Canulación selectiva bilio-pancreática. Alexandra Gómez García, Hospital de San Sebastian INTRODUCCIÓN:

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1 Canulación selectiva bilio-pancreática Alexandra Gómez García, Hospital de San Sebastian INTRODUCCIÓN: La CPRE es una técnica mixta, endoscópico-radiológica, que permite obtener datos diagnósticos y realizar procedimientos terapéuticos de la patología biliar y pancreática. La canulación selectiva y profunda de la vía biliar es el primer y más importante paso durante la CPRE y es el momento que implica los mayores retos al realizarla, con una tasa de fracaso que varía entre el 5-11%. Actualmente la coledocolitiasis es la indicación principal para la realización de la CPRE, seguido de la patología maligna del páncreas y la vía biliar. Las contraindicaciones absolutas de la CPRE son: sospecha de perforación visceral, la obstrucción del tubo digestivo y la cirugía previa que haga imposible la aproximación a la papila. La complicación más frecuente es la pancreatitis aguda, que puede llegar a ser grave. Menos frecuente es la hemorragia secundaria a la esfinterotomía y la perforación. Para la práctica de la CPRE se utiliza un endoscopio de visión lateral, que tiene una rampa móvil o uña elevadora para poder maniobrar los accesorios introducidos. Para la canulación de la papila se pueden usar catéteres o esfinterotomos, en la actualidad, la mayoría de los endoscopistas utilizan éstos últimos, los cuales añaden movimientos de incurvación al accesorio con el tensado y destensado del alambre de corte. Se use uno u otro, es importante purgarlo previamente con el medio de contraste para que no entren burbujas en el sistema y en los conductos. TÉCNICA ENDOSCÓPICA: La mejor posición del paciente para realización de la prueba es en decúbito prono ya que la aproximación a la papila es más precisa y las imágenes radiológicas son mejores. En pacientes obesos o con problemas respiratorios se puede realizar en decúbito lateral izquierdo, que en algunas situaciones también puede facilitar una canulación dificultosa.

2 La introducción del endoscopio a través del esófago tiene una visión limitada del mismo, con un paso prácticamente a ciegas hasta la entrada del estómago. En el estómago el duodenoscopio discurre por la curvatura mayor. Al llegar al píloro, cuyo orificio se ve en el borde inferior, un ligero giro del mando del duodenoscopio hacia abajo permite la entrada al duodeno. Tras pasar la rodilla duodenal y llegar a la segunda porción se procede a la rectificación del endoscopio, para lo cual se frenan ambos mandos, se gira hacia la derecha el mando lateral mientras que con la mano izquierda se realiza un giro en sentido de las agujas del reloj y se retira el endoscopio. Lo más importante es una buena posición de la papila para la canulación de la misma. La posición que se considera ideal es un poco arriba y a la izquierda. Una vez enfrentados a la papila suele ser necesario detener la motilidad duodenal, para ello se puede administrar glucagón o bromuro de hioscina por vía intravenosa. CANULACIÓN DE LA PAPILA MAYOR: Se debe trabajar con los mandos frenados. La distancia del extremo óptico con la papila debe ser la menor posible. La papila debe estar bien enfrentada. Movimientos suaves de las manos y de los hombros ayudan a situar correctamente el extremo del endoscopio. Se deben evitar maniobras de canulación en las que no se cumplan las condiciones óptimas. Los movimientos de introducción y retirada del esfinterotomo deben ir acompañados de movimientos de elevación y descenso de la rampa. Una vez que el esfinterotomo ha penetrado en la papila, si lo hace en profundidad y a la derecha se accede a Wirsung, y si la papila se penetra desde abajo y en sentido longitudinal se suele acceder a la vía biliar. La introducción de contraste debe hacerse siempre paulatinamente y con cuidado si se ha canulado el conducto pancreático. El relleno de los conductos biliares y pancreáticos con el contraste yodado permite una valoración de los mismos y establecer si son normales o están alterados por procesos patológicos. CANULACIÓN CON GUÍAS: Se utiliza un guía hidrofílica introducida a través del esfinterotomo. Se introduce la punta del esfinterotomo en el orificio papilar y se realizan intentos de pasar la guía hacia el colédoco, ayudándonos con maniobras de tensado discreto de la punta del esfinterotomo. Otro sistema es intentar la canulación selectiva desde la luz duodenal.

3 Una vez que se sospecha que la guía está dentro de la vía biliar se introduce contraste, si está en colédoco se avanza el esfinterotomo sobre la guía para realizar la canulación en profundidad. Otra opción es dejar una guía en el conducto pancreático y buscar con otro estinterotomo y otra guía la entrada al colédoco. El uso de guías facilita luego el intercambio de accesorios dentro de los conductos. Varios estudios demuestran que la canulación con guías puede aumentar el éxito de la misma y reducir la tasa de complicaciones. En un ensayo clínico, ciego y randomizado, se comparó el desarrollo de pancreatitis post-cpre en 300 pacientes sometidos a canulación con esfinterotomo e inyección de contraste vs. canulación con guía. La técnica de canulación profunda con guía tuvo una tasa menor de pancreatitis aguda post-cpre estadísticamente significativa. Otro estudio prospectivo, randomizado en 332 pacientes muestra que el uso de guías hidrofílicas como técnica primaria o secundaria, tras el fallo de la canulación mediante catéteres estándar, tiene una alta tasa de éxito de canulación selectiva de la vía biliar. CANULACIÓN CON MANIOBRAS DE PRECORTE: Cuando la canulación selectiva del colédoco falla se pueden intentar maniobras de precorte. Para ello son necesarios una fuente de diatermia y accesorios como el canulotomo o bisturí de aguja o puntiforme. Hay que tener una experiencia importante en la CPRE ya que el riesgo de complicaciones aumenta con esta técnica. En el precorte con bisturí de aguja, se coloca la punta de bisturí en la porción proximal del orificio papilar y se corta en la dirección del colédoco, aproximadamente, entre las 11 y las 12 horas. Otra posibilidad es realizar una fístula duodeno-coledocal, maniobra ideal en los casos en los que la porción intraduodenal del colédoco es muy prominente. El precorte con papilotomo, se realiza con un esfinterotomo especial, el papilotomo de precorte, que se coloca en el orificio papilar, se tensa el alambre y se corta en dirección a las 11 y las 12 horas. Otra posibilidad es introducir una prótesis en el páncreas y luego proceder al precorte con bisturí de aguja. Se considera una técnica más segura.

