METÁSTASIS EN CABEZA Y CUELLO, UN HALLAZGO INUSUAL; INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS POR IMAGEN. Palabras clave.

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1 METÁSTASIS EN CABEZA Y CUELLO, UN HALLAZGO INUSUAL; INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS POR IMAGEN. Néstor S. Piña Jiménez, * Irlanda Pacheco Bravo,** Martín Granados García,*** RESUMEN Introducción. La mejora en la supervivencia de los paciente con cáncer y el envejecimiento de la población a dado lugar a mayor incidencia de enfermedad metastásica en sitios poco usuales. Las metástasis en órganos y tejidos del área de cabeza-cuello, con exclusión del encéfalo y estaciones ganglionares son raras. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo. Revisión en expediente electrónico de pacientes del servicio de cabeza y cuello del INCan, comprendidos en el periodo de 2009 a 2012 con una población de 2568 pacientes. El objetivo es documentar la frecuencia relativa de neoplasias metastásicas al área de cabeza y cuello así como características de imagen. Resultados. En el servicio de cabeza-cuello en el periodo 2009 a 2012, de 2568 pacientes, solo 20 de ellos tienen enfermedad metastásica a órgano específico, con una prevalencia estimada de 0.7%. No hubo dominancia significativa por género y la media de edad fue de 53 años. Los sitios anatómicos principales afectados fueron la región orbitaria y glándula tiroides, representando 65% de los casos. De manera general las neoplasias primarias principales involucradas son el pulmón, mama y riñón que suman 50% de los casos. Conclusiones. La actividad metastásica a cabeza y cuello es un hallazgo infrecuente, con una prevalencia del 0.7% en nuestro estudio. Las metástasis más comúnes a cabeza y cuello son de pulmón, mama y riñón. Lo más importante es no olvidar que ante el antecedente de malignidad debe considerarse origen metastásico hasta no demostrarse lo contrario. Palabras clave. ABSTRACT Introduction. Improved survival of patients with cancer and the aging of the population led to increased incidence of metastatic disease in unusual sites. Metastases to organs and tissues of the head-neck area, excluding the brain and lymph node stations are rare. Material and methods. A retrospective observational study. Review electronic patient record of head and neck service from INCan, including the period from 2009 to 2012 with a population of 2568 patients. The aim is to document the relative frequency of metastatic tumors to the head and neck area and imaging features. Results. In the service of head-neck in the period , from 2568 patients, only 20 of them have specific organ metastatic disease, with an estimated prevalence of 0.7%. There was no significant gender dominance and the mean age was 53 years. The main anatomical sites affected were the thyroid gland and orbital region, representing 65% of cases. Generally the main primary neoplasms involved are the lung, breast and kidney totaling 50% of cases. Conclusions. Metastatic activity in head and neck is an uncommon finding, with a prevalence of 0.7% in our study. The most common in head and neck metastases are lung, breast and kidney. The most importantly, remember that if there exist a history of malignancy, it should be

2 considered this origin until not proven otherwise Keys Words. Introducción. La mejora en la supervivencia de los pacientes con cánceres comunes, como el de mama y próstata, junto con el envejecimiento de la población, ha dado lugar a una mayor incidencia de enfermedad metastásica en sitios poco usuales (1). Las metástasis a distancia son la causa más frecuente de muerte entre los pacientes con tumores malignos conocidos. Los primarios que con mas frecuencia producen metástasis a distancia son de mama, seguido por pulmón, aparato genitourinario y tracto gastrointestinal. (2). Los sitios más comunes de éste depósito metastásico con repercusión clínica son los pulmones, hígado, hueso y sistema nervioso central. Las metástasis en órganos y tejidos del área de cabeza-cuello, con exclusión del encéfalo y estaciones ganglionares son raras. Respecto a la afección metastásica órgano-específico, el compromiso de la región orbitaria no es un sitio infrecuente. En una larga serie de casos reportada (n=1264), referidos a un servicio de oncología ocular por lesión ocupativa, 36% de ellos fueron malignos y 7% de toda la muestra fueron metastásicos. (3). Otros estudios reportan hasta un 13% de prevalencia, figurando el carcinoma de mama como uno de los más frecuentes hasta en la mitad de los casos (48 a 53% de este grupo), sin embargo en mayores de 60 años se tendrá que considerar como primera posibilidad al linfoma. El globo ocular como subsitio de la región orbitaria, tiene una afección en la que domina el pulmón como sitio de origen (4,5).

