13-Terapia hormonal de reemplazo en la menopausia (Julio 2003)

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1 Terapia hormonal de reemplazo en la menopausia (Julio 2003) En la presenta guia se realizará la revisión de las indicaciones de hormonoterapia de reemplazo para la prevención de enfermedades crónicas realizados por la USPSTF y a continuación una guía para la correcta prescripción de THR. THR para la prevención primaria de condiciones crónicas. recomendaciones. (Basado en las recomendaciones de: US Preventive Services Task Force Screening for Osteoporosis in postmenopausal women). -La U.S. Preventive Services Task Force( USPSTF) recomienda en contra del uso de rutina de estrógenos y progestágenos para la prevención de condiciones crónicas en mujeres postmenopáusicas(recom.d) -La USPSTF respecto del el uso de TRH para aliviar síntomas del síndrome climatérico como tuforadas, alteraciones del humor o del sueño y síntomas urogenitales entre otros, cayó fuera del foco de esta recomendación y no se revisó sistemáticamente i. -Con respecto al tratamiento para prevención de complicaciones crónicas, se encontró evidencia de efectos tanto beneficiosos como dañinos. Los beneficios incluían aumento de la densidad mineral ósea (buena evidencia), reducción del riesgo de fractura (débil a buena evidencia) y menor riesgo de cáncer de colon (evidencia débil). Los daños incluyen mayor riesgo de cáncer de mama (buena evidencia), tromboembolismo venoso (buena evidencia), enfermedad coronaria (débil a buena evidencia), accidente cerebro-vascular (ACV) y colecistitis (débil evidencia). La evidencia fue insuficiente para evaluar sus efectos en el riesgo de desarrollar demencia o cáncer de ovario, y en la mortalidad por cáncer de mama, enfermedad cardiovascular o mortalidad por todas las causas. -La USPSTF concluyó por otra parte que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso de estrógenos (sin progesterona) para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas que tuvieron una histerectomía (Recomendación I). Se esperan datos de estudios todavía en curso, como la rama de tratamiento con estrógenos solos en histerectomizadas del WHI ii. En lo referente al uso de TRH por 1 o 2 años para el manejo de los síntomas climatéricos, se recomendó usar la menor dosis y por el menor tiempo posible. La decisión final surgirá luego de discutir pros y contras con cada paciente individual, teniendo en cuenta la intensidad de sus síntomas y otros posibles factores de riesgo que pudiera tener. Con respecto a los distintos regímenes de hormonas usados, aparte de 2 estudios randomizados controlados de gran tamaño que usaron estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona, la mayoría de la evidencia que se refiere a TRH proviene de estudios observacionales que no diferencian entre las distintas fórmulas hormonales iii. Hasta que haya datos que indiquen una mejor ecuación riesgo-beneficio con alguna fórmula de TRH específica, se recomienda evitar su uso rutinario en la prevención de enfermedades crónicas. La evidencia es inconcluyente para determinar si los fitoestrógenos (isoflavonas derivados de la soja) son efectivos para reducir el riesgo de OP o enfermedad coronaria iv. En sus consideraciones clínicas y en base a resultados del estudio Women's Health Initiative (WHI) v para mujeres de entre 50 a 79 años (edad promedio 63), en mujeres recibiendo TRH por un año serían de esperar 7 eventos cardiovasculares extras, 8 ACV más, 8 TEP adicionales y 8 cánceres de mama invasivos más. Se lograrían evitar, en cambio, 6 casos de cáncer de colon y 5 fracturas de cadera.

