J.L. Zamorano Jefe de Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Qué hay de nuevo en dislipidemia?

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2 J.L. Zamorano Jefe de Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid Qué hay de nuevo en dislipidemia?

3 ESC/EAS Guías para el manejo de dislipidemias Task Force para el manejo de dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)

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5 Objetivos Dar a conocer las novedades que aportan las Guías para el manejo de dislipidemiasde la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis Formato de bolsillo Material práctico Material pedagógico Guía de consulta rápida Forma parte de programas de implementación y educacionales

6 Tabla 1. Clases de recomendaciones Clases de recomendaciones Clase I Clase II ClaseIIa Definición Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad o eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento Elpesodelaevidenciaolaopiniónestáafavordesuutilidadoeficacia Clase IIb Clase III La utilidad o eficacia está peor establecida por la evidencia o la opinión Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

7 Tabla 2. Niveles de evidencia Nivel de evidencia A Datos procedentes de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis Nivel de evidencia B Datos procedentes de un único estudio clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registros

8 Contenidos Introducción Riesgo cardiovascular total Evaluación de laboratorio Objetivos del tratamiento Modificaciones del estilo de vida Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia Tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia Medicamentos que afectan a las lipoproteínas de alta densidad Manejo de las dislipidemias en diferentes escenarios Monitorización del tratamiento

9 Introducción La enfermedad cardiovascular (ECV) en Europa es la causa más frecuente de muerte prematura y de discapacidad Crecimiento en los últimos años Coste económico: 192 billones /año La enfermedad cardiovascular es una enfermedad multifactorial: Factores modificables y no modificables Dislipidemia La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) han desarrollado la Guía para el manejo de las dislipidemias como parte esencial en la prevención de la enfermedad cardiovascular

10 Riesgo cardiovascular global

11 Estimación del riesgo cardiovascular DEFINICIÓN Probabilidad de que una persona desarrolle un evento cardiovascular aterosclerótico en un período de tiempo Permite definir las estrategias de manejo La tabla SCORE(Estimación Sistemática del Riesgo Coronario), derivada de estudios epidemiológicos, busca facilitar la estimación del riesgo cardiovascular (fig. 1-3) y estima elriesgo absoluto a 10 años de tener un evento cardiovascular fatal

12 Estimación del riesgo cardiovascular Las personas con enfermedad cardiovascular conocida, diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria, niveles muy altos de factores de riesgo cardiovascular individual y enfermedad renal crónica tienen un riesgo cardiovascular muy alto o altoy necesitan manejo activo de todos los factores de riesgo cardiovascular Para el resto de personas, se recomienda el uso del modelo SCORE para estimar el riesgo cardiovascular

13 Recomendaciones para el uso de las tablas SCORE Usar las tablas de bajo riesgo en países como Bélgica, Francia, Grecia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal, entre otros. Las tablas de alto riesgo se recomiendan en el resto de países de Europa Para estimar el riesgo cardiovascular busque en la tabla el género, hábito tabáquico y edad. Luego busque el recuadro más cercano a la presión arterial sistólica y el colesterol total Para convertir el riesgo cardiovascular fatal en riesgo cardiovascular total (fatal + no fatal), multiplique por 3 en hombres y por 4 en mujeres

14 Valores equivalentes de colesterol total aproximados para las figuras 1-3 mmol/l mg/dl

15 Figura 1. Tabla SCORE Alto Riesgo SCORE 15% 10% - 14% 5% - 9% Riesgo a 10 años de 3% - 4% enf ermedad cardiovascular f at al en 2% población de 1% alto riesgo cardiovascular MUJERES < 1% HOMBRES No fumador Fumador Edad No fumador Fumador C o lest ero l ( mmo l/ l)

16 Figura 1. Tabla SCORE Alto Riesgo 5% - 9% 3% - 4% Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular fatal en 2% población de 1% alto riesgo cardiovascular MUJERES < 1% HOMBRES No fumador Fumador Edad No fumador Fumador Colesterol (mmol/l)

