Lista completa de medicamentos cubiertos CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) christushealthplan.org

Transcripción

1 CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Lista completa de medicamentos cubiertos 2017 Finalmente, puede obtener acceso al médico y al hospital que conoce y confía. christushealthplan.org

2 CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2017 Formulary List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 8. Este vademécum se actualizó el 8/5/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con CHRISTUS Health Plan GenerationsServicios para Miembros llamando al o, para los usuarios de TTY, , 8 a.m.-8 p.m., hora local, los 7 días a la semana, o visite christushealthplan.org. H1189_MC96 Accepted 09/24/2016 1

3 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 8/5/2016. Para comprehensive an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 01 de enero 2017, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario del CHRISTUS Health Plan Generations? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por CHRISTUS Health Plan Generations consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de CHRISTUS Health Plan Generations y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario [o] añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 8/5/2016. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera 2

4 Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, antihypertensive therapy. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 8. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 92. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? CHRISTUS Health Plan Generations cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: CHRISTUS Health Plan Generations requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de CHRISTUS Health Plan Generations antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations limita la cantidad de medicamento que cubrirá CHRISTUS Health Plan Generations. Por ejemplo, CHRISTUS Health Plan Generations proporciona 31 por receta para CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, CHRISTUS Health Plan Generations requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, CHRISTUS Health Plan Generations cubrirá entonces el Medicamento B. 3

5 Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a CHRISTUS Health Plan Generations que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de CHRISTUS Health Plan Generations? en la página 4 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que CHRISTUS Health Plan Generations no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por CHRISTUS Health Plan Generations. Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations? Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. 4

6 Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Cuya ventana transición afiliados ha expirado y son o bien de ser admitido en un entorno LTC o dando de alta un establecimiento de atención a largo plazo prevista una transición adicional se deben a llenar ese nivel de cambio de atención. Si bien inicialmente rechazar la reclamación como el miembro ya no es de acuerdo elegibles para la transición fechas de inscripción del plan, el farmacéutico es instruido para introducir un código de anulación para permitir que el proceso de transición a la oferta en consecuencia. Ediciones de recarga Los primeros no se apliquen de un establecimiento. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de CHRISTUS Health Plan Generations, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de CHRISTUS Health Plan Generations, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. 5

7 Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations El formulario abajo proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 92. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si CHRISTUS Health Plan Generations tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Lista de Abreviaciones B / D PA: Este medicamento con receta pueden estar cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario Enviado Describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. GC: Intervalo de cobertura. Nosotros cubrimos este medicamento recetado durante el intervalo de cobertura. Por favor consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre este tema. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, por favor llame a Servicio al Cliente. MO: Mail-Order Drogas. Este medicamento con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedidos por correo para su largo plazo manejador (mantenimiento) medicamentos (tales como medicamentos para la presión arterial alta). Farmacias de la red al por menor pueden ser más apropiados para las prescripciones de corto plazo manejador (como los antibióticos). PA: Autorización Previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra el medicamento. QL: Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Paso de Terapia. En algunos casos, el Plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubra el medicamento B a menos que trate el Medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B. A continuación, 6

8 De copago por un suministro de un mes en una farmacia de la red con participación en los costos estándar 1 Preferred Generic $4 2 Generic $10 3 Preferred Brand $35 4 Non-Preferred Brand $90 5 Specialty Drug Usted paga 29 % del costo total 7

9 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b 4 B/D PA; MO CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA INTRAVENOUS CRESEMBA ORAL fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) fluconazole in nacl (iso-osm) piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) piggyback 400 mg/200 ml 5 flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET MYCAMINE NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension nystatin oral tablet ORAVIG SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral voriconazole voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium solution 2 B/D PA; MO; GC adefovir amantadine hcl APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION 8 5 cidofovir 5 B/D PA; MO COMPLERA

10 CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG, 60 MG DAKLINZA ORAL TABLET 90 MG DESCOVY 5 (84 per 84 5 PA; QL (84 per 84 didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir foscarnet 2 B/D PA; GC FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium 2 B/D PA; MO; GC GENVOYA HARVONI (168 per 168 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 200 mg (7)- 400 mg (7), 400 mg (7)- 400 mg (7) moderiba dose pack oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine oral suspension 9

