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1 PowerPoint Slides English Text Spanish Translation Treatment Modalities: Surgery VideoTranscript Modalidades de tratamiento: Cirugía Transcripción del video Professional Oncology Education Educación Oncológica Profesional Treatment Modalities: Surgery Modalidades de tratamiento: Cirugía Time: 22:19 Duración: 22:19 Barry Feig, M.D. Professor Surgical Oncology The University of Texas, MD Anderson Cancer Center My name is Barry Feig. I am a Professor of Surgical Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas. I am going to talk to you today about the role for surgery in the treatment of patients with oncologic diseases. Dr. Barry Feig Profesor Oncología Quirúrgica Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center Mi nombre es Barry Feig y soy Profesor de Cirugía Oncológica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, en Houston, Texas. Hoy voy a hablar de la función de la cirugía en el tratamiento de pacientes con enfermedades oncológicas. 1

2 The objectives of this session [are] to be able to discuss the role for surgery for both solid tumors and hematologic malignancies; to describe the various biopsy techniques, which are used including incisional biopsy, excisional biopsy, open biopsy, core biopsy as well as fine needle aspiration; and to discuss the complications of surgical intervention as well as the role for surgery in palliation and in patients with metastatic disease. Los objetivos de esta sesión son analizar la función de la cirugía, tanto en tumores sólidos como en hemopatías malignas; describir las diferentes técnicas de biopsia que se utilizan, como la biopsia por incisión, biopsia por escisión, biopsia abierta, biopsia con aguja gruesa y aspiración con aguja fina; y referirnos a las complicaciones de la intervención quirúrgica, así como a la función de la cirugía en la paliación y en pacientes con enfermedad metastásica. So, traditionally surgery is the main modality for treatment of patients with solid tumors. It can be used both as a diagnostic means, a curative means and a palliative means, and we will discuss all those individually. For hematological malignancies, surgery is not traditionally a curative modality. It is more of a supportive modality. Surgery is used for venous access, not infrequently for decreasing the burden of disease by doing splenectomies in patients with leukemia or lymphoma, as well as doing biopsies in order to obtain diagnoses for patients with these disease processes. Tradicionalmente, la cirugía ha sido la principal modalidad para tratar a pacientes con tumores sólidos. Puede utilizarse como medio de diagnóstico y también como medio curativo y paliativo, y nos referiremos a ellos individualmente. En el caso de las hemopatías malignas, la cirugía no es una modalidad curativa tradicional, sino más bien una modalidad de apoyo. La cirugía se utiliza para el acceso venoso, a menudo para disminuir la carga de la enfermedad mediante esplenectomías en pacientes con leucemia o linfoma, así como en las biopsias de diagnóstico en pacientes con estos procesos. 2

3 So, from a diagnostic standpoint, traditionally surgical biopsy was done by either incisional or excisional biopsy. Nowadays, open biopsies like incisional or excisional biopsy are much less common. We much more commonly use fine needle aspiration or FNA, core biopsies, or imageguided needle biopsies. A los fines del diagnóstico, la biopsia quirúrgica solía hacerse con biopsias por incisión o escisión. En la actualidad, este tipo de biopsias abiertas son bastante menos comunes y son mucho más frecuentes la aspiración con aguja fina, o FNA, y las biopsias con aguja gruesa o con aguja guiada por imágenes. Surgery has also traditionally been an important part of staging the patient. Laparoscopic staging was initially a --- was an initial use of laparoscopy in patients with cancer, most commonly in patients with gastric cancer or pancreatic cancer. However, as imaging modalities like CT scan, PET scan, and MRI have markedly improved over the last several years the use for --- the need for surgery in staging has decreased. And it is fairly uncommon that we do staging even using laparoscopic methods in patients with cancer nowadays. La cirugía también ha sido tradicionalmente una parte importante de la estadificación del paciente. La estadificación laparoscópica fue, inicialmente, uno de los primeros usos de la laparoscopia en pacientes con cáncer, con mayor frecuencia en aquellos con cáncer gástrico o de páncreas; sin embargo, las modalidades de estudio por imágenes como la tomografía computada, PET y resonancia magnética han mejorado notablemente en los últimos años, y la necesidad de cirugía para estadificación se ha reducido y hoy es poco frecuente que la hagamos en pacientes con cáncer, aun por métodos laparoscópicos. 3

