Centro de Gestión Regional Coquimbo Abril 2015
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- María del Pilar Lucero Vargas
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1 Centro de Gestión Regional Coquimbo Abril 2015
2 La Entidad reclamada recibirá, registrará, en su caso, formará el expediente respectivo y dará respuesta a los reclamos que se le presenten o que esta superintendencia le derive, de conformidad con las instrucciones y los plazos que se contienen en la presente circular Circular IF N 4 06/05/2005 SIS
3 1.- Recepción - Deberá recibir formalmente todos los reclamos que se le presenten directamente o que le fueren derivados por la SIS. - Reclamos podrán ser presentados en cualquiera de las oficinas, agencias o sucursales de la entidad reclamada en que se atienda público. También podrá enviarse el reclamo por correo, fax, medios electrónicos u otros que la entidad reclamada habilite. - La Entidad reclamada deberá adoptar algún mecanismo tendiente a que el reclamante cuente con una constancia de la interposición del mismo. - Reclamos presentados directamente ante la SIS serán remitidos a la entidad reclamada, debiendo enviarse al reclamante una comunicación que de cuenta de dicha circunstancia.
4 2.- Registro - Entidades deberán implementar un registro de reclamos únicos, donde se inscribirán en forma correlativa todos los reclamos que reciban. El registro deberá con: - Individualización del reclamante, con su nombre, RUT, domicilio y teléfono. - Fecha de recepción del Reclamo. - Materia del reclamo, con la clasificación del la materia principal reclamada. - Fecha de despacho de la respuesta.
5 3.- Expediente - La entidad reclamada deberá abrir un expediente con la identificación del reclamante, el que deberá contener: - Presentación del reclamante y todos los documentos que se acompañen a esta. - Oficio de la SIS cuando haya derivado a la entidad reclamada los antecedentes. - Requerimientos de antecedentes que se hubieran formulado a terceros. - Antecedentes recopilados internamente y recibidos de terceros que sirvan de fundamentos a la resolución de este. - Comunicación efectuadas al reclamante. - Copia de la respuesta definitiva y del documento que se de cuenta de la fecha de su envío.
6 4.- Respuesta - La Entidad reclamada estará obligada a responder por escrito el reclamo presentado abarcando todas las cuestiones planteadas en el, que sean de su competencia. Deberá contener: - Individualización precisa del reclamante, incluyendo RUT y domicilio. - Enunciación breve de la materia reclamada y de las peticiones concretas formuladas por el reclamante. - Los fundamentos de su resolución. De ser desfavorable se deberá adjuntar los antecedentes que respalden dicha respuesta. - Cuando sea procedente indicar plazo y forma en que se derá cumplimiento a lo solicitado. - Firma del habilitado de la entidad reclamada. - La siguiente frase: En caso de diaconformidad con el contenido de esta respuesta, Ud. Podrá solicitar a la Superintendencia de Salud su revisión, debiendo acompañar copia de esta carta y de los antecedentes remitidos por esta institución
7 5.- Plazo de respuesta - El plazo General para emitir la respuesta será de 15 días hábiles, contados dese el día hábil siguiente a su recepción. - Reclamos interpuestos dentro de los 30 días seguidos de vencida garantía de oportunidad, deberán tener respuesta en 2 días hábiles contados desde el día hábil siguiente a su recepción. - Se entenderá como fecha de emisión del pronunciamiento aquélla en que la entidad reclamada envíe su respuesta al reclamante, esto es, despache Fax o correo electrónico o entregue la carta respuesta a la empresa de correo.
8 6.- Notificación y plazos - La respuesta podrá notificarse por cualquier medio, en la medida que esté en condiciones de acreditar ante la superintendencia y terceros interesados, la fecha de remisión o entrega de la comunicación. - Las notificaciones por correo se efectuaran al domicilio registrado por el cotizante ante la entidad reclamada, a menos que se haya señalado una dirección distinta. - En caso que la notificación se realice por fax o correo electrónico se considerará practicada el día que éste haya sido despachado. Tratándose de notificación por correo certificado, ésta se entenderá practicada al tercer día hábil de recibida por la empresa de correo.