11 nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ODEFSEY 5 OLYSIO (168 per 168 PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribasphere oral tablet 400 mg ribasphere oral tablet 600 mg ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 200 mg (28)- 400 mg (28) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 200 mg (7)- 400 mg (7) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 400 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) ribasphere ribapak oral tablets,dose pack mg (28)-mg (28), mg (28)-mg (28), mg (28)-mg (28) ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg 5 rimantadine SELZENTRY SOVALDI (168 per 168 stavudine STRIBILD 10

12 SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS ; LA TAMIFLU TECHNIVIE (168 per 84 TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 3 5 TRIUMEQ TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG 5 TYZEKA valacyclovir ; QL (30 per 30 VALCYTE ORAL RECON SOLN valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK (672 per 168 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAZOLE VIREAD VITEKTA ZEPATIER (112 per 112 ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet 11

13 cefazolin in dextrose (iso-os) piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin cefdinir cefepime cefepime in dextrose,iso-osm piggyback 1 gram/50 ml cefepime in dextrose,iso-osm piggyback 2 gram/100 ml cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotaxime injection recon soln 10 gram cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin recon soln 1 gram cefoxitin recon soln 10 gram cefoxitin recon soln 2 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram ceftazidime injection recon soln 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram 4 ceftibuten ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium cephalexin MAXIPIME INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM SUPRAX ORAL CAPSULE 4 12

14 SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWAB LE 4 TEFLARO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin clarithromycin e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 3 erythromycin oral tablet 250 mg erythromycin oral tablet 500 mg MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml atovaquone atovaquoneproguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) aztreonam baciim bacitracin intramuscular 13 3 BETHKIS 5 B/D PA; MO; QL (224 per 28 BILTRICIDE CAPASTAT 4 CAYSTON ; LA; QL (84 per 28 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose

15 clindamycin palmitate hcl clindamycin pediatric clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate solution 600 mg/4 ml COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM 3 PA; MO EMVERM 5 ethambutol gentamicin in nacl (iso-osm) piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) solution 100 mg/10 ml gentamicin sulfate (pf) solution 60 mg/6 ml, 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid injection isoniazid oral ivermectin oral lincomycin injection linezolid 5 linezolid oral linezolid-0.9% sodium chloride mefloquine meropenem recon soln 1 gram 5 14

16 meropenem recon soln 500 mg metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (1 per 28 neomycin paromomycin PASER PENTAM polymyxin b sulfate PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate rifabutin rifampin SIRTURO ; LA SIVEXTRO INTRAVENOUS STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R SYNERCID 5 5 tinidazole TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 5 QL (224 per 28 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in % nacl tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution ; QL (224 per 28 5 B/D PA; MO; QL (280 per 28 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ; QL (9 per 30 ; QL (60 per 30 5 ampicillin 15

17 ampicillin sodium injection ampicillin sodium ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam recon soln 1.5 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N MG/5 ML BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin in dextrose iso-osm piggyback 1 gram/50 ml nafcillin in dextrose iso-osm piggyback 2 gram/100 ml nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin oxacillin in dextrose(iso-osm) piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) piggyback 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 3 penicillin g sodium penicillin v potassium pfizerpen-g piperacillintazobactam QUINOLONES ciprofloxacin 16

18 ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose ciprofloxacin lactate solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate solution 400 mg/40 ml levofloxacin in d5w piggyback 250 mg/50 ml levofloxacin in d5w piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin levofloxacin oral moxifloxacin ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim sulfatrim TETRACYCLINES demeclocycline oral tablet 150 mg demeclocycline oral tablet 300 mg doxy-100 doxycycline hyclate doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 200 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 150 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral capsule 75 mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet 5 17

19 minocycline oral tablet extended release 24 hr 135 mg, 45 mg minocycline oral tablet extended release 24 hr 90 mg mondoxyne nl morgidox oral capsule 100 mg tetracycline oral capsule 250 mg tetracycline oral capsule 500 mg VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate methenamine mandelate nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK vancomycin 3 vancomycin oral ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl recon soln 250 mg dexrazoxane hcl recon soln 500 mg 5 ELITEK FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral levoleucovorin calcium mesna MESNEX ORAL XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adrucil solution 2.5 gram/50 ml 5 2 B/D PA; GC 18