4 So, again the main purpose for surgery in patients with solid tumors is curative treatment. Most patients --- even patients understand that the best way to cure a tumor is to take it out. It is the only treatment modality that independently is able to provide cure for a large variety of solid tumors. The basic principles of surgical resection for cancer include the removal of all of the gross visible tumor. And this should be done with surrounding margin of normal tissue with a general rule of 2 cm being the accepted or the ideal amount of normal tissue around the tumor that we would like. In order to get that normal tissue around the tumor, it may require resection of adjacent organs. El propósito principal de la cirugía en pacientes con tumores sólidos es el tratamiento curativo. Los pacientes comprenden que la mejor manera de curar un tumor es extraerlo. Es la única modalidad de tratamiento que puede, de manera independiente, ofrecer la cura para una gran variedad de tumores sólidos. Los principios básicos de la resección quirúrgica del cáncer incluyen la extracción de toda la masa de tumor visible, y esto debe hacerse con un margen de tejido normal que por regla general o según la cantidad de tejido normal circundante al tumor aceptada como ideal debe ser de 2 cm. Para alcanzar ese tejido circundante, tal vez sea necesaria la resección de órganos adyacentes. Not infrequently we have to evaluate margins at the time of surgery to be sure that not only all the macroscopic tumor is removed, but the microscopic tumor as well. We fairly liberally use intraoperative assessment, but depending --- but there are some restrictions that may help guide whether to use intra-operative assessment, because it is time consuming and expensive. An intra-operative assessment is not going to be helpful if there is no more tissue that can be taken to improve the margin or if that additional tissue would cause --- would inflict significant morbidity or potentially even mortality on the patient. So if you can t get any more margin, there is no reason to assess the margin. If you can get more tissue, then it makes sense to assess the margin while the patient is still asleep and in the operating room. No es infrecuente que debamos evaluar los márgenes en el momento de la cirugía para asegurarnos de extraer no sólo todo el tumor macroscópico, sino también el microscópico. Utilizamos la evaluación intraoperatoria de manera bastante liberal, pero hay algunas restricciones que pueden ayudarnos a decidir, ya que se trata de un proceso largo y perjudicial. La evaluación intraoperatoria no será útil si no hay más tejido que pueda extirparse para mejorar el margen, o si su extracción causará una morbilidad considerable o incluso la muerte del paciente. Si no se puede aumentar el margen, no hay ninguna razón para evaluarlo. Si se puede retirar más tejido, evaluamos el margen mientras el paciente aún está anestesiado en la sala de operaciones. 4

5 The immediate pathologic evaluation may be required to be sure that the margin is free of tumor, and I think the most frequent setting we use this in is breast cancer, because, if we are doing a partial mastectomy, there is many times that we can take more tissue to be sure that there is a true microscopic negative margin. This can be difficult for the pathologist, because, if patients have gotten preoperative treatment either chemotherapy or radiation therapy, it can be much more difficult for them to be able to evaluate normal tissue from scar tissue from tumor tissue. Additionally, if patients have had previous surgeries, scar tissue can make frozen section more difficult to evaluate. So, it s not always easy for the pathologist to evaluate margins while the patient is asleep. Again, it can be very time consuming and also very expensive. The other important role for surgery, which falls into staging, is evaluation of the lymph node basins. That frequently is required as I said for staging, but sometimes is required for local control and in some cases even for cure of the patient when removing lymph nodes will improve the outcome. For intra-abdominal tumors like the stomach, the colon, or the pancreas, the normal resection falls along according to the vascular supply and drainage of that organ. Puede requerirse una evaluación patológica inmediata para garantizar que el margen esté libre de tumor y, en mi opinión, su uso es más frecuente en el cáncer de mama. En una mastectomía parcial, muchas veces podemos extraer más tejido para asegurar un verdadero margen microscópicamente negativo. Esto puede ser difícil para el patólogo, dado que si la paciente recibió tratamiento preoperatorio con quimioterapia o radioterapia, no es fácil diferenciar el tejido normal del cicatricial o tumoral. Además, si un paciente tuvo una cirugía anterior, el tejido cicatricial puede dificultar la evaluación de una sección congelada. No siempre es sencillo para el patólogo evaluar los márgenes mientras el paciente está anestesiado, y, reitero, este proceso puede ser muy largo y perjudicial. La otra función importante de la cirugía, dentro de la estadificación, es evaluar las cuencas de los ganglios linfáticos. Aunque suele requerirse para la estadificación, a veces es necesaria para el control local, y otras para la curación del paciente cuando los ganglios linfáticos se extraen a fin de mejorar el resultado. Para los tumores intraabdominales, como los de estómago, colon o páncreas, la resección normal se realiza según el suministro vascular y el drenaje del órgano. 5