2 103 El USPSTF clasifica la contundencia de las pruebas en "A" (recomienda enfáticamente), "B" (recomienda), "C" (no hace recomendación ni a favor ni en contra), "D" (recomienda en contra) o "I" (no hay pruebas suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del análisis). Bibliografía - Las recomendaciones relacionadas con la osteoporosis y con los materiales para médicos clínicos estarán disponibles en el sitio Web de la AHRQ en También hay información clínica disponible en National Guideline Clearinghouse en 1 Nelson H, Humphrey L, LeBlanc E, et al. Postmenopausal hormone replacement therapy for the primary prevention of chronic conditions: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Pub. No A. 1 Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288: Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288: Grady D, Rubin S, Petitti D, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117: USPSTF unpublished data, 2002 Guía para la correcta prescripción de THR THR COMBINADA: -La THR combinada no se recomienda por largos períodos excepto en limitadas circunstancias, en base al riesgo de Cáncer de Mama, tromboembolismo venoso, stroke y enfermedad coronaria a pesar del beneficio en cuanto a reducción de fracturas y reducción del riesgo de Cáncer Colorectal. -Mujeres con Osteoporosis establecida, la THR solo debe considerarse cuando otros tratamientos no fueron tolerados y la mujer presenta un bajo riesgo para enfermedad cardiovascular, siendo informada explícitamente acerca de los riesgo de la THR. -La THR es efectiva para el control de los síntomas de la menopausia como sofocos y sudoración nocturna. Aún en caso de breves períodos de uso se asoció a aumento de riesgo de tromboembolismo venoso, stroke y enfermedad coronaria. La THR solo debe ser utilizada cuando los síntomas menopausicos sean importantes y con la paciente informada de sus riesgos. THR NO OPUESTA : -La THR estrogénica no opuesta con progesterona solo debe utilizarse en mujeres histerectomizadas. -La THR no opuesta es efectiva para el control de los síntomas carenciales como sofocos; sudoración nocturna y sequedad vaginal. -La THR no opuesta se asocia con incremento de tromboembolismo venoso. -La THR no opuesta se asocia a incremento del riesgo de Cáncer de Ovario. -La THR no opuesta por más de 5 años de uso se asocia a un incremento de riesgo de Cáncer de Mama.

3 104 -No es claro si la estrogenoterapia no opuesta aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular e infarto. MENOPAUSIA PRECOZ: Los nuevos estudios no reportan riesgos ni beneficios para mujeres con menopausia precoz o quirúrgica. ESTROGENOTERAPIA LOCAL: El uso de estrógenos locales en cremas o en óvulos es efectivo para el control de la sequedad vaginal y es seguro para el uso a largo plazo en dosis que no causen gran absorción sistémica. GUIAS PARA MEDICOS Y PACIENTES: Basados en el riesgo de la THR combinada reportado en el estudio WHI, las mujeres sólo deben de considerar el uso de la THR en aquellos casos de presentar sofocos y sudoración nocturna profusa muy sintomáticos. Esta evidencia presenta implicancias para las usuarias actuales de THR así como para aquellas futuras potenciales usuarias. La continuidad de los tratamientos deben de ser revistos por las usuarias junto a sus médicos, para su discusión debe considerarse: 1-Indicación para su uso. 2-Duración del tratamiento. 3-Riesgos / Beneficios del tratamiento. 4-Otras opciones de tratamiento. SUSPENSIÓN DE LA THR : Los médicos deben de asistir a las pacientes durante la suspensión de la THR. Las usuarias de THR por haber presentado sofocos deben de ser informadas de suspender en forma lenta la medicación para evitar la presencia de sofocos en forma de rebote. La dosis de estrógenos debe ser gradualmente reducida en un período de 6-12 semanas, continuando el uso de progestágenos hasta finalizar la administración de los estrógenos. A veces hay mujeres que requieren mayores períodos para reducir la medicación. A veces aparecen suaves sofocaciones que suelen ser autolimitados y de corta duración. No es conocido cuanto tiempo persiste el riesgo de enfermedad cardiovascular y tromboembolismo venoso hasta volver al riesgo basal luego de suspender la THR combinada. El riesgo de Cáncer de Mama desaparece 5 años después de suspender la THR no opuesta; no es bien conocido cuanto tiempo lleva en caso de THR combinada. Estrategias de suspensión: a-usar una menor dosis de THR: disminuir la dosis de la THR por 2-3 semanas, a partir de allí, utilizar en forma oral en días alternativos, luego un día sí, dos no, hasta la completa suspensión. b-en caso de THR vía oral puede cortarse las píldoras por la mitad. c-utilizar parches, recortándolos y así, reduciendo su dosis. MUJERES CON MENOPAUSIA PRECOZ: Hay limitada experiencia acerca de los riesgos y beneficios de las mujeres con menopausia precoz o quirúrgica. Estas mujeres deben de ser evaluadas acerca del manejo de sus síntomas y avisadas acerca de la protección de la pérdida de la masa ósea. Hay cierto consenso acerca de