20 adrucil solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 2 B/D PA; MO; GC 5 PA; MO (60 per 30 5 PA; MO ALECENSA (240 per 30 ALIMTA ALKERAN ORAL 3 B/D PA; MO anastrozole ARRANON 5 ARZERRA 5 B/D PA; MO AVASTIN azacitidine azathioprine 2 B/D PA; MO; GC azathioprine sodium 2 B/D PA; GC BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo 15k 2 B/D PA; GC bleomycin 2 B/D PA; MO; GC BLINCYTO 5 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 500 MG BUSULFEX 5 (30 per 30 CABOMETYX 5 PA; LA CAMPATH 5 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin solution CELLCEPT INTRAVENOUS 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 3 B/D PA; MO cisplatin cladribine 5 B/D PA; MO CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO COSMEGEN COTELLIC 5 PA; MO; LA; QL (63 per 28 cyclophosphamide CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO 2 B/D PA; GC 2 B/D PA; MO; GC 2 B/D PA; MO; GC CYRAMZA 5 B/D PA; MO 19

21 cytarabine 2 B/D PA; MO; GC cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 2 B/D PA; MO; GC 2 B/D PA; GC dacarbazine DARZALEX ; LA daunorubicin solution decitabine DEPOCYT (PF) DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel solution 10 mg/ml, 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin recon soln doxorubicin solution 5 5 doxorubicin, pegliposomal DROXIA EMCYT EMPLICITI 5 B/D PA; MO epirubicin solution 200 mg/100 ml epirubicin solution 50 mg/25 ml ERBITUX ERIVEDGE (30 per 30 ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG (12 per 21 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG (6 per 21 20

22 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG floxuridine fludarabine recon soln fludarabine solution fluorouracil 2 B/D PA; MO; GC flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine recon soln 2 gram gemcitabine solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf oral capsule 100 mg gengraf oral capsule 25 mg gengraf oral capsule 50 mg B/D PA; MO 2 B/D PA; MO; GC 2 B/D PA; GC gengraf oral solution GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 4 B/D PA; MO (60 per 30 (40 per 30 (30 per 30 5 PA; MO (60 per 30 GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG (90 per 30 (30 per 30 idarubicin ifosfamide recon soln ifosfamide solution 21

23 imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg 5 PA; MO (60 per 30 IMBRUVICA (120 per 30 INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO (120 per 30 IRESSA (30 per 30 irinotecan solution 100 mg/5 ml irinotecan solution 40 mg/2 ml irinotecan solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 5 5 PA; MO (60 per 30 JEVTANA KADCYLA 5 PA; MO KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA; MO 5 PA letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF 5 PA; MO LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED LUPRON DEPOT- PED (NTH) 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) 2 PA; GC 22

24 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml 2 PA; MO; GC megestrol oral tablet 2 PA; MO; GC MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl 5 5 PA; QL (120 per 30 5 PA; QL (30 per 30 mercaptopurine methotrexate sodium 2 B/D PA; MO; GC methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin recon soln 20 mg, 5 mg mitomycin recon soln 40 mg 2 B/D PA; GC 2 B/D PA; MO; GC mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium 2 B/D PA; MO; GC 5 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO; GC 2 B/D PA; MO; GC NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 NILANDRON nilutamide 5 NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 3 MG NINLARO ORAL CAPSULE 4 MG (6 per 28 (4 per 28 (3 per 28 NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 OPDIVO oxaliplatin recon soln 100 mg oxaliplatin recon soln 50 mg 23

25 oxaliplatin solution paclitaxel PERJETA POMALYST PORTRAZZA 5 B/D PA; MO PROGRAF INTRAVENOUS 3 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX 4 B/D PA; MO RITUXAN 5 PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN LAR DEPOT 3 B/D PA; MO SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet 2 mg 3 B/D PA 3 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO; GC 5 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 20 MG, 50 MG, 80 MG SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO (30 per 30 (60 per 30 STIVARGA (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO (60 per 30 (30 per 30 SYLVANT SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral 2 B/D PA; MO; GC TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG 5 PA; QL (180 per 30 5 PA; QL (120 per 30 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen 24

26 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG TARCEVA ORAL TABLET 150 MG TARGRETIN TOPICAL TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG TASIGNA ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA; MO (30 per 30 5 PA; MO (112 per 28 TECENTRIQ 5 LA TEMODAR INTRAVENOUS THALOMID 5 PA; MO thiotepa toposar topotecan recon soln topotecan solution 5 TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR tretinoin (chemotherapy) TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 UNITUXIN VALSTAR VANTAS VECTIBIX 5 B/D PA; MO VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine solution vincasar pfs solution 1 mg/ml vincasar pfs solution 2 mg/2 ml 3 PA; LA 5 PA; LA 5 PA; LA; QL (42 per B/D PA; MO; GC 2 B/D PA; GC 2 B/D PA; MO; GC vincristine 2 B/D PA; MO; GC vinorelbine VOTRIENT (120 per 30 XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG XALKORI ORAL CAPSULE 250 MG 5 PA; MO (60 per 30 XTANDI (120 per 30 YERVOY YONDELIS 25