9 7.- Revisión - El reclamante siempre podrá requerir a la Superintendencia, la revisión de lo resulto por la entidad reclamada. - La Superintendencia resolverá de conformidad al mérito de los antecedentes que obren en el expediente respectivo, el que deberá ser remitido a la SIS en 5 días hábiles. Se notificará el pronunciamiento a las partes, otorgando, de ser procedente, un plazo para que ésta sea cumplida.
10 8.- Archivo - Expediente deberá mantenerse en archivo en la entidad que resuelve, a lo menos, 12 meses contados desde el primer día del mes siguiente al pronunciamiento.
11 Información al usuario - Las entidades deberán mantener en un lugar visible de todas sus agencias, oficinas o sucursales de atención de público, un aviso con la información respecto de las modalidades de interposición de reclamos y de los medios habilitados para dichos efectos, tales como números especiales de teléfono, fax y/o direcciones de correo electrónico. Información a la Superindendencia - Se deberán remitir mensualmente a la SIS la información estadistica de los reclamos que tramiten, a mas tardar el día 10 del mes siguiente a aquel que se informa.
12 Operatividad DZCN Supervisor: Luis Flores Sánchez / DZCN FONASA Gestor: Patricio Alfaro Rivera / CGR COQUIMBO FONASA Ejecutivos: María Javiera Ramírez Sergio Carvajal Lorena Rodriguez / CGR COQUIMBO OIRS SS Coquimbo Resolutor: Hospitales y Consultorios IV Región Reclamos GES Ejecutivo corresponde al SS, quien debe asignar resolutor. Si resolutor corresponde a Hospital se asigna por sistema. Si resolutor es consultorio, se deriva mediante correo electrónico. Contacto y gestión del reclamo mediante OIRS de establecimientos. Respuesta en 15 días.
13 Operatividad DZCN Contacto encargados OIRS: - Servicio Salud: Marisa Contreras - Hospital de La Serena: Elsa Alvarez Angéliza Alcalde - Hospital Ovalle: Andrea Walden - Hospital de Coquimbo: Karina Bellshan Ejemplo : Reclamo Colelitiasis, Hospital de La Serena.
14 Operatividad DZCN Reclamos GES 30 días Ejecutivo Sergio Carvajal (CGR) quien toma contacto directo con encargados GES de cada establecimiento. Respuesta en 48 Hrs. Contacto encargados GES: - Hospital de La Serena: Jeselin Rivera Alejandra Ríos - Hospital de Coquimbo: Carlos Fuenzalida - Hospital de Ovalle: Sandra Gallardo - Hospital de Illapel: Ivonne Nuñez Ejemplo Reclamo GES 30 días, HNP
15 Operatividad DZCN Reclamos Protección Financiera y NO GES Ejecutivo del CGR quien toma contacto con área o unidad del establecimiento relacionada con reclamo. Respuesta en 15 días. Ejemplo Calidad atención Prestador Público, Cambio hora Control cáncer colorectal.
16 Estadísticas 21% 60% Proporción Reclamos GES / No Ges % auge no auge Comparación Reclamos GES 2014/ año 2014 año %
17 Estadísticas AUGE 30 Días 28% Relación Reclamos GES Auge / Auge 30 días 2014 AUGE 72% AUGE 30 DIAS 26 COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS (26) 4 ENDOPROTESIS TOTAL CADERA PERSONAS 65 Y MÁS CON ARTROSIS CADERA CON LIMITACIÓN FUNCIONAL SEVERA (12) 4 TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS (35) 7 AUGE 67 ARTRITIS REUMATOIDEA (52) 5 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA 4 Y 5 (1) 7 TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICAS (35) 6
18 DZCN-2015
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