3 Por imagen abrá que sospechar afección metastásica ante la presencia de lesiones múltiples y en globo ocular el depósito ocurre a nivel de la úvea, por el rico aporte vascular coroideo (FIG 1), mostrando lesiones de morfología discoide o plana, de superficie irregular, ecogénicas con flujo vascular en la valoración Doppler; el principal diagnóstico diferencial a considerar es el melanoma primario que suele ser hipoecoico y puede presentar excavación coroidal, éste útlimo descrito como hallazgo patognomónico. Fuera del globo ocular la afección también puede ocurrir en cualquier compartimento (conal, intra/extra conal) (FIG 2,3) (5,6). Es dificil determinar por imagen el sitio probable

4 del primario, sin embargo algunas tendencias se han descrito según el sitio anatómico afectado, por ejemplo el carcinoma de mama muestra afinidad por grasa orbitaria y músculos extraoculares, cáncer de próstata por estructura ósea orbitaria y melanoma a nivel muscular. (6).

5 En las glándulas salivales la mayoría corresponden a neoplasias benignas y solamente el 20% son malignas. La incidencia varia entre 0.5 a 2 por 100 mil en diferentes partes del mundo y los carcinomas comprenden menos del 1% de los cánceres de cabeza y cuello (7), aunque otras publicaciones reportan hasta un 6% (8). Pueden verse afectadas tanto las glándulas mayores como menores, en el 80% de los casos se afecta la parótida en el caso de las mayores y el paladar en caso de las menores. (9). El involucro metastásico es sumamente incomún. El principal origen de éstas lesiones suele proceder del área de cabeza-cuello, principalmente afecta a ganglios intraparotídeos, dado que éstos son el primer sitio de drenaje de la región anterior de la cara, cuero cabelludo y canal auditivo externo, lo cual justifica la afección principal por primarios de ésta región como el melanoma y el carcinoma epidermoide (10), sin embargo sitios distantes pueden metastatizar a éstas glándulas (FIG 4), figurando nuevamente el carcinoma de mama y pulmón.

6 Las características clásicas de malignidad (morfología y margen irregular, lesiones mal delimitadas y heterogéneas) asocian más a lesiones primarias siendo sus principales benefactores el carcinoma mucoepidermoide y el adenoideo quístico, sin embargo tener presente que estas características son dependientes del grado de diferenciación, por lo tanto pueden encontrarse lesiones circunscritas y homogéneas en procesos malignos bien diferenciados, sobre todo en tamaños menores a 20 mm simulando benignidad. Lo más común en las metástasis es que semejen neoformaciones benignas por ser circunscritas y homogéneas (ej. Adenoma pleomorfo). La aportación del Doppler color no ha sido concluyente, se han documentado picos sistólicos elevados e índices de resistencia >0.8 y de pulsatilidad >2 en el caso de lesiones malignas (10,11). La glándula tiroides hasta hace poco era considerada un sitio infrecuente de compromiso metastásico, con el carcinoma renal como sitio relevante de origen (12), aunque otros autores mas recientemente habían sumado primarios de pulmón y mama, reportando una prevalencia menor al 5% de las lesiones metastásicas en ésta glándula. (13). La sociedad de Radiólogos en Ultrasonido y la Asociación Americana de Endocrinología Clínica han normado criterios para decidir la toma o diferimiento de biopsia según la sospecha de malignidad basado en aspecto morfológico y de tamaño. Lesiones primarias suelen mostrar un aspecto nodular, con halo periférico hipoecoico y calcificaciones, contrario a las metastásicas que suelen presentar un infiltrado glandular difuso, en ocasiones aspecto nodular, con zonas alternantes de parénquima preservado, sin embargo se debe de tener cautela, ya que hay algunas variantes de carcinoma papilar y folicular que muestran un