27 ZALTRAP ZANOSAR ZELBORAF (240 per 30 ZOLADEX ZOLINZA ZORTRESS 5 B/D PA; MO ZYDELIG (90 per 30 ZYKADIA (150 per 30 ZYTIGA (120 per 30 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM ORAL TABLET 600 MG BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL 5 4 carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 1 MO; GC 1 MO; GC clonazepam 2 PA; MO; GC diazepam rectal 2 PA; MO; GC DILANTIN 30 MG divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 MO; GC epitol ethosuximide felbamate oral suspension felbamate oral tablet 400 mg 26

28 felbamate oral tablet 600 mg fosphenytoin FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 5 1 MO; GC 1 MO; GC GRALISE 3 PA; MO GRALISE 30-DAY STARTER PACK lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet disintegrating, dose pk lamotrigine oral tablet extended release 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet extended release 24hr 250 mg, 300 mg 3 PA; MO 1 MO; GC lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML levetiracetam levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 27 3 LYRICA 3 PA; MO ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 3 PA; MO 3 PA; MO oxcarbazepine PEGANONE

29 phenobarbital phenobarbital sodium injection solution 130 mg/ml phenobarbital sodium injection solution 65 mg/ml phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium solution phenytoin sodium syringe POTIGA primidone roweepra SABRIL ; LA SPRITAM 4 tiagabine topiramate oral capsule, sprinkle topiramate oral tablet 2 PA; MO; GC 1 PA; MO; GC valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) VIMPAT INTRAVENOUS VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 zonisamide 2 PA; MO; GC ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA AZILECT benztropine bromocriptine oral capsule bromocriptine oral tablet carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone entacapone NEUPRO pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release 24 hr mg, 0.75 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg pramipexole oral tablet extended release 24 hr 1.5 mg 28

30 pramipexole oral tablet extended release 24 hr 3.75 mg ropinirole oral tablet ropinirole oral tablet extended release 24 hr 12 mg ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg selegiline hcl tolcapone MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY almotriptan malate oral tablet 12.5 mg almotriptan malate oral tablet 6.25 mg dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal ; QL (24 per 28 ; QL (18 per 28 ; QL (8 per 28 frovatriptan ; QL (27 per 28 migergot naratriptan ; QL (18 per 28 rizatriptan ; QL (36 per 28 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation ; QL (18 per 28 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector sumatriptan succinate subcutaneous solution sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml ; QL (36 per 28 ; QL (18 per 28 ; QL (8 per 28 ; QL (8 per 28 ; QL (8 per 28 ; QL (8 per 28 zolmitriptan ; QL (18 per 28 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA AUBAGIO 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet 23 mg donepezil oral tablet,disintegrating (12 per 28 1 MO; GC 1 MO; GC 29

31 galantamine GILENYA 5 PA; MO glatopa (30 per 30 LEMTRADA 5 PA; MO memantine oral solution memantine oral tablet 2 PA; MO; GC 2 PA; MO; GC NAMENDA XR 3 PA; MO NAMZARIC 3 PA; MO NUEDEXTA rivastigmine rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO tetrabenazine 5 PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen cyclobenzaprine oral tablet 2 PA; MO; GC dantrolene enlon LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML, 500 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML 3 B/D PA; MO 3 B/D PA MESTINON ORAL SYRUP neostigmine methylsulfate solution 0.5 mg/ml neostigmine methylsulfate solution 1 mg/ml pyridostigmine bromide regonol revonto tizanidine oral capsule 2 mg, 4 mg tizanidine oral capsule 6 mg tizanidine oral tablet NARCOTIC ANALGESICS acetaminophencodeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophencodeine oral solution mg/5 ml acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg buprenorphine hcl injection solution ; QL (4500 per 30 ; QL (4500 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (180 per 30 ; QL (267 per 30 30