6 For trunk or extremities, tumors in the trunk or extremities like, for example, the breast, there is an orderly drainage pattern, as you see here, from the area of the tumor to the lymph node basin. Para los tumores de las extremidades o el tronco, como los de mama, hay un patrón de drenaje ordenado, como vemos aquí, de la zona del tumor a la cuenca de los ganglios linfáticos. It is very frequent that these tumors will spread through the regional lymph nodes like in breast and melanoma. But there are some tumors that never --- very rarely metastasize to the lymph nodes, such as sarcoma and hepatocellular carcinoma and those tumors, because they rarely, so rarely metastasize to the lymph nodes, do not require a lymph node evaluation. Es muy frecuente que los tumores de mama y el melanoma se propaguen a través de los ganglios linfáticos regionales; sin embargo, hay otros como el sarcoma y el carcinoma hepatocelular que casi nunca hacen metástasis en los ganglios linfáticos, por lo cual en estos casos no se requiere evaluar estos últimos. 6

7 How else can we evaluate lymph nodes if we know there are abnormal lymph nodes preoperatively? You can do a fine needle aspiration. You can do a core biopsy. You can do an excisional biopsy of the lymph node. You can do lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy, or you can do a formal lymph node dissection, and we will talk about each of these individually. De qué otra manera podemos evaluarlos si antes de la operación ya sabemos que algunos son anormales? Es posible hacer una aspiración con aguja fina, una biopsia con aguja gruesa o una biopsia por escisión de los ganglios linfáticos; también un mapeo linfático y una biopsia del ganglio centinela, o una disección formal de los ganglios linfáticos. Veamos cada caso individualmente. So, fine needle aspiration is appropriate for evaluating abnormal appearing lymph nodes that are either present on physical exam, ultrasound, or other imaging methods. The problem with fine needle aspiration is it gives you only individual cells. So it can t tell you anything about the structure of the organ or whether there is invasion or not. It can help you to rule out metastatic disease. One other problem is that often you do not have adequate amount of tissue for a complete pathologic evaluation of patients that have hematologic malignancies, so you may be able to get a preliminary evaluation, but not enough information to be able to do a definitive treatment plan. Again, it may not be enough tissue, because you are only getting individual cells, to get a complete histologic diagnosis. La aspiración con aguja fina es apropiada para evaluar los ganglios linfáticos de aspecto anormal detectados con un examen físico, pruebas de ultrasonido o por imágenes. La aspiración con aguja fina sólo extrae células individuales; por eso, no informa la estructura del órgano o si hay invasión, pero ayuda a descartar una enfermedad metastásica. A menudo no se tiene una cantidad de tejido adecuada para una evaluación patológica completa de condiciones hematológicas malignas, pero es posible hacer una evaluación preliminar, aunque sin información suficiente para planificar un tratamiento definitivo. Tal vez no haya suficiente tejido para un diagnóstico histológico completo, ya que sólo se obtienen células individuales. 7

8 An excisional biopsy provides more tissue for pathologic evaluation. An excisional biopsy is a complete removal of the gross tumor. It is helpful in cases that are difficult to diagnose by needle biopsy, and for many hematologic malignancies, it is necessary to have the complete structure of the lymph node, for example, to be able to get a full pathologic evaluation. La biopsia por escisión extrae más tejido para una evaluación patológica. Consiste en la extirpación completa de la masa de tumor, y es útil en casos difíciles de diagnosticar por biopsia con aguja. En muchas condiciones malignas hematológicas se necesita toda la estructura del ganglio linfático para obtener una evaluación patológica completa. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy is a procedure that now has been in practice for about 10 years. It is based on the fact that there is a reproducible orderly drainage of lymphatics in almost all cases from the primary tumor. And the first lymph node in that regional chain is called the sentinel lymph node. Because of this orderly drainage, the sentinel lymph node is that tumor --- that lymph node that is most likely to harbor metastatic tumor cells. El mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela es un procedimiento que se ha realizado durante unos 10 años y se basa en el hecho de que, en casi todos los casos, hay un drenaje ordenado y reproducible de los vasos linfáticos desde el tumor primario. El primer ganglio linfático de esa cadena regional se denomina ganglio linfático centinela. Debido a este drenaje ordenado, el ganglio linfático centinela es el que más probablemente aloja las células tumorales metastásicas. 8