17 Tabla de riesgo relativo No fum ador Fum ador Colesterol (m m ol/l) La tabla puede ser usada para personas más jóvenes Esta tabla se refiere al riesgo relativo, no al riesgo absoluto. Una persona en el extremo superior derecho tiene un riesgo 12 veces mayor que una que esté en el extremo inferior izquierdo

18 El riesgo será mayor que el indicado en las tablas en: Individuos socialmente deprimidos Sedentarios Diabéticos Individuos con valores bajos de colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), o de apolipoproteína A1 (apo-a1), incremento de triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B (apo-b), lipoproteína, hipercolesterolemia familiar o incremento en proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) Asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (carótida) Empeoramiento de la función renal Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura

19 Niveles de riesgo cardiovascular Riesgo muy alto Enfermedad cardiovascular documentada, infarto de miocardio previo, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria y otros procedimientos de revascularización, ictus cerebral isquémico, EAP Diabetesdetipo2odetipo1condañodeórganodiana(comomicroalbuminuria) Enfermedadrenalcrónicademoderadaagrave(tasadefiltraciónglomerular[TFG]<60ml/min/1,73m 2 ) SCOREcalculadoa10años>10% Riesgo alto Marcada elevación de factores de riesgo como dislipidemia familiar e hipertensión grave SCORE>5%e<10% Riesgo moderado SCORE>1%e<5%a10años Riesgo bajo SCORE<1%a10años

20 Tabla 3. Estrategias de intervención Niveles de colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) Riesgo cardiovascular < 70 mg/dl < 1,8 mmol/l 70 a < 100 mg/dl 1,8 a < 2,5 mmol/l 100 a < 125 mg/dl 2,5 a < 4,0 mmol/l 115 a < 190 mg/dl 4,0 a 4,9 mmol/l > 190 mg/dl < 4,9 mmol/l Muy alto Intervención en el estilo de vida y considere fármaco* Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Alto Intervención en el estilo de vida y considere fármaco* Intervención en el estilo de vida y considere fármaco* Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Intervención en el estilo de vida y fármaco inmediato Moderado Intervención en el estilo de vida Intervención en el estilo de vida Intervención en el estilo de vida y considere fármaco si no se controla Intervención en el estilo de vida y considere fármaco si no se controla Intervención en el estilo de vida y considere fármaco si no se controla Bajo No intervención No intervención Intervención en el estilo de vida Intervención en el estilo de vida Intervención en el estilo de vida y considere fármaco si no se controla

21 Evaluación de laboratorio

22 Tabla 4. Recomendaciones para estudio de perfil lipídico en la evaluación del riesgo cardiovascular Condición Hombres>40añosymujeres>50añosoposmenopáusicas Enfermedad cardiovascular establecida Diabetes de tipo 2 Fumadores Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Hipertensión arterial Obesidad Enfermedades crónicas inflamatorias Enfermedad renal crónica Terapia antirretroviral Enfermedad arterial periférica Clase a /Nivel b IIb/C I/C I/C I/C I/C I/C I/C I/C I/C I/C I/C Aumento de espesor de íntima-media carotídea o placas Hijos de pacientes con dislipidemia grave

23 La evaluación lipídica de base sugerida es: colesterol total (CT), triglicéridos (TG), HDL-C y LDL-C, colesterol no HDL (no HDL-C) y la relación CT/HDL-C El LDL-C se puede calcular con la fórmula de Friedewald a menos que los triglicéridos estén elevados (> 4,5 mml/l o 400 mg/dl, aproximadamente) Fórmula de Friedewald Enmmol/l:LDL-C=CT HDL-C TG/2,2 Enmg/dl:LDL-C=CT HDL-C TG/5

24 Tabla 5. Recomendaciones para análisis de lípidos en la valoración inicial de riesgo cardiovascular Recomendaciones Colesterol total y LDL-C para estimación de riesgo cardiovascular Triglicéridos y HDL-C para estimación de riesgo adicionales Clase a /Nivel b I/C No HDL-C considerado como marcador de riesgo alternativo Lipoproteína en casos seleccionados con alto riesgo Apo-B como marcador de riesgo alternativo IIa/C Relación apo-b/apo-ai y relación no HDL-C/HDL-C como marcadores de riesgo alternativo IIb/C