32 buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg ; QL (267 per 30 ; QL (300 per 30 ; QL (75 per 30 BUTRANS ; QL (4 per 28 codeine sulfate oral tablet dihydrocodeacetaminophen-caff oral capsule dihydrocodeineaspirin-caff ; QL (180 per 30 ; QL (300 per 30 ; QL (300 per 30 diskets ; QL (30 per 30 duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml endocet oral tablet mg, mg, mg, mg fentanyl citrate (pf) injection fentanyl citrate (pf) syringe 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml) ; QL (4000 per 30 ; QL (2000 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (400 per 30 ; QL (400 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml (39 per 30 (29 per 30 (120 per 30 (116 per 30 (77 per 30 (58 per 30 ; QL (9 per 30 ; QL (10 per 30 ; QL (5550 per 30 ; QL (5550 per 30 31

33 hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral tablet mg, mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 1 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 2 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml hydromorphone injection solution hydromorphone injection syringe 1 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml hydromorphone injection syringe 4 mg/ml hydromorphone oral liquid ; QL (360 per 30 ; QL (50 per 30 ; QL (300 per 30 ; QL (240 per 30 ; QL (150 per 30 ; QL (75 per 30 ; QL (150 per 30 ; QL (300 per 30 ; QL (1200 per 30 ; QL (75 per 30 ; QL (1500 per 30 hydromorphone oral tablet hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 12 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 16 mg hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 32 mg ; QL (180 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (47 per 30 ibuprofen-oxycodone ; QL (28 per 30 levorphanol tartrate ; QL (120 per 30 lorcet (hydrocodone) ; QL (360 per 30 lorcet hd ; QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet mg ; QL (360 per 30 lortab ; QL (360 per 30 lortab ; QL (360 per 30 lortab ; QL (360 per 30 methadone injection ; QL (160 per 30 32

34 methadone intensol ; QL (90 per 30 methadone oral concentrate methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg methadone oral tablet,soluble methadose oral concentrate methadose oral tablet,soluble morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml morphine (pf) injection solution 1 mg/ml morphine (pf) patient control.analgesia soln 150 mg/30 ml morphine (pf) patient control.analgesia soln 30 mg/30 ml ; QL (90 per 30 ; QL (600 per 30 ; QL (1200 per 30 ; QL (120 per 30 ; QL (240 per 30 ; QL (30 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (30 per 30 ; QL (4000 per 30 ; QL (2000 per 30 2 B/D PA; MO; GC; QL (400 per 30 2 B/D PA; GC; QL (2000 per 30 morphine concentrate oral solution morphine cartridge 10 mg/ml morphine cartridge 15 mg/ml morphine cartridge 2 mg/ml morphine cartridge 4 mg/ml morphine solution 10 mg/ml morphine syringe 2 mg/ml morphine syringe 4 mg/ml morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 90 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 45 mg, 60 mg, 75 mg ; QL (300 per 30 ; QL (200 per 30 ; QL (134 per 30 ; QL (1000 per 30 ; QL (500 per 30 ; QL (200 per 30 ; QL (1000 per 30 ; QL (500 per 30 ; QL (50 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (60 per 30 33

35 morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg morphine oral solution ; QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (75 per 30 ; QL (900 per 30 morphine oral tablet ; QL (180 per 30 morphine oral tablet extended release 100 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg morphine oral tablet extended release 200 mg morphine oral tablet extended release 60 mg oxycodone oral capsule oxycodone oral concentrate oxycodone oral solution oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg ; QL (60 per 30 ; QL (120 per 30 ; QL (30 per 30 ; QL (100 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (180 per 30 ; QL (1200 per 30 ; QL (180 per 30 oxycodone oral tablet 30 mg oxycodone oral tablet 5 mg oxycodoneacetaminophen oral solution oxycodoneacetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg ; QL (134 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (800 per 30 ; QL (360 per 30 oxycodone-aspirin ; QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg oxymorphone oral tablet 5 mg ; QL (90 per 30 ; QL (67 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (200 per 30 ; QL (180 per 30 34