9 It was originally described for patients with carcinoma of the penis, but has really become the standard of care for melanoma and invasive breast cancer. It is an extremely accurate staging tool. If there is no tumor in the sentinel lymph node then there is no need to do further nodal removal in those diseases. On the other hand, if there is a tumor in the sentinel lymph node, then it may be necessary to perform further evaluation of the remainder of the lymph node basin. Esta técnica fue descrita inicialmente en pacientes con carcinoma de pene, pero se ha convertido en el cuidado estándar para el melanoma y el cáncer de mama invasivo. Es una herramienta muy precisa para la estadificación. Si no hay tumor en el ganglio linfático centinela, con esas enfermedades no hay necesidad de extraer más ganglios. Pero si hay tumor en el ganglio linfático centinela, quizás sea necesaria una mayor evaluación del resto de la cuenca. That evaluation will be done by a formal lymph node dissection. And a lymph node dissection is removal of the majority of a lymph node basin. There are several purposes to a lymph node dissection. It provides local control for patients with --- that have metastases that have been documented in the sentinel lymph node. It gives more accurate staging, so you know the number of lymph nodes that are involved when --- or if a sentinel node biopsy does not work. There are times about 10% of --- less than 10% of the time that sentinel lymph node biopsy is not successful, where you cannot find the sentinel lymph node. So, you may need to do a lymph node dissection in order to be able to get an accurate lymph node evaluation. The difference between a sentinel lymph node biopsy and a lymph node --- a formal lymph node dissection is that there is a significant increase in the morbidity in post-op recovery with a formal lymph node dissection. The recovery is significantly longer and more morbid. La evaluación se realiza con una disección formal de los ganglios linfáticos, extirpando la mayor parte de una cuenca. La disección de estos ganglios tiene varios objetivos. Permite controlar localmente a pacientes con metástasis documentada en el ganglio linfático centinela. Ofrece una estadificación más exacta, ya que indica la cantidad de ganglios linfáticos involucrados o si la biopsia del ganglio centinela no es eficaz. En menos del 10% de los casos, la biopsia del ganglio centinela no tiene éxito porque no se lo puede localizar. Por lo tanto, para poder hacer una evaluación precisa de los ganglios linfáticos, es posible que se deba hacer su disección. La diferencia entre una biopsia del ganglio centinela y una de ganglio linfático una disección formal del ganglio linfático es que esta última aumenta considerablemente la morbilidad en la recuperación postoperatoria. La recuperación es bastante más prolongada y más mórbida. 9

10 Another area that we use surgery is after patients have received neoadjuvant treatment. Both chemotherapy and radiation therapy are often used in the neoadjuvant setting, sometimes even together. Initially, there was concern that the use of surgery after neoadjuvant treatment would increase morbidity and mortality, and in some cases that is true, especially after neoadjuvant radiation therapy. However, most studies have shown that, for the diseases that we use neoadjuvant radiation therapy, that risk --- that increase in morbidity is not prohibitive. Otro caso en el que utilizamos cirugía es cuando los pacientes han recibido tratamiento neoadyuvante. Tanto la quimioterapia como la radioterapia suelen utilizarse en este tratamiento, incluso juntas. Inicialmente existía la preocupación de que la cirugía después del tratamiento neoadyuvante aumentaría la morbilidad y la mortalidad. En algunos casos es cierto, sobre todo después de la radioterapia neoadyuvante; sin embargo, la mayoría de los estudios demuestran que, para las enfermedades con radioterapia neoadyuvante, el riesgo de aumento de morbilidad no es prohibitivo. The purpose of neoadjuvant treatment is to reduce the tumor size and bulk. This tumor cytoreduction may allow for some patients to go from being unresectable to resectable. And we see that with chemoradiation for rectal cancer; we see it for patients with metastatic colorectal cancer to the liver, as two examples of diseases that, not infrequently we see good responses to neoadjuvant treatment and enough tumor cytoreduction to allow a change in surgical strategy. It also can reduce the extent of surgery, and this is a way that we increase organ preservation. And again, very classically this has been done in breast cancer. And it has allowed us to do breast conservation in patients who have large tumors by giving them pre-operative chemotherapy --- neoadjuvant chemotherapy. We can reduce the size of tumors and allow them to have partial mastectomies as opposed to total mastectomies. Additionally, it has been very clearly shown in a number of studies that we can increase the sphincter preservation rate in rectal cancer with neoadjuvant chemoradiation therapy, and that is solely because we decrease the bulk of the tumor, which allows the surgery to El propósito del tratamiento neoadyuvante es reducir el tamaño y la masa del tumor. Esta citorreducción tumoral puede permitir la resección en algunos pacientes en quienes no era posible. Ocurre con la quimiorradioterapia de cáncer rectal y también en pacientes con cáncer colorrectal metastásico en el hígado, dos ejemplos de enfermedades que en no pocas veces registramos buenas respuestas al tratamiento neoadyuvante y una citorreducción del tumor suficiente para cambiar la estrategia quirúrgica. También puede reducir la extensión de la cirugía, y esto aumenta la preservación de los órganos. Una aplicación clásica ha sido el cáncer de mama, donde permite conservar la mama en pacientes con tumores de gran tamaño, aplicando quimioterapia preoperatoriamente quimioterapia neoadyuvante. Al reducir el tamaño de los tumores podemos utilizar una mastectomía parcial en lugar de total. Una serie de estudios demostró claramente que la quimiorradioterapia neoadyuvante aumenta la tasa de preservación del esfínter en el cáncer rectal. Eso se debe exclusivamente a que al disminuir la masa del tumor, la cirugía es un poco más sencilla y se logra preservar mejor 10