25 Tabla 6. Recomendaciones para análisis de lípidos para caracterización de dislipidemias antes del tratamiento Recomendaciones Clase a /Nivel b LDL-C como análisis lipídico primario El análisis de triglicéridos brinda información adicional HDL-C para análisis previo al tratamiento No HDL-C o apo-b para caracterización futura de casos especiales Lipoproteínas para casos de alto riesgo El colesterol total puede considerarse, pero no es suficiente para la caracterización de la dislipidemia I/C IIa/C IIb/C

26 Tabla 9. Recomendaciones para análisis de lípidos como objetivo de tratamiento en la prevención de enfermedad cardiovascular Recomendaciones Clase a /Nivel b LDL-C como objetivo del tratamiento I/A Colesterol total como objetivo de tratamiento si no hay otro análisis disponible Triglicéridos en dislipidemiascon altos valores de triglicéridos No HDL-C y apo-b como objetivos de tratamiento secundarios HDL-C no se recomienda como objetivo del tratamiento La relación apo-b/apo-ai y nohdl-c/hdl-c no se recomiendan como objetivos del tratamiento IIa/B III/C

27 El colesterol total se recomienda para la estimación total del riesgo cardiovascular mediante el sistema SCORE El LDL-C permanece como unos de los principales factores para la estimación de riesgo Los triglicéridos y el HDL brindan información adicional predictora de riesgo cardiovascular No HDL-C y apo-b: marcadores de riesgo alternativo, especialmente en hiperlipidemias combinadas, diabetes, síndrome metabólico o enfermedad renal crónica Lipoproteínas: casos seleccionados de alto riesgo y en sujetos con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura

28 Tratamiento

29 Tabla 8. Recomendaciones para objetivos del tratamiento para LDL-C Recomendaciones En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular el objetivo de LDL-C es < 1,8 mmol/l (menos de ~70 mg/dl) y/o 50% de reducción de LDL-C cuando el objetivo no se puede alcanzar En pacientes con alto riesgo cardiovascular debe considerarse un LDL-C objetivo <2,5mmol/l(menosde ~100mg/dl) En pacientes con moderado riesgo cardiovascular debe considerarse un LDL-C objetivo <3mmol/l(menosde ~115mg/dl) Clase a /Nivel b I/A IIa/A IIa/C

30 Objetivos Basados en estudios clínicos, en los cuales se ha usado principalmente el LDL-C como indicador de respuesta al tratamiento LDL-C es el objetivo primario del tratamiento Las metas en cuanto al valor de LDL-C dependen del nivel de riesgo cardiovascular total Los niveles de apo-b se han medido en algunos estudios, y se ha definido como un factor de riesgo tan bueno como el LDL-C, si está disponible se ha definido como objetivo un valor < 80 mg/dl y 100 mg/dl en pacientes con muy alto y alto riesgo cardiovascular, respectivamente (recomendación de clase IIaB) Si se utiliza el no HDL-C, los objetivos son valores < 2,6 mmol/l (menos de ~100 mg/dl) y < 3,3 mmol/l (menos de ~130 mg/dl) en pacientes con muy alto y alto riesgo cardiovascular, respectivamente (recomendación de clase IIaB)