4 105 que las mujeres con menopausia precoz deben tratarse con THR hasta los 50 año, a pesar de ello se requieren más datos. RECOMENDACIONES ACERCA DE THR Y SÍNTOMAS MENOPAUSICOS 1-La THR ( ambas, combinada o no opuesta) es un tratamiento efectivo para los sofocos. (Recomendación grado A). 2-La Tibolona es efectiva para aliviar la severidad y reducir la frecuencia de los sofocos.(recomend A). 3-La THR no opuesta es efectiva para reducir los episodios de disrupción del sueño nocturno.(recom.b). 4-Hay solo limitada evidencia de estudios randomizados que evalúan la eficacia de los siguientes tratamientos: progesterona en crema o progesterona oral sola. 5-Hay evidencias inconsistentes acerca de la efectividad del uso de los productos enriquecidos con fitoestrógenos y de la clonidina. 6-No hay evidencia concreta de que los siguientes tratamientos resuelvan los síntomas vasomotores: Danazol, Ginseng, Vitamina E, ejercicios,relajación, terapias conductuales. 7-No hay evidencia acerca de que la THR sea efectiva para el alivio de otros síntomas vasomotores como cefaleas y vertigos. RECOMENDACIONES ACERCA DE THR Y SÍNTOMAS VAGINALES: 1-Bajas dosis de estrógenos locales en cremas o tabletas vaginales son efectivos para controlar los síntomas por atrofia vaginal. ( Recomend A). El régimen propuesto por vía local es diario por 3 a 4 semanas seguido por una a 2 veces por semana( Recom D). 2-Estrógenos de baja potencia orales como el ESTRIOL son efectivos pero requieren o bien adición de progesterona o un monitoreo cercano del endometrio.( Recom A). 3-La Tibolona es efectiva para la atrofia vaginal (Recom.A). RECOMENDACIONES ACERCA DE THR Y SÍNTOMAS URINARIOS: Hay insuficiente o inconsistente evidencia acerca de los beneficios de la estrogenoterapia local o tópica local para el tratamiento de la incontinencia urinaria en la postmenopausia. RECOMENDACIONES ACERCA DE THR E INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO: 1-La estrogenoterapia oral no es efectiva para la prevención de las infecciones urinarias Recom.B). 2-La estrogenoterapia intravaginal por 6-8 meses resulta en una reducción de las infecciones del tracto urinario en mujeres susceptibles a infecciones urinarias a repetición (Recom B). EVIDENCIAS ACERCA DE THR Y SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS CONOCIMIENTO 1-Hay insuficiente o inconsistente información acerca de que la THR mejore las habilidades mentales en la postmenopausia. 2-Hay insuficiente o inconsistente información acerca de que la THR demore o prevenga la Enfermedad de Alzheimer.

5 106 3-La estrogenoterapia no es un tratamiento efectivo para mujeres añosas con enfermedad de Alzheimer establecida ( leve a moderada) ( Recomend A).No se conoce si tendría beneficios en las mujeres jóvenes. HUMOR No hay clara evidencia a favor del uso de THR para el tratamiento de la depresión en la menopausia. LIBIDO 1-La estrogenoterapia de reemplazo no es efectiva para el tratamiento de la pérdida de la libido en la menopausia (Recom. A). 2-La adición de bajas dosis de andrógenos a la THR produce mejora del síntoma en mujeres con menopausia precoz o quirúrgica que padecen disminución de la libido (Recom A). La seguridad de esta terapéutica no está establecida para el tratamiento continuo por más de 2 años. 3-La Tibolona es efectiva en mejorar la disminución de la libido en mujeres postmenopáusicas (Recom A). 4-La combinación de estrógenos y andrógenos puede ser efectiva en mujeres con menopausia espontánea que se quejan de disminución de la líbido (Recom D). RECOMENDACIONES ACERCA DE THR Y SÍNTOMAS MUSCULOESQUELETICOS: Hay insuficiente o inconsistente evidencia acerca la indicación de THR para mejorar síntomas musculoesqueléticos o dolores óseos en la menopausia. RECOMENDACIONES ACERCA DE THR Y PIEL: Hay insuficiente o inconsistente evidencia de que el uso de THR prevenga el envejecimiento de la piel en mujeres postmenopáusicas (Recom B). THR Y RIESGO ONCOLÓGICO RIESGO DE CANCER DE MAMA -Puede utilizarse THR por breves períodos ( <5años) para adecuadas indicaciones sin incremento del riesgo de Cáncer de mama.(recom B ). -El uso por largos períodos de THR en mujeres postmenopáusicas se asocia a mayor riesgo de Cáncer de Mama pero es incierto como afectará esto la mortalidad por el cáncer (Recom B). En el caso de 1000mujeres usuarias nuevas desde los 50 años, se diagnosticarán 2 nuevos canceres de Mama a los 5 años de uso, 6 a los 10 años y 12 a los 15 años de uso. Este incremento desaparece a los 5 años de suspendida la THR (Recom B). -Puede considerarse el uso cuidadoso y por breves períodos ( <5 años) de THR en mujeres con historia personal de Cáncer de Mama si los síntomas son severos y no responden a otros tratamientos(recom C). RIESGO DE CANCER COLORECTAL La THR no se asocia con incremento del cáncer colorectal (Recom B). RIESGO DE CANCER DE ENDOMETRIO -La estrogenoterapia no opuesta no debe utilizarse en mujeres con útero por el incremento del riesgo de Cáncer de Endometrio.(Recom A). -Las mujeres histerectomizadas pueden utilizar, si requieren, estrogenoterapia sola (Recom A).