11 be a little easier and more readily accomplished in terms of being able to save the sphincters. Well, since we can make tumors smaller, the question often arises does it make sense to debulk tumors and take out part of tumors. In general, it is felt that tumor debulking is not indicated. It is unlikely to alter patient outcome in any solid tumor malignancy. And it is frequently associated with significant morbidity and mortality, because it is hard to define tissue planes when you are cutting through tumor or you are only taking out parts of tumor. los esfínteres. Si podemos reducir el tamaño de los tumores, tiene sentido citorreducirlos y luego extraerlos parcialmente? En general, se considera que la citorreducción de un tumor no está indicada. Es improbable que modifique los resultados de los pacientes con tumores malignos sólidos. Además, suele asociarse a morbilidad y mortalidad considerables, ya que es difícil definir los planos tisulares cuando un tumor se corta o sólo se extrae parcialmente. The only disease where it has been shown to be beneficial to do tumor debulking is in patients with pseudomyxoma peritonei. In those patients, neoadjuvant --- I m sorry, tumor debulking has been shown in combination with intraperitoneal chemotherapy to both prolong survival and decrease ascites. La única enfermedad en que se ha comprobado que la citorreducción del tumor es beneficiosa es el pseudomixoma peritoneal. En estos pacientes, la citorreducción, combinada con la quimioterapia intraperitoneal, prolonga la supervivencia y disminuye la ascitis. 11

12 There have been questions about the role for tumor debulking in ovarian cancer and carcinomatosis. In ovarian cancer, it is the other disease that has been really frequently evaluated, the role and the benefit of debulking surgery and intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer really remains controversial at this time. In patients with multifocal sarcomas throughout the abdominal cavity, so called sarcomatosis, there really has been no proven role of benefit in those patients to debulking tumors. In patients with carcinomatosis, for example, from gastric cancer and pancreatic cancer as well as colorectal cancer, again there has been no good proven role or benefit for debulking those patients and/or using intraperitoneal chemotherapy. Existen dudas sobre la función de la citorreducción tumoral en el cáncer de ovario y la carcinomatosis. El cáncer de ovario es la otra enfermedad en que se ha evaluado frecuentemente, y la función y el beneficio de la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal en este tipo de cáncer siguen siendo muy controvertidos. En pacientes con sarcomas multifocales en toda la cavidad abdominal, una condición llamada sarcomatosis, la citorreducción tumoral no ha demostrado ninguna función o beneficio. En pacientes con carcinomatosis de cáncer gástrico, de páncreas y colorrectal tampoco se ha demostrado ninguna función o beneficio con la citorreducción o el uso de quimioterapia intraperitoneal. Another important role for surgery is the palliation of patients with cancer. We really feel pretty strongly that surgical treatment should be reserved for the alleviation of symptoms. Reducing the bulk of tumor does not improve outcome or increase survival. So, the surgical dogma is you can t palliate something if there is nothing to palliate. So, if the patient is asymptomatic, you cannot improve that. You can only improve on somebody --- a patient s symptoms. So, if there are no symptoms, you can t palliate them. It is probably one of the most difficult decisions to make in surgery, deciding whether the benefit of intervening palliatively from a surgical standpoint outweighs the cost and benefit of an invasive procedure. You have to take into account, there s pain that you introduce from a surgical procedure. Most likely, they will require a hospitalization. And the worse scenario is, if a patient develops a complication when you are doing palliation and has the ultimate worse outcome, even a death. So, though all of those are very difficult things to measure and predict, making it much more difficult --- making it a much more difficult decision as to when to do palliative surgery. Otro papel importante de la cirugía es el tratamiento paliativo de pacientes con cáncer. Estamos convencidos de que el tratamiento quirúrgico debe reservarse para aliviar los síntomas. Reducir la masa del tumor no mejora el resultado ni la supervivencia. El dogma quirúrgico es que no se puede paliar algo si no hay nada que paliar. Si el paciente está asintomático, su condición no se puede mejorar. Sólo es posible mejorar los síntomas, y si no los hay, no se pueden paliar. Esta probablemente sea una de las decisiones más difíciles respecto a la cirugía: decidir si el beneficio de intervenir paliativamente desde el punto de vista quirúrgico excede los perjuicios de un procedimiento invasivo. Hay que tener en cuenta el dolor que se inflige con un procedimiento quirúrgico. Lo más probable es que el paciente deba ser hospitalizado, y el peor escenario es que el cuidado paliativo derive en una complicación con un resultado más desfavorable, incluso la muerte. Todo esto es difícil de medir y predecir, y la decisión se complica aún más al determinar cuándo hacer una cirugía paliativa. 12