7 patrón infiltrativo difuso e incluso también procesos autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves), en ocasiones indistinguibles entre sí (FIG 5,6) (14). Publicación actual (2013) en el American Journal of Clinical Oncology, reporta la mayor serie de casos (n=97) con afección metastásica tiroidea, realizado en la Clínica Mayo,

8 concluyéndose que no se trata de un hallazgo inusual como se pensaba, confirmando al pulmón y riñón como sitios primarios principales, representando cada uno el 22% de los casos en dicho estudio (14). Respecto a los carcinomas de mama, pulmón y riñón, el área de cabeza y cuello no figura como sitio anatómico frecuente de extensión de la enfermedad (15, 16, 17). Por último los criterios a tener en cuenta para documentar una neoplasia como metastásica son: a) tumor primario conocido corroborado histológicamente, b) la lesión secundaria debe ser histológicamente identica al primario, c) hay evidencia de pobre control del tumor primario, d) la posibilidad de extensión directa del tumor primario puede ser excluida. Con los criterios antes mencionados, las rutas de diseminación principalmente estarán dadas por vía hemato-linfoide (11). Objetivo El objetivo del presente trabajo es documentar la frecuencia relativa de neoplasias metastásicas al área de cabeza y cuello en un hospital de tercer nivel dedicado al manejo del cáncer, así como características de imagen que sugerieran el diagnóstico y si contribuyen a la diferenciación de procesos neoplásicos primarios. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo.

9 Revisión en expediente electrónico de pacientes del servicio de cabeza y cuello del Instituto Nacional de Cancerología, comprendidos en el periodo de 2009 a 2012 con una población de 2568 pacientes. Se incluyen pacientes con reporte histopatológico confirmado de actividad metastásica de primario conocido a sitio-específico. Como criterios de exclusión se encuentran la confirmación de origen primario de la neoplasia, imposibilidad de determinar sitio de origen o reporte histopatológico y los que mostraban únicamente afección ganglionar. En este grupo poblacional se identifican 20 pacientes con actividad metastásica a cabeza y cuello. Resultados. En el servicio de cabeza-cuello en el periodo comprendido de 2009 a 2012, se revisan 2568 expedientes, de los cuales 20 tienen enfermedad metastásica a órgano específico, con una prevalencia estimada de 0.7%. La distribución por género fue de 11 mujeres y 9 hombres (ratio M/H de 1.2 a 1). El rango de edad comprende desde los 24 años hasta los 82 años, con una media de 53 años. Los sitios anatómicos principales afectados fueron la región orbitaria englobando la estructura ósea y su contenido (8 casos - 40%) y glándula tiroides (5 casos - 25%), ambas representan el 65% de los casos.

10 Neoplasias primarias principales involucradas son el pulmón (20%), mama (15%) y riñón (15%). Las estirpes histológicas principales son adenocarcinomas (15%) y carcinoma de células claras (15%). Los grados histológicos usualmente corresponden con tumores mal diferenciados (grado 3), en el caso de los primarios mamarios mostraron un SBR de 8 y el único caso renal con grado documentado es Furhman 3. La región orbitaria como ya mencionamos se afectó en 8 casos (40%), la cual podemos subdividir en estructura ósea y de tejidos blandos (globo ocular, cono muscular y espacios intra/extra conal), con 3 y 5 casos respectivamente. El compromiso óseo (n=3) mostró un comportamiento agresivo, con erosión e irrupción de la cortical, asociado a neoformaciones sólidas de márgenes irregulares, heterogéneas por zonas necróticas/quísticas y gran afinidad por el contraste endovenoso, con desplazamiento de estructuras contiguas. En los tejidos blandos (n=5) practicamente las lesiones se localizaron en globo ocular, segmento posterior (n=4), con depósito en coroides y sin excavasión, mostrando una morfología plana y flujo vascular aumentado al Doppler color. Importante hacer notar que solo 1 de ellas mostró multiplicidad. En globo ocular se observa un leve dominio de afección por carcinoma de mama y en la estructura ósea orbitaria no hubo dominancia (tabla 1).