31 Tabla 9. Impacto de cambios en estilo de vida específicos en los valores de lípidos Magnitud del efecto Intervenciones en el estilo de vida para disminuir colesterol total y LDL-C Nivel de evidencia Disminuir grasas saturadas y/o trans de la dieta +++ A Incrementar fibra de la dieta ++ A Disminuir colesterol de la dieta ++ B Disminuir el peso corporal excesivo + B Utilizar productos con proteína de soja + B Incrementar la actividad física habitual + A Intervenciones en el estilo de vida para disminuir triglicéridos Disminuir el peso corporal excesivo +++ A Disminuir la ingesta de alcohol +++ A Disminuir la ingesta de monosacáridos y disacáridos +++ A Incrementar la actividad física habitual ++ B Disminuir la cantidad total de hidratos de carbono de la dieta ++ A Utilizar suplementos de ω3-grasa polinsaturada ++ A Reemplazar las grasas saturadas por monoinsaturadas o polinsaturadas + B Intervenciones en el estilo de vida para incrementar HDL-C Disminuir grasa trans saturada de la dieta +++ A Incrementar la actividad física habitual +++ A Disminuir el peso corporal excesivo ++ A Disminuir los hidratos de carbono de la dieta y reemplazarlos por grasas insaturadas ++ A Consumo moderado de alcohol ++ B Entre las comidas ricas en hidratos de carbono preferir las que tienen bajo índice glucémico y alto contenido de fibra + C Dejar el tabaco + B Reducir la ingesta de monosacáridos y disacáridos + C

32 Los factores dietéticos y cambios en el estilo de vida pueden influir en la aterogénesis directamente o a través de efectos en los factores de riesgo cardiovascular tradicionales Hábitos alimentarios locales Frutas, vegetales, legumbres, nueces, cereales integrales y pescado Reemplazar grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y polinsaturadas Consumo de sal inferior a 5 g/día Para pacientes consumidores de alcohol: ingesta moderada < g/día para mujeres y < g/día para hombres. Abstención en caso de hipertrigliceridemia Actividad física al menos 30 minutos al día El tabaco debe ser abolido

33 Tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia Tabla 10. Estrategia general 1. Evaluar el riesgo cardiovascular total del paciente 2. Involucrar al paciente con las decisiones en el manejo del riesgo cardiovascular 3. Identificar el LDL-C objetivo de acuerdo con el riesgo cardiovascular 4. Calcular el porcentaje de reducción del LDL-C requerido para alcanzar el objetivo 5. Escoger la estatina que proporcione esta reducción 6. Titular el tratamiento de acuerdo a la respuesta 7. Si la estatina no puede alcanzar el objetivo, considere combinaciones farmacológicas

34 Tabla 11. Opciones terapéuticas para el manejo de la hipercolesterolemia 1. Estatinas 2. Secuestradores de ácidos biliares 3. Inhibidores de la absorción de colesterol 4. Ácido nicotínico 5. Combinaciones de medicamentos

35 Estatinas Disminución de la mortalidad y morbilidad cardiovascular Prevención primaria y secundaria El beneficio clínico de las estatinas es independiente del tipo de estatina, pero es dependiente de la magnitud de la reducción del LDL-C; por ello la selección de la estatina dependerá de la reducción de LDL-C que se requiera para alcanzar el objetivo en un paciente dado

36 Tabla 12. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia Recomendaciones Prescribir estatinas hasta la máxima dosis recomendada, o hasta la mayor dosis tolerada para alcanzar el LDL-C objetivo En caso de intolerancia a la estatina, se pueden prescribir secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico En caso de intolerancia a la estatina, se puede usar un inhibidor de absorción del colesterol, solo o en combinación con secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico Si no se alcanza el objetivo de LDL-C, se pueden utilizar combinaciones de estatinas con un inhibidor de absorción del colesterol, secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico Clase a /Nivel b I/A IIa/B IIb/C IIb/C

37 La estatina es bien tolerada, con efectos adversos graves poco frecuentes Reacciones adversas a medicamentos: miopatía que puede progresar a rabdomiólisis, a fallo renal e incluso muerte; la incidencia es muy baja La combinación de estatinas más fibratos, en especial con el gemfibrozilo, eleva el riesgo de miopatía, por ello la combinación con gemfibrozilo debe realizarse con cautela La elevación de transaminasas hepáticas, que se produce en 0,5-2%, de los pacientes es dependiente de la dosis; se revierte generalmente con la disminución de la dosis de la estatina La ezetimiba es el principal inhibidor de la absorción de colesterol, una opción útil cuando el objetivo terapéutico no es alcanzado con la máxima dosis de estatina tolerada o en pacientes intolerantes o con contraindicaciones para las estatinas