13 Again, alleviating symptoms is the main role for palliation, and we feel strongly that we should use the least invasive methods possible to be able to alleviate those symptoms. So, for example, if you can do something endoscopically, it is better than doing something even laparoscopically, which is better than doing something with open surgery. The least surgery the better. So, for example, if a patient has an obstructing colon cancer, a stent placed endoscopically may relieve the obstruction and avoid a laparotomy or laparostomy or avoid a colostomy. Most patients would prefer not to have a colostomy bag even if they know it s terminal --- you know, part of their terminal event. It is very a difficult thing to convince a patient that a colostomy bag would be in their benefit. If patients are having pain, sometimes things like nerve blocks or regional anesthesia can be used for local control as opposed to resecting the tumor. Again, if you are not going to change the survival, putting a patient through a large operation that could have a large morbidity due to blood loss, functional debility, etc., would not be as big a benefit as if you could control the pain with either pain medication, nerve block, regional anesthesia, or some other less invasive procedure. Frequently, we are asked to help patients who have blockages of their intestinal tracts by placing gastrotomy tubes or feeding jejunostomy tubes. If those tubes can be placed percutaneously, either by endoscopic techniques or interventional radiology --- radiologic techniques, that s better than having the patient have to have an open laparotomy, which again requires more anesthetic time, possibly a hospitalization and the risk of more --- higher risk of complications. We have to understand that sometimes the best intervention may be no intervention. It may be that doing nothing may be the best thing in the palliative setting. La función principal de la paliación es aliviar los síntomas, y estamos convencidos de que debemos utilizar los métodos menos invasivos posibles. Si una intervención puede hacerse por endoscopia, es mejor que por laparoscopia, que a su vez es mejor que la cirugía abierta. Cuanta menos cirugía, tanto mejor. Si un paciente tiene cáncer de colon obstructivo, colocar un stent endoscópicamente puede aliviar la obstrucción y evitar una laparotomía o laparostomía, o una colostomía. La mayoría de los pacientes prefieren no tener una bolsa de colostomía, aunque sepan que se trata de una condición terminal. Es muy difícil convencerlos de que una bolsa de colostomía los beneficia. Si sienten dolor, a veces es posible utilizar un bloqueo nervioso o anestesia regional para obtener control local en lugar de resecar el tumor. Si no se va a modificar la supervivencia, someter a un paciente a una operación importante que podría tener una gran morbilidad por pérdida de sangre, debilidad funcional, etc., no ofrecería un beneficio tan grande como poder controlar el dolor con analgésicos, bloqueo nervioso, anestesia regional u otro procedimiento menos invasivo. Con frecuencia se nos pide que ayudemos a los pacientes con obstrucción de tracto intestinal colocándoles tubos de gastrotomía o tubos de alimentación de yeyunostomía. Si esos tubos pueden colocarse por vía percutánea, ya sea mediante técnicas endoscópicas o radiológicas intervencionistas, son una mejor opción que someter al paciente a una laparotomía abierta, la cual requiere más tiempo de anestesia y posiblemente hospitalización, y que además presenta un mayor riesgo de complicaciones. Debemos comprender que, a veces, la mejor intervención puede ser la no intervención, y que tal vez no hacer nada sea lo mejor en el contexto paliativo. 13