36 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 5 mg, 7.5 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 15 mg, 20 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg ; QL (90 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (67 per 30 ; QL (50 per 30 reprexain ; QL (50 per 30 vicodin ; QL (360 per 30 vicodin es ; QL (360 per 30 vicodin hp ; QL (360 per 30 xylon 10 ; QL (50 per 30 zamicet ; QL (5550 per 30 NON-NARCOTIC ANALGESICS buprenorphinenaloxone sublingual tablet mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8-2 mg butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml ; QL (360 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (720 per 30 butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml butorphanol tartrate nasal ; QL (360 per 30 ; QL (5 per 28 celecoxib clonidine (pf) epidural solution 5,000 mcg/10 ml diclofenac potassium diclofenac sodium oral diclofenac sodium topical drops diclofenac sodium topical gel 1 % diclofenacmisoprostol diflunisal etodolac fenoprofen oral tablet FLECTOR 4 PA; MO; QL (60 per 30 flurbiprofen ibuprofen oral suspension ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen oral capsule ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg 1 MO; GC klofensaid ii 35

37 meclofenamate oral capsule 100 mg meclofenamate oral capsule 50 mg mefenamic acid meloxicam oral suspension meloxicam oral tablet 15 mg meloxicam oral tablet 7.5 mg 1 MO; GC 1 MO; GC; QL (30 per 30 nabumetone nalbuphine injection solution 10 mg/ml nalbuphine injection solution 20 mg/ml ; QL (200 per 30 ; QL (100 per 30 naloxone naltrexone naproxen oral suspension naproxen oral tablet 1 MO; GC naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg naproxen sodium oral tablet, er multiphase 24 hr NARCAN ; QL (2 per 28 oxaprozin piroxicam salsalate 1 MO; GC SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8-2 MG ; QL (60 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (90 per 30 sulindac oral 1 MO; GC tolmetin tramadol oral tablet ; QL (240 per 30 tramadol oral tablet extended release 24 hr tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr tramadolacetaminophen VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 % ; QL (30 per 30 ; QL (30 per 30 ; QL (240 per 30 PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA ADASUVE 3 LA amitriptyline 2 PA; MO; GC amoxapine aripiprazole oral solution 36

38 aripiprazole oral tablet 10 mg aripiprazole oral tablet 15 mg aripiprazole oral tablet 2 mg aripiprazole oral tablet 20 mg aripiprazole oral tablet 30 mg aripiprazole oral tablet 5 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 10 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 15 mg ; QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (450 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (30 per 30 ; QL (180 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 ARISTADA armodafinil 2 PA; GC bupropion hcl oral tablet bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg bupropion hcl oral tablet extended release 200 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg ; QL (120 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (90 per 30 bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg ; QL (60 per 30 buspirone chlorpromazine injection chlorpromazine oral tablet 10 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg chlorpromazine oral tablet 100 mg citalopram oral solution citalopram oral tablet 10 mg citalopram oral tablet 20 mg citalopram oral tablet 40 mg clomipramine oral capsule 25 mg, 50 mg clomipramine oral capsule 75 mg clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr clorazepate dipotassium 1 MO; GC; QL (120 per 30 1 MO; GC; QL (60 per 30 1 MO; GC; QL (30 per 30 2 PA; MO; GC 4 PA; MO 2 PA; MO; GC clozapine oral tablet clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg desipramine oral 37

39 dexedrine dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic mg, 20 mg, 5 mg dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic mg, 30 mg, 40 mg dexmethylphenidate oral tablet dextroamphetamine oral capsule, extended release 10 mg, 15 mg dextroamphetamine oral capsule, extended release 5 mg dextroamphetamine oral solution dextroamphetamine oral tablet dextroamphetamineamphetamine diazepam injection solution diazepam injection syringe 2 PA; GC 2 PA; MO; GC diazepam intensol 2 PA; MO; GC diazepam oral concentrate diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) 2 PA; MO; GC 2 PA; MO; GC diazepam oral tablet 2 PA; MO; GC doxepin oral 2 PA; MO; GC duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg ; QL (180 per 30 ; QL (120 per 30 ; QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 EMSAM ergoloid escitalopram oxalate oral solution escitalopram oxalate oral tablet 10 mg escitalopram oxalate oral tablet 20 mg escitalopram oxalate oral tablet 5 mg 1 MO; GC; QL (60 per 30 1 MO; GC; QL (30 per 30 1 MO; GC; QL (120 per 30 eszopiclone 2 ST; MO; GC; QL (30 per 30 FANAPT ORAL TABLET 1 MG FANAPT ORAL TABLET 10 MG FANAPT ORAL TABLET 12 MG FANAPT ORAL TABLET 2 MG FANAPT ORAL TABLET 4 MG ; QL (720 per 30 5 QL (90 per 30 ; QL (60 per 30 ; QL (360 per 30 ; QL (180 per 30 38