6 107 -La combinación de Estrógenos y Progesterona debe utilizarse en mujeres no histerectomizadas que requieran THR por síntomas o por prevención de osteoporosis (Recom A). -Los regímenes combinados continuos ofrecen mejor protección para el endometrio que aquellos secuenciales (Recom A). Los regímenes combinados continuos requieren un mínimo de 2.5mg de Acetato de Medroxiprogesterona o 1 mg de Noretindrona. Los regímenes secuenciales requieren requiren 10 o más días de progesterona. -La Estrogenoterapia de reemplazo en mujeres con historia personal de Cáncer de Endometrio ( estadíos 1 y 2) puede considerarse ante la severidad de síntomas menopáusicos ( Recom C). RIESGO DE CANCER DE OVARIO -La evidencia no es concluyente acerca del aumento de riesgo de Cáncer de Ovario con el uso de THR. -El antecedente personal de Cancer de Ovario no contraindica el uso de THR ( Recom B). THR Y OSTEOPOROSIS -La THR provoca efectos positivos en la densidad mineral ósea en mujeres menopáusicas tengan o no osteoporosis (Recom A). -El uso continuo de THR disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres en la 1er década posterior a la menopausia quirúrgica (Recom B). -El uso continuo de THR disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales en mujeres con menopausia precoz.(recom B). --El uso continuo de THR disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida (Recom B). -Los bifosfonatos tienen igual efectividad a la THR en el tratamiento de la osteoporosis y constituyen una opción alternativa de tratamiento para mujeres con osteoporosis que no pueden utilizar THR (Recom A). -Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMS) pueden utilizarse para prevenir fracturas vertebrales en mujeres que no pueden utilizar THR o bifosfonatos ( Recom B). THR Y RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO CARDIACO -Hay insuficiente evidencia en la actualidad acerca de benéficos o daños con THR para prevención de enfermedad arterial coronaria en mujeres menopáusicas (Recom D). -Hay insuficiente evidencia en la actualidad acerca de benéficos o daños con THR para prevención de enfermedad arterial coronaria en mujeres con menopausia quirúrgica (Recom D). -No hay evidencia de que la THR sea perjudicial cuando es administrada para tratar síntomas climatéricos o para la prevención de osteoporosis en mujeres de alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria pero que no esta establecida (Recom D). -No hay evidencia al presente que THR indicada no por causas cardíacas en mujeres con enfermedad cardíaca establecida deben discontinuar su uso por 2 o más años, pero la indicación primaria de THR debe revisarse (Recom D). -En mujeres con enfermedad coronaria y osteoporosis terapia no hormonal con bifosfonatos es lo recomendable (Recom D). -La hipertensión arterial no es contraindicación de uso de THR (Recom B), pero no hay evidencia de su utilidad como antihipertensivo( RecomB).

