sinovitis transitoria de cadera estaría indicado realizarla si: edad atípica (< 1 año o >10) antecedente de cojera sintomatología > 1 semana.

23 Cuál de estos factores le haría indicar la realización de una radiografía de caderas? 5. Ninguno. Las radiografía simple en procesos poco evolucionados tiene poco valor excepto si: si afectación, trauma previo, curso prolongado y/o alteración exploración: puntos óseos dolorosos. En sinovitis transitoria de cadera estaría indicado realizarla si: edad atípica (< 1 año o >10) antecedente de cojera sintomatología > 1 semana.

24 Evolución La radiografía simple muestra una cabeza femoral de menor tamaño y un ensanchamiento del espacio articular compatible con una Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.

25 Qué actitud le parece la más adecuada? 1. Reposo, ibuprofeno y seguimiento por su Pediatra. 2. Reposo, ibuprofeno y derivación a Ortopedia Infantil. 3. Reposo, ibuprofeno e ingreso.

26 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Qué actitud le parece la más adecuada? 1. Reposo, ibuprofeno y seguimiento por su Pediatra. El tratamiento de la Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es controvertido dado que los estudios de la enfermedad a largo plazo son escasos. La enfermedad es autolimitada pero puede tardar varios años en resolverse. El objetivo del tratamiento inicial es el alivio del dolor y la rigidez de la cadera. La administración de AINEs y la disminución de la actividad contribuyen a atenuar el dolor. En algunos casos puede ser necesario eliminar la carga del peso corporal mediante muletas o férulas.

27 Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces Qué actitud le parece la más adecuada? 2. Reposo, ibuprofeno y derivación a Ortopedia Infantil. El tratamiento de la Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es controvertido dado que los estudios de la enfermedad a largo plazo son escasos. La enfermedad es autolimitada pero puede tardar varios años en resolverse. El objetivo del tratamiento inicial es el alivio del dolor y la rigidez de la cadera. La administración de AINEs y la disminución de la actividad contribuyen a atenuar el dolor. En algunos casos puede ser necesario eliminar la carga del peso corporal mediante muletas o férulas.

28 3.Reposo, ibuprofeno e ingreso. El tratamiento de la Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es controvertido dado que los estudios de la enfermedad a largo plazo son escasos. La enfermedad es autolimitada pero puede tardar varios años en resolverse. El objetivo del tratamiento inicial es el alivio del dolor y la rigidez de la cadera. La administración de AINEs contribuyen a atenuar el dolor. Qué actitud le parece la más adecuada? y la disminución de la actividad En algunos casos puede ser necesario eliminar la carga del peso corporal mediante muletas o férulas.

29 RESUMEN La mayoría de los trastornos que causan cojera en la infancia son autolimitados y relacionados con traumatismos, ejercicio excesivo o enfermedad intercurrente. El dolor de cadera se refiere a nivel del pliegue inguinal, pero irradiado a la cara interna del muslo y rodilla. La petición pruebas complementarias deben ser individualizada en cada paciente en base a una historia clínica y exploración física detallada. Se debe considerar la realización de pruebas complementarias si síndrome febril acompañante, signos inflamatorios, puntos óseos dolorosos, curso prolongado o sospecha diagnóstica específica.