11 La glándula tiroides el segundo sitio en frecuencia de afección (5 casos 25%). En 3 casos fueron lesiones nodulares, circunscritas, todas ellas hipoecoicas, con flujo vascular escaso. En 2 casos de observa un aumento difuso del tamaño glandular, heterogéneo de predominio hipoecoico, sin vascularidad aumentada. No se observaron datos de afección ganglionar. El principal origen fue carcinoma broncogénico. (tabla 2). En tercer lugar de afección se encontró en la encía inferior y espacio visceral con 2 casos (10%) cada uno (FIG 7).

12 El compromiso a glándulas salivales mayores se documento en 1 solo paciente (5%), representado por lesión única intraparotídea, oval, circunscrita, sin flujo vascular intrínseco secundaria a melanoma metastásico con origen topográfico en cavidad nasal. El resto de los casos fueron únicos, en glándula parótida, base de cráneo y transespacial en el hemicuello derecho. Discusión. En nuestro estudio corroboramos la inusual afección del área de cabeza y cuello por lesiones metastásicas a órganos específicos. La región más afectada es la órbita, la cual podemos subdividirla en estructura ósea y tejidos blandos. El globo ocular fue afecto por primarios de mama, pulmón y próstata, congruente con lo reportado en la literatura. La multiplicidad de lesiones no fue un hallazgo frecuente encontrado solo en 1 de 4 casos, por lo cual una lesión solitaria no excluye afección metastásica. Las características por imagen descritas ayudan a sugerir origen metastásico sin embargo no hay características patognomónicas para definir sitio primario. El US es el método de elección en la valoración de ésta región. En glándula tiroides nuestro estudio no identificó un patrón específico, dado que se observaron tanto lesiones focales como difusas, por lo cual hay superposición de características entre procesos malignos primarios y secundarios. El papel de la imagen es determinar o no conducta activa (toma de biopsia) para marcar la pauta a seguir. Se confirma también la inusual de afección a las glandulas salivales mayores, con un solo caso en nuestra serie. Ante la afección de estas estructuras, es válido la búsqueda de primario en la región de cabeza y cuello, como en nuestro paciente con origen primario en

13 cavidad nasal (melanoma). Imagen juega un papel importante en el diagnóstico pero limitado en el discernimiento de benignidad vs malignidad ante lesiones bien diferenciadas y menores a 20 mm que se presentan con características benignas. Prácticamente todos los casos derivaron de procesos neoplásicos de alto grado (mal diferenciados), lo cual es de esperarse, dado su mayor propensión a diseminar. Hemos documentado los primarios principales que afectan esta región anatómica (cabezacuello), sin embargo pueden presentarse primarios inusuales (FIGS 8), por lo cual ante la presencia de neoplasia conocida habrá que descartarla como sitio potencial de origen.

14 Conclusiones. La actividad metastásica a cabeza y cuello es un hallazgo infrecuente, con una prevalencia del 0.7% en la población estudiada (n=2568). El sitio anatómico más afectado es la región orbitaria seguido de glándula tiroides, ambas suman el 65% de los casos. Metástasis más comúnes a cabeza y cuello en nuestro estudio de manera general son de pulmón seguido de mama y riñón. En la mayoría de los casos la imagen puede sugerir malignidad, sin embargo únicamente en base a las características no es posible determinar sitio primario, por lo tanto debemos apoyarnos en base a la estructura anatómica comprometida, edad y antecedentes.

15 Lo más importante es no olvidar que ante el antecedente de malignidad debe considerarse origen metastásico hasta no demostrarse lo contrario. REFERENCIAS 1) Ahmad SM, Esmaeli B. Metastatic tumors of the orbit and ocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18(5): ) Gulati A, Ramchandani P, King E. Carcinoid tumour metastasis to the submandibular gland: a case report. Ann R Coll Surg Engl 2011; e67 e68 3) Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111(5): ) Shields JA, Shields CL, Brotman HK, Carvalho C, Perez N, Eagle RC Jr. Cancer metastatic to the orbit: the 2000 Robert M. Curts Lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2001;17(5): ) Tailor T, Gupta D, Dalley R, et al. Orbital Neoplasms in Adults: Clinical, Radiologic, and Pathologic Review. RadioGraphics 2013; 33:

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