38 Tratamiento de hipertrigliceridemia Tabla 13. Causas posibles de hipertrigliceridemia 1. Predisposición genética 2. Obesidad 3. Diabetes de tipo 2 4. Ingestión de alcohol 5. Dieta rica en hidratos de carbono simples 6. Enfermedad renal crónica 7. Hipotiroidismo 8. Enfermedades autoinmunes 9. Medicamentos como: corticosteroides, estrógenos, tamoxifeno, antihipertensivos (p. ej., agentes betabloqueantes adrenérgicos excepto carvedilol, tiazidas), isotretinoína, ciclosporina, antirretrovirales (inhibidores de las proteasas), medicaciones psicotrópicas (fenotiazinas, antipsicóticos de segunda generación)

39 Tabla 14. Opciones terapéuticas para el manejo de la hipertrigliceridemia 1. Estatinas 2. Fibratos 3. Ácido nicotínico 4. Ácidos grasos ω3: ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA)

40 Evaluar el riesgo cardiovascular total El objetivo primario siempre debe ser alcanzar el LDL-C basándose en el nivel de riesgo cardiovascular Cambios en el estilo de vida, con énfasis en la restricción de ingesta calórica y de grasas, así como abstinencia de alcohol El uso de medicamentos debe ser considerado sólo en sujetos con valores de triglicéridos > 2,3 mmol/l (más de ~200 mg/dl) que no han podido lograr una reducción de éstos a pesar de cambios en el estilo de vida y que, además, tienen un riesgo cardiovascular total alto Estatina: primera opción, ya que reduce tanto el riesgo cardiovascular total como los valores de triglicéridos. Las estatinas más potentes (atorvastatina, rosuvastatina y pravastatina) han demostrado una disminución importante de los triglicéridos, especialmente a altas dosis

41 Tabla 7. Recomendaciones para análisis de lípidos como objetivo de tratamiento en la prevención de enfermedad cardiovascular Recomendaciones Clase a /Nivel b LDL-C como objetivo del tratamiento I/A CT como objetivo de tratamiento si no hay otro análisis disponible TG en dislipidemias con altos niveles de TG IIa/B No HDL-C y apo B como objetivos de tratamiento secundarios HDL-C no se recomienda como objetivo del tratamiento Relación apo B apo A1 y relación no HDL-C / HDL-C no se recomiendan como objetivos del tratamiento III/C

42

43

44 Combinación

45 La ezetimiba reduce el LDL-C el15-22% Ezetimiba+ estatina= reduccionadicional del LDL-C del 15-20% Estudio SEAS Estudio SHARP: se demostró una reducción del 17% en la tasa de eventos cardiovasculares en el grupo de tratamiento con simvastatina + ezetimiba respecto al grupo control La ezetimibapuede utilizarse como tratamiento de segunda línea asociado a estatinas cuando el objetivo terapéutico no se alcance con las dosis máximas toleradas de estatinas o en pacientes con intolerancia o contraindicaciones a éstas

46 Independiente de la ingestión de comida Sin efectos clínicamente significativos asociados a edad, sexo o raza No es preciso ajustar la dosis en pacientes con afección hepática leve o insuficiencia renal de leve a grave Se puede administrar en combinación con cualquier dosis de cualquier estatina No se han comunicado efectos secundarios graves

47 Tabla 15. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia Recomendaciones Clase a /Nivel b En pacientes con alto riesgo cardiovascular e hipertrigliceridemia a pesar de cambios en el estilo de vida, podrían usar los siguientes medicamentos: Se recomienda: Fibratos I/B Deberían considerarse: Ácido nicotínico Ácido nicotínico más laropiprant Ácidos grasos ω3 Estatina más ácido nicotínico Estatina más fibrato Puede considerarse Combinaciones con ácidos grasos ω3 IIa/B IIa/C IIa/B IIa/A IIa/C IIb/B