7 108 RIESGO DE INFARTO -No hay evidencia que justifique prescribir THR para prevenir el infarto, así como tampoco para suspender su uso en base al riesgo de infarto (Recom D). -La seguridad del uso de THR en mujeres con infarto previo no esta establecida. RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO -La THR se contraindica en mujeres con historia pasada de tromboembolismo venoso (Recom B). -La THR triplica el riesgo de padecer tromboembolismo venoso idiopático, pero el riesgo absoluto es menor en mujeres de bajo riesgo ( 9-11 casos/ mujeres por año en no usuarias vs casos / en usuarias de THR) (Recom B). -El riesgo de tromboembolismo venoso es mayor en mujeres con enfermedad coronaria arterial (620/ mujeres/año), pero esto incluye el riesgo de fenómenos idiopáticos y no idiopáticos de TVE ( Recom B). -El Raloxifeno se asocia a similar riesgo de tomboembolismo venoso ( Recom B). -El riesgo de eventos tromboembólicos es mayor en el 1er año de uso ( Recom D). -Es necesario investigar el riesgo individual de tromoembolismo incluyendo la historia familiar en familiares de 1er grado antes de iniciar la THR ( Recom D). -La THR debe ser suspendida 90 días posteriores a cualquier intervención quirúrgica( RecomB); en caso de cirugías electivas debe suspenderse 30 días antes de la fecha quirúrgica ( Recom D). -Las mujeres usuarias de THR dentro de los 30 días previos a una cirugía deben recibir profilaxis para tromboembolismo en el postoperatorio con heparina de bajo peso molecular (Recom D). THR Y LITIASIS VESICULAR -La THR aumenta ligeramente el riesgo de litiasis vesicular ( 1 caso extra cada 250/usuarias/año) ( recom B)..Mujeres con litiasis vesicular sintomática deben postergar el inicio de la THR hasta la colecistectomía ( recom D). MANEJO ADECUADO DE LA PRESCRIPCIÓN DE THR Las siguientes son recomendaciones de expertos : CONTRAINDICACIONES PARA INICIO DE THR: 1-Severa hepatopatía. 2-Coagulopatías.. 3-Historia previa de tromboembolismo. 4-Enfermedad arterial coronaria. REGÍMENES : -Mujeres histerectomizadas: Estrógenos solamente. -Mujeres con útero: Estrógenos+Progestágenos. -Mujeres con <2 años de menopausia: régimen secuencial ( si persiste con períodos menstruales iniciarlo al inicio de la menstruación). ->2 años de menopausia: régimen combinado continuo. -Estrógenos transdérmicos en mujeres con Triglicéridos elevados. -Mujeres con menopausia precoz y severos síntomas pueden necesitar mayores dosis.pueden requerir testosterona para tratar la disminución de la líbido y la apatía.

8 109 ASESORAMIENTO PRETRATAMIENTO -Habitualmente no es necesario solicitar dosajes hormonales. -Otros estudios en sangre como hemograma, tiroides, lípidos, solo si hay síntomas de enfermedad clínica. -Presión Arterial; si se eleva durante el uso, tratamiento y seguimiento, si se controla no afecta la decisión del uso. -Solo se investigará el endometrio en caso de que haya sangrados o uso previo de estrógenos no opuestos. -Densitometria ósea: Medirla si recibe glucocorticoides. -Historia de fracturas a traumas mínimos. ->60 años con factores de riesgo. ->65 años. Tratarla si : Ver guías de Osteoporosis. SANGRADOS VAGINALES DURANTE LA THR -Olvidos? -Otras drogas que interfieran acción ( antibióticos, inductores enzimáticos, etc). -Descartar patología cervical coexistente ( ETS, Cáncer, etc) DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS SOFOCOS: En la mayoría de las mujeres se autolimita. Se recomienda la suspensión lentamente. SÍNTOMAS UROGENITALES: No se suelen autolimitar. Pueden requerir largos períodos de uso. BAJA DENSIDAD OSEA: Largos períodos se requieren para sus máximos beneficios. TIPO DE THR THR CON PATRON DE SANGRADO VAGINAL ( SECUENCIAL) : -Mujeres con período menstrual conservado es conveniente el inicio de la terapéutica al inicio de la menstruación ( Recom D). -Mujeres usuarias de THR secuencial deben de ser informadas acerca de que el 70-80% de las mujeres presentaran sangrado vaginal ( Recom B). -Altas dosis de progestágenos no disminuirán la incidencia de sangrados irregulares en la terapia secuencial pero postergarán el sangrado vaginal( Recom A). THR COMBINADA CONTINUA : -Mujeres con menos de 2 años de menopausia son más proclives a presentar sangrados vaginales irregulares con las terapias continuas y deben de utilizar terapias secuenciales (Recom B). -Las mujeres deben ser informadas que podrán presentar sangrados vaginales irregulares con el inicio de las terapias continuas, al año de uso el 75-90% suelen no presentar sangrados (Recom A). -Para controlar los sangrados vaginales en las terapias continuas podría disminuirse la dosis de estrógenos o incrementar la de los progestágenos. MASTALGIA DURANTE LA TRH -La mastalgia puede ser provocada por los estrógenos o los progestágenos( Recom B). Reduciendo las dosis o el tipo de progestágeno suele mejorar( Recom B).

