Formulario de notificación de reclamación
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- María Elena Sevilla Nieto
- hace 7 años
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1 Formulario de notificación de reclamación Referencia de notificación de reclamación: Su información: mbre: Tipo de reclamación: Fecha: Domicilio: (Para uso exclusivo de la oficina) Número de contacto: Dirección de correo electrónico: Información importante / Cómo continúa? 1. Complete el formulario de reclamación adjunto 2. Cualquier nota / observación adicional deberá ser adjuntada al final de este formulario 3. Enumere la documentación acreditativa que se adjuntará a este formulario de reclamación: (Por favor, consulte el documento "prueba de las reclamaciones" dado cuando se ha comprado su póliza) a) b) c) d) e) f)
2 Formulario de notificación de reclamación 4. Envíe el formulario de reclamación completo junto con todos sus adjuntos a: Intana Sussex House Perrymount Road Haywards Heath West Sussex RH16 1DN United Kingdom Información de la póliza: Número de póliza: Adquirida en: Tipo de póliza: Fecha cubierta: Cobertura adicional: Condiciones médicas: Endosos: Información del solicitante: mbre completo: Fecha de nacimiento: Ocupación: Nacionalidad: Lugar de nacimiento:
3 Formulario de notificación de reclamación Información del viaje: Fecha de reservación del viaje: Fecha de salida: Fecha de regreso: País al que viaja: Motivo del viaje: Motivo de su reclamación: Monto:
4 Confirme la razón de su salida demorada: Marque con una tilde confirmar la siguiente información: y solicite una carta a la aerolínea para Huelga Acción industrial Cond. climáticas Mecánica/Técnica Otra Si es otra, confirme los detalles: 1. Indique la fecha y hora de salida programada: / / Hora: 2. Indique la fecha y hora de salida real: / / Hora: 3. Cantidad de horas de demora Por favor confirme si la demora ocurrió en su vuelo de ida/regreso a/de su país de residencia o en un vuelo de conexión: 4. Vuelo de ida/regreso a/de su país de residencia 5. O en un vuelo de conexión 6. Monto reclamado Vuelo perdido / continuación del viaje Confirme la razón por la cual perdió el vuelo: Marque con una tilde: Accidente / avería eléctrica o mecánica Condiciones de tráfico excepcionales / imprevistas Otra Si es otra, confirme los detalles: Informe obtenido de la autoridad correspondiente confirmando la razón de la pérdida del vuelo especificada (es decir, Organismo de Carreteras, recuperación de avería)
5 Enumere los gastos incurridos al dirigirse al destino de la reservación: Gastos reclamados, es decir: vuelo / tren / transbordador / alojamiento Gastos reclamados Recibos / facturas presentadas Uso exclusivo de la oficina Posee algún tipo de cuenta bancaria / tarjeta de crédito que le ofrezca seguro de viaje de cortesía que cubra las circunstancias de su reclamación? Si la respuesta es SÍ, confirme la siguiente información: Número de tarjeta: Banco emisor: Tipo de tarjeta (Gold, Platinum, estándar): Se ha presentado un reclamo a un tercero? Si la respuesta es SÍ, por favor especifique: Existe otra póliza relevante que pueda cubrir las circunstancias de su reclamación? Otras pólizas, Barclaycard, Amex
6 Si la respuesta es SÍ, por favor especifique: Si la reclamación está relacionada con una lesión, confirme la siguiente información: 1. Una descripción general de las circunstancias que ocasionaron el accidente 2. Si hubo un tercero involucrado, provea el nombre y el domicilio del Tercero y la información de su seguro, en caso de conocerlos 3. En el caso de que presente una reclamación por daños y perjuicios contra un Tercero, provea el nombre y el domicilio del abogado que pueda haber sido contratado y el número de referencia 4. Si no hubo ningún Tercero involucrado, clarifique quién o qué tuvo la culpa y por qué
7 Si su solicitud es aceptada, por favor indique a continuación su/los detalles bancarios: Especifique el nombre del beneficiario: mbre del banco: Dirección del banco: Número IBAN: Código SWIFT (BIC) Número de cuenta: Código de la sucursal: Titular de la cuenta: Tipo de cuenta (corriente, Gold, Platinum, etc.): DECLARACIÓN: IMPORTANTE - Su formulario de reclamación será devuelto si no incluye su firma. El/los que suscribe/n declara/n que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a mi/nuestro leal saber y entender. he/hemos retenido información alguna dentro de mi/nuestro conocimiento en relación con esta reclamación. Acepto/aceptamos brindar al asegurador toda la información razonable que pueda ser solicitada. Comprendo/comprendemos que el asegurador no asume responsabilidad mediante la emisión de este formulario. ADVERTENCIA - la realización de una reclamación fraudulenta o a sabiendas exagerada es un delito penal. Investigamos todos los casos y denunciamos a la policía, con la que siempre cooperamos, a cualquier persona sospechada de fraude LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES (DATA PROTECTION ACT) La industria de los seguros utiliza una cantidad de iniciativas antifraude. La información proporcionada en este formulario puede ser almacenada electrónicamente y compartida con otras organizaciones para este propósito. Comprendo/comprendemos que pueden solicitar información a otras organizaciones para verificar las respuestas que he/hemos provisto. IMPORTANTE En caso de que un tercero resulte responsable, todos los derechos son subrogados a los aseguradores del seguro de viaje o sus agentes sobre todas las resoluciones de esta reclamación. Firma: Fecha: / /
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