48 Los fibratos tienen buena eficacia para disminuir los triglicéridos, son generalmente bien tolerados y tienen pocos efectos adversos (entre ellos, el más importante es la miopatía) El ácido nicotínico reduce efectivamente no sólo los triglicéridos, sino también el LDL-C, e incrementa el HDL-C. El efecto adverso más frecuente es el enrojecimiento facial, por lo cual debe titularse paulatinamente, usar además aspirina como moduladora de este efecto y, últimamente, el uso de la combinación ácido nicotínico y laropiprant ha mostrado disminución de la incidencia de este efecto colateral Los ácidos grasos ω3 han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) como un medicamento adjunto a la dieta si los triglicéridos son > 5,6 mmol/l (~496 mg/dl) La combinación de una estatina y un fibrato, particularmente fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato, da como resultado una disminución de LDL-C y triglicéridos, con elevación de HDL-C. Dado el riesgo de miopatía, el régimen gemfibrozilo-estatina debe aplicarse con extremada prudencia

49 Tabla 16. Recomendaciones si se considera el tratamiento para elevar el HDL-C bajo Recomendaciones LaniacinaeslamedicaciónmáseficazparaelevarelHDL-Cydebetenerseencuenta Las combinación de estatinas y fibratos elevan el HDL-C y deben valorarse Clase a /Nivel b IIa/A IIb/B

50 Tabla 17. Resumen de la eficacia de combinaciones de medicamentos para el manejo de dislipidemias mixtas Con estatinas se puede lograr incremento en los valores de HDL-C y disminución en triglicéridos y LDL-C. Sin embargo, se puede considerar la combinación de ácido nicotínico y una estatina La combinación de estatinas y fibratos también puede ser útil, con control de la miopatía. La combinación con gemfibrozilo debe evitarse Si los triglicéridos no son controlados con estatinas o fibratos, se pueden prescribir ácidos grasos ω3

51 Los valores bajos de HDL-C constituyen un predictor de riesgo de desarrollo de aterosclerosis prematura y enfermedad cardiovascular Los niveles de HDL-C pueden incrementarse en un 10% con cambios en el estilo de vida, incluyendo reducción de peso, ejercicio, suspensión del tabaquismo y consumo moderado de alcohol Si no se logran valores adecuados de HDL-C, puede llegar a requerirse tratamiento farmacológico

52 Tabla 18. Recomendaciones para el manejo de pacientes con situaciones especiales Recomendaciones La hipercolesterolemia familiar debe sospecharse en pacientes con enfermedad cardiovascular si se da en hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 y en sujetos con familiares con enfermedad cardiovascular prematura o con historia familiar de hipercolesterolemia familiar Se recomiendan altas dosis de estatina en caso de hipercolesterolemia familiar En la hipercolesterolemia familiar, el objetivo del tratamiento es alcanzar valores de LDL-C para sujetos de alto riesgo de < 2,5 mmol/l (menos de ~100 mg/dl), o en presencia de enfermedad cardiovascular y riesgo muyaltoalcanzarvalores<1,8mmol/l(menosde ~70mg/dl) En mujeres, los medicamentos hipolipidemiantes no deben prescribirse cuando se planea un embarazo, durante éste o durante el período de lactancia materna En ancianos se recomienda inicio de medicamentos hipolipidemiantes en dosis bajas con titulación paulatina En todos los pacientes con diabetes de tipo 1 con microalbuminuria y enfermedad renal crónica, se recomienda la disminución de LDL-C (al menos el 30%) con estatinas como primera elección, independientemente de las concentraciones basales del LDL-C En pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, y en pacientes sin enfermedad cardiovascular mayores de 40 años y con uno o más factores de riesgo cardiovascular o marcadoresdedañoaórganoblanco,serecomiendacomometaunosvaloresdeldl-c<1,8 mmol/l(menos de ~70 mg/dl) En todos los pacientes con diabetes de tipo 2, el objetivo son valores de LDL-C < 2,5 mmol/l (menos de ~100 mg/dl) Clase a /Nivel b I/C I/C IIa/C I/C I/C I/B I/B

53 Dislipidemias familiares Confirmar el diagnóstico con criterios clínicos o si está disponible con análisis de ácido desoxirribonucleico (ADN) Evaluación inicial para detectar la presencia de enfermedad aterotrombótica significativa Tratamiento riguroso, con altas dosis de estatinas, o combinada si no se logran los objetivos