9 110 -Las mujeres añosas suelen presentar mayor mastalgia con la THR y suelen responder más a las THR a bajas dosis ( Recom D). CEFALEAS DURANTE LA THR Las cefaleas suelen ser efectos adversos de los estrógenos. No hay diferencias entre la administración transdermal u oral (Recom B). HUMOR Y THR Los cambios de carácter suelen mejorar disminuyendo la dosis de los progestágenos ( Recom B). PESO CORPORAL Y THR Las mujeres deben ser tranquilizadas acerca de que ni los estrógenos no opuestos ni las THR combinadas tienen algún efecto en el peso corporal( Recom A). EFECTOS ADVERSOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PROGESTAGENOS Los efectos adversos atribuidos al componente progestacional puede mejorarse al disminuir su dosis, cambiar el tipo de progestágeno, o al cambiar de terapia secuencial a la combinada continua( Recom D). EFECTOS DE LOS ESTRÓGENOS TRANSDERMICOS No hay evidencias que la administración transdérmica presente mayores efectos adversos que la oral( Recom B).Hay mejor adherencia a la piel con el uso de estrógenos con parches con matriz con respecto a los parches con reservorio ( Recom A). DEFINICIONES DE LA GUIA NIVELES DE EVIDENCIA: 1++_Metanálisis de alta calidad,con revisión sistemática de RCTs ( ensayo randomizado controlado) o RCTs con una muy baja probabilidad de sesgo. 1+_Metanálisis bien conducidos, sistemáticamente revisados o RCTs con bajo riesgo de sesgo. 1-_Metanálisis sistemáticamente revisados o RCTs con un alto riesgo de sesgos. 2++_Revisión sistemática de reviews de alta calidad de estudios de cohorte o caso control. Estudios de alta calidad caso control o de cohorte con un bajo riesgo de confundir o sesgos o alta probabilidad de que las relaciones sean casuales. 2+_Trabajos bien conducidos caso control o de cohorte con bajo riesgo de confundir sesgos y moderada probabilidad que las relaciones inferidas sean casuales. 2-_Estudios caso control o de cohorte con alto riesgo de confundir o provocar sesgos y un significativo riesgo de que las relaciones no sean casuales. 3-Estudios no analíticos ; Ej case report, case series. 4-Opinión de expertos.

10 111 DEFINICIÓN DE LOS GRADOS DE RECOMENDACIONES GRADO A: Por lo menos un meta-análisis, sistemáticamente revisado, o randomizado y controlado ( RCT) con nivel de evidencia 1++ y directamente aplicable a la población objetivo ; o un cuerpo de evidencias consistente principalmente en estudio nivel de evidencia 1+, directamente aplicable a la población blanco Y que presentan un nivel general de consistencia de resultados. GRADO B: Un grupo de evidencias que incluyen estudios con nivel de evidencia 2++, directamente aplicables a la población blanco y que demostraron consistencia general de sus resultados, o evidencia extrapolable de niveles de evidencia 1++ o 1+.. GRADO C:Un cuerpo de evidencias que incluyen estudio 2+, directamente aplicable a la población y que demostaron consistencia general de los resultados, o evidencia extrapolable de estudios 2++. GRADO D : Evidencia nivel 3 o 4, o evidencia extrapolables de estudios tipo 2+. LA PRESENTE GUIA ESTA BASADA EN: New Zealand Guidelines Group - National Government Agency [Non-U.S.] Effective Practice Institute, University of Auckland - Academic Institution Royal New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists - Medical Specialty Society Royal New Zealand College of General Practitioners - Medical Specialty Society Australasian Menopause Society - Medical Specialty Society Family Planning Association - Medical Specialty Society College of Nurses Aotearoa New Zealand - Academic Institution

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