14 Another frequent expanded role for surgery has been the role for surgery in patients with metastatic disease. And traditionally surgery was not felt to be indicated and certainly was not the first line of treatment for patients with metastatic disease, because it was felt that surgery alone, once the tumor has spread from its primary site, was not going to be curative. So why put a patient through a large, potentially painful, difficult recovery if you are not going to be curing the patient? And it was always felt that nonoperative treatment modalities should be considered before doing an operative intervention. When patients have multiple sites of disease, we really think that it is extremely rare that surgery could be of benefit in those patients. So, surgery should be limited to again palliation, as we already discussed. So, for example, if somebody has a bowel obstruction, relieving that bowel obstruction, surgery may be the only way to do that. Patients with symptomatic brain metastasis, again surgery might be the only, or the best potential mechanism for treating those symptoms. On the other hand, when the patients have isolated metastatic disease, it is possible that a subset of those patients can be cured by resecting the metastatic disease. So, how do we know who to resect and who not to resect when there is metastatic disease? There is no good scientific data to say who should be resected and who should not be resected. We think that, if there is a period of stability or response while the patient is on systemic treatment, that might help predict who is going to benefit from resection. So, again with metastatic disease the best primary treatment is systemic treatment, chemotherapy or biologic therapy. If we see a response or the stabilization of tumor in those cases, then it may be that those patients have a favorable biology and will benefit by taking out the tumor then. So, some examples of situations where we use selective surgery for isolated metastatic disease are in patients with sarcoma who we see respond to chemotherapy. We might do resection of their lung Otra función frecuente y ampliada de la cirugía es en pacientes con enfermedad metastásica. Tradicionalmente, la cirugía no se consideraba indicada y, por cierto, no era la primera línea de tratamiento para la enfermedad metastásica, ya que una vez que el tumor se hubiera diseminado desde su sitio principal, la cirugía sola no sería curativa. Entonces, por qué someter a un paciente a una recuperación prolongada, posiblemente dolorosa y difícil si no lograremos curarlo? Siempre se pensó que antes de una intervención quirúrgica era preciso considerar modalidades de tratamiento no quirúrgicas. Cuando los pacientes tienen enfermedad en múltiples sitios, es muy inusual que la cirugía resulte beneficiosa. La cirugía debe limitarse a la paliación. Si una persona tiene obstrucción intestinal, tal vez la cirugía sea la única manera de aliviarla, y en pacientes con metástasis cerebrales sintomáticas, podría ser el mejor mecanismo posible o el único para tratar los síntomas. Por el contrario, en la enfermedad metastásica aislada, es posible que un subconjunto de pacientes pueda curarse mediante la resección de las metástasis. Cómo decidir cuándo realizarla? No tenemos datos científicos válidos para decirlo. Si hay un período de estabilidad o respuesta mientras el paciente recibe tratamiento sistémico, ese factor podría predecir quiénes se verán beneficiados con la resección. En la enfermedad metastásica, el mejor tratamiento primario es el sistémico, la quimioterapia o la terapia biológica. Si en estos casos observamos una respuesta o la estabilización del tumor, es posible que los pacientes tengan una biología favorable y se vean beneficiados con la extracción del tumor. Un ejemplo de situaciones en las que empleamos cirugía selectiva para enfermedad metastásica aislada son los pacientes con sarcoma que responden a la quimioterapia. Podríamos hacer una resección de las metástasis de pulmón. Uno de los casos más comunes es el de pacientes con cáncer 14