4 La introducción del endoscopio a través del esófago tiene una visión limitada del mismo, con un paso prácticamente a ciegas hasta la entrada del estómago. En el estómago el duodenoscopio discurre por la curvatura mayor. Al llegar al píloro, cuyo orificio se ve en el borde inferior, un ligero giro del mando del duodenoscopio hacia abajo permite la entrada al duodeno. Tras pasar la rodilla duodenal y llegar a la segunda porción se procede a la rectificación del endoscopio, para lo cual se frenan ambos mandos, se gira hacia la derecha el mando lateral mientras que con la mano izquierda se realiza un giro en sentido de las agujas del reloj y se retira el endoscopio. Lo más importante es una buena posición de la papila para la canulación de la misma. La posición que se considera ideal es un poco arriba y a la izquierda. Una vez enfrentados a la papila suele ser necesario detener la motilidad duodenal, para ello se puede administrar glucagón o bromuro de hioscina por vía intravenosa. CANULACIÓN DE LA PAPILA MAYOR: Se debe trabajar con los mandos frenados. La distancia del extremo óptico con la papila debe ser la menor posible. La papila debe estar bien enfrentada. Movimientos suaves de las manos y de los hombros ayudan a situar correctamente el extremo del endoscopio. Se deben evitar maniobras de canulación en las que no se cumplan las condiciones óptimas. Los movimientos de introducción y retirada del esfinterotomo deben ir acompañados de movimientos de elevación y descenso de la rampa. Una vez que el esfinterotomo ha penetrado en la papila, si lo hace en profundidad y a la derecha se accede a Wirsung, y si la papila se penetra desde abajo y en sentido longitudinal se suele acceder a la vía biliar. La introducción de contraste debe hacerse siempre paulatinamente y con cuidado si se ha canulado el conducto pancreático. El relleno de los conductos biliares y pancreáticos con el contraste yodado permite una valoración de los mismos y establecer si son normales o están alterados por procesos patológicos. CANULACIÓN CON GUÍAS: Se utiliza un guía hidrofílica introducida a través del esfinterotomo. Se introduce la punta del esfinterotomo en el orificio papilar y se realizan intentos de pasar la guía hacia el colédoco, ayudándonos con maniobras de tensado discreto de la punta del esfinterotomo. Otro sistema es intentar la canulación selectiva desde la luz duodenal.

5 Una vez que se sospecha que la guía está dentro de la vía biliar se introduce contraste, si está en colédoco se avanza el esfinterotomo sobre la guía para realizar la canulación en profundidad. Otra opción es dejar una guía en el conducto pancreático y buscar con otro estinterotomo y otra guía la entrada al colédoco. El uso de guías facilita luego el intercambio de accesorios dentro de los conductos. Varios estudios demuestran que la canulación con guías puede aumentar el éxito de la misma y reducir la tasa de complicaciones. En un ensayo clínico, ciego y randomizado, se comparó el desarrollo de pancreatitis post-cpre en 300 pacientes sometidos a canulación con esfinterotomo e inyección de contraste vs. canulación con guía. La técnica de canulación profunda con guía tuvo una tasa menor de pancreatitis aguda post-cpre estadísticamente significativa. Otro estudio prospectivo, randomizado en 332 pacientes muestra que el uso de guías hidrofílicas como técnica primaria o secundaria, tras el fallo de la canulación mediante catéteres estándar, tiene una alta tasa de éxito de canulación selectiva de la vía biliar. CANULACIÓN CON MANIOBRAS DE PRECORTE: Cuando la canulación selectiva del colédoco falla se pueden intentar maniobras de precorte. Para ello son necesarios una fuente de diatermia y accesorios como el canulotomo o bisturí de aguja o puntiforme. Hay que tener una experiencia importante en la CPRE ya que el riesgo de complicaciones aumenta con esta técnica. En el precorte con bisturí de aguja, se coloca la punta de bisturí en la porción proximal del orificio papilar y se corta en la dirección del colédoco, aproximadamente, entre las 11 y las 12 horas. Otra posibilidad es realizar una fístula duodeno-coledocal, maniobra ideal en los casos en los que la porción intraduodenal del colédoco es muy prominente. El precorte con papilotomo, se realiza con un esfinterotomo especial, el papilotomo de precorte, que se coloca en el orificio papilar, se tensa el alambre y se corta en dirección a las 11 y las 12 horas. Otra posibilidad es introducir una prótesis en el páncreas y luego proceder al precorte con bisturí de aguja. Se considera una técnica más segura.

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