54 Tabla 19. Recomendaciones para el manejo de pacientes con situaciones especiales (continuación) Recomendaciones Clase a /Nivel b En pacientes con síndrome coronario agudo debe iniciarse tempranamente tratamiento intenso con estatinas El tratamiento con estatinas para disminuir el colesterol no está indicado en pacientes con fallo cardiaco de moderado a grave(clasificación de la New York Heart Association[NYHA] de III-IV) El tratamiento hipolipidemiante no está indicado en pacientes con enfermedad valvular sin enfermedad cardiovascular La enfermedad renal crónica es un equivalente de enfermedad cardiovascular; en estos pacientes se recomienda la reducción del LDL-C como objetivo primario del tratamiento En ancianos se recomienda inicio de medicamentos hipolipidemiantes en dosis bajas con titulación paulatina En caso de enfermedad renal crónica de moderada a grave debe alcanzarse como meta un LDL-C < 1,8 mmol/l(menos de ~70 mg/dl) En pacientes sometidos a un trasplante, la estatina es el agente de primera línea, debe iniciarse en dosis bajas con titulación paulatina En pacientes con accidente cerebral isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio se recomienda el uso de estatinas Los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) deben recibir tratamiento con un objetivo de LDL-C definido para alto riesgo III/A III/B I/A I/C IIa/C IIa/B I/A

55 Síndrome coronario agudo: inicio de estatinas en dosis altas durante los primeros 4 días de hospitalización, con revaloración a las 4-6 semanas para determinar si se ha alcanzado el objetivo terapéutico El LDL-C objetivo en estos pacientes es < 1,8 mmol/l (menos de ~70 mg/dl) Enfermedad renal crónica: preferir los medicamentos que se eliminan por la vía hepática (fluvastatina, atorvastatina, pitavastatina y ezetimiba) El fenofibrato no es dializable, y no debería usarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular < 50 ml/min/1,73m 2 El gemfibrozilo debe reducirse a 600 mg/día si la tasa de filtración glomerular es < 60 ml/min/1,73m 2, y suspenderse si es < 30 ml/min/1,73m 2

56 Tabla 20. Recomendaciones para la monitorización de lípidos y enzimas en pacientes con tratamientos hipolipidemiantes Monitorización de lípidos Valoración inicial antes del tratamiento y otra con un intervalo de 1-12 semanas, excepto en caso de síndrome coronario agudo Controlalas8(+4)semanastraseliniciodeltratamientoosiéstesereajusta Control anual si se alcanzó el objetivo en los lípidos Monitorización de enzimas hepáticas Valoración inicial de alanino-amino-transferasa(alt) antes del tratamiento Controlalas8semanastraseliniciodeltratamientoosiéstesereajusta ControlanualsilaALT<3 límitesuperiordenormalidad(lsn) Monitorización de enzimas musculares Valoración inicial de creatinacinasa antes del tratamiento. Si esta enzima es > 5 x LSN, no iniciar tratamiento farmacológico y reevaluar No se requiere monitorización de rutina de creatinacinasa Evalúe la creatinacinasa si el paciente desarrolla mialgias

57 Qué hacer si las enzimas hepáticas se elevan? Sies<3xLSN: Continúe la terapia y reevalúe enzimas en 4-6 semanas Sies 3xLSN: Retire la estatina o reduzca la dosis, reevalúe en 4-6 semanas; considere la reintroducción cautelosa de la terapia cuando la ALT retorne a la normalidad Qué hacer si las enzimas musculares se elevan? Sies 5xLSN: Si no hay síntomas musculares continúe con la estatina y considere una posterior reevaluación de la creatinacinasa Si hay síntomas musculares, controle los síntomas y la creatinacinasa regularmente Sies>5xLSN: Suspenda el tratamiento y reevalúe la función renal y la creatinacinasa cada dos semanas Considere la posibilidad de elevación de la creatinacinasa transitoria por otras causas como ejercicio muscular Considere causas secundarias de miopatía si la creatinacinasa permanece elevada

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