15 metastasis. One of the most common things that we see is patients with colorectal cancer and liver metastasis. We used to say that the limit for a liver resection was for metastasis, and now we have kind of expanded that limit to we don t know what the upper limit should be. We think that, if patients are responding and their tumors are respectable, that they potentially could benefit from resection. There have been several studies to show that there is even a survival benefit in those --- that group of patients. So, if you see a response, or even a stabilization, because stabilization is a response, tumors don t necessarily just have to shrink. If the tumor stops growing that means it has responded to the treatment. So, if there is some sign of response to systemic treatment, resecting those tumors may be reasonable. And, again, in patients with brain metastasis for melanoma, another disease where we may be able to show benefit in both survival and outcome in those patients [is] by resecting that disease. One issue that I have alluded to several times is that surgery comes with potential downsides, and you can t do surgery without the potential of having complications. We really define surgery --- surgical complications into acute and chronic. Acute surgical complications are defined as those that occur within 30 days of the operation. They could be related to the anesthesia and the surgery, such as pneumonia, urinary tract infections, or venous thrombosis are some of the more common complications that we see in the early postoperative period. They may be related to surgery itself, like an abscess, a fistula, or bleeding. All of these are problematic, delay recovery, and even more significantly can potentially delay systemic or adjuvant systemic treatment or radiation treatment. colorrectal y metástasis hepática. Solíamos decir que el límite para una resección de hígado era la metástasis, pero ahora lo hemos ampliado y ya no sabemos cuál es el límite superior. Si un paciente está respondiendo y sus tumores son importantes, posiblemente se vea beneficiado con la resección. Varios estudios incluso demuestran un beneficio de supervivencia en ese grupo de pacientes. Si se comprueba una respuesta, o aun una estabilización que en sí misma es una respuesta, los tumores no necesariamente tienen que reducirse. Si el tumor deja de crecer, ha respondido al tratamiento. Si hay una señal de respuesta al tratamiento sistémico, resecarlo puede ser una medida razonable. Los pacientes con metástasis cerebrales de melanoma son otro caso en que la resección de la enfermedad ha demostrado beneficios en lo que se refiere tanto a la supervivencia como al resultado. Varias veces he mencionado que la cirugía tiene posibles inconvenientes y que no se puede realizar sin la posibilidad de complicaciones, que pueden ser agudas o crónicas. Las complicaciones quirúrgicas agudas son las que ocurren dentro de los 30 días de la operación. Pueden relacionarse con la anestesia y la cirugía, como neumonía, infecciones del tracto urinario o trombosis venosa, que son algunas de las más comunes en el período postoperatorio inicial. También pueden relacionarse con la cirugía en sí, como abscesos, fístulas o sangrado. Todas estas condiciones son problemáticas, retrasan la recuperación y, lo que es más importante, pueden posponer el tratamiento sistémico o sistémico adyuvante, o la radioterapia. 15

16 Chronic complications are defined as those that occur or continue for more than 30 days after surgery, and some of the more common things we see are, for example, lymphedema after a lymph node dissection in the extremity. Not uncommonly we can see patients with pain syndromes when there is neurologic involvement of a tumor that has been resected. And then bowel and bladder dysfunction can happen after pelvic surgery, not uncommonly. There is not --- very frequently a change in bladder and bowel habits after both bladder or rectal surgery, and those can be for the patient s entire lifetime, a different change in their bowel patterns or urinary patterns. Las complicaciones crónicas son aquellas que ocurren o continúan por más de 30 días después de la cirugía, y algunas de las más comunes son el linfedema en la extremidad en que se realiza una disección de ganglios linfáticos. No son infrecuentes los síndromes de dolor cuando se ha realizado la resección de un tumor y el aspecto neurológico se ha visto afectado. Tampoco es infrecuente que la cirugía pélvica produzca una disfunción de los intestinos y la vejiga. Después de la cirugía intestinal o rectal, a menudo hay un cambio en los hábitos urinarios o intestinales, que pueden durar toda la vida y alterar los patrones intestinales o urinarios. So, in summary, surgery plays an important role in both the diagnosis, the staging, and the treatment of cancer, more so in solid tumors but also an important role in hematologic malignancies as well. In addition to rendering a patient disease free from their tumor, surgery may be beneficial in providing effective palliation for selected patients. Surgery can result in both acute and chronic complications. I would like to thank you for your time, and please do not hesitate to contact us if there should be any questions regarding this lecture. Thank you very much. En resumen, la cirugía tiene una importante función en el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer, más aún en los tumores sólidos, y también en gran medida en las condiciones hematológicas malignas. Además de librar al paciente de su tumor, puede ser beneficiosa como paliativo eficaz en ciertos pacientes, aunque puede dar lugar a complicaciones, tanto agudas como crónicas. Le agradezco que me haya dedicado su tiempo. Si tiene alguna pregunta sobre esta disertación, no dude en comunicarse con nosotros. Gracias otra vez. 16