Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN NORTE

Transcripción

1 Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN NORTE INFORME DE AUTOEVALUACIÓN DEL SERVICIO DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN IREN NORTE I SEMESTRE 2015 JULIO 2015

2 Elaborado por: Dra. Ana María Burga Vega Servicio de Epidemiología y Estadística Lic. Victoria Moya Vega Enf. Responsable de la Vigilancia de las IIH Equipo evaluador interno: Dra. Rocio Cisneros Tipismana Presidente del comité de infecciones intrahospitalarias Dra. Ana Burga Vega Servicio de Epidemiología y Estadística Lic. Victoria Moya Vega Enfermera de Control de Infecciones Intrahospitalarias Lic. Evelin Villarroel Cruzado Representante de la Unidad de Calidad Lic. Magda Montoya Comenares Representante del Departamento de Enfermería Dra. Maria Hinojosa Méndez Representante del Servicio de Medicina Crítica Dr. Jorge Diaz Cabrera Representante del Servicio de Centro Quirúrgico Q. F. Nilda Arteaga Revilla Representante del Servicio de Farmacia 1

3 AVANCES DEL PLAN DE AUTOEVALUACIÓN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL SERVICIO DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN 2015 I. INTRODUCCION El Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN Norte, como institución líder encargada de brindar servicios médicos especializados oncológicos a toda la zona Nor Oriente del país, tiene entre uno de sus objetivos el realizar actividades para la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. Para ello es necesario desarrollar evaluaciones periódicas, las cuales brindan información de relevancia para la toma de decisiones oportunas con la finalidad de reducir la incidencia y el impacto negativo de las Infecciones Intrahospitalarias y de esta forma mejorar la calidad de la atención en dichos servicios hospitalarios, esta serie de actividades es realizada por el equipo evaluador interno de la vigilancia, Prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Luis Pinillos Ganoza IREN Norte reconocida con Resolución Directoral Nª RR N GR-LL/GRS/IREN-NORTE-DE, el cual tiene como finalidad asegurar las buenas prácticas en los servicios hospitalarios. 2

4 II. OBJETIVOS 1. Mejorar la Infraestructura con lo básico que requiere un servicio de Central de Esterilización para la Prevención de Infecciones Intrahospitalarias. 2. Brindar medidas de control eficaces que permitan mejorar el Sistema de Esterilización y Sistema de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias. 3. Implementar Protocolos y Guías de procedimientos en el servicio de Central de Esterilización. III. HALLAZGOS: El día 17 de Junio a las 9:15 am se realizó el levantamiento de información y la evaluación in situ en el Servicio de Central de Esterilización con el equipo autoevaluador integrado por Lic. Victoria Moya Vega, enfermera responsable de la vigilancia y control de IIH y Lic. Angela Rubio Silvestre, enfermera responsable del servicio de Central de Esterilización. El Servicio de Central de Esterilización obtuvo el 70% de calificación en el cumplimiento de los 20 ítems de los subprocesos: Estructura, proceso y resultado estipulados en Guía técnica para la evaluación interna de la vigilancia, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias, calificándose como porcentaje de avance REGULAR según los criterios de autoevaluación establecidos como sigue: Calificación satisfactoria si es mayor de 80% Calificación regular si se encuentra entre un 60 a 80% Calificación deficiente si se encuentra en un nivel menor de 60%. EVALUACIÓN DE ESTRUCTURA En la evaluación de los criterios de los indicadores de estructura se obtuvo una calificación del 50%, debido a que no se cumple con todos los criterios estipulados como: 3

5 Infraestructura no cumple con norma básica para un Servicio de Central de Esterilización. No dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendado como agua blanda. No cuentan con equipos de secado como aire comprimido, pistolas o secadoras. No hay un mantenimiento periódico de equipos de esterilización, exponiendo al personal de salud. Califica con los siguientes criterios: Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendados. Cuenta con empaques recomendados para material estéril. Cuenta con equipos esterilizadores operativos. Cuenta con controles físicos (Indicadores de humedad y temperatura), químicos como los indicadores internos y biológicos necesarios y normados. Cuenta con personal capacitado de acuerdo a las normas establecidas para un servicio de Central de Esterilización. EVALUACION DE PROCESO: Se obtuvo un 81.8 % de calificación, en relación a los criterios de proceso debido a: No cumple con todos los criterios estipulados como: No controla todos los procesos de esterilización, asimismo solo consultorios externos y PROMSA realizan la limpieza en el área de lavado de central de esterilización, todos los otros servicios lo realizan de forma descentralizada. No cuenta con abastecimiento adecuado de material para prevenir riesgo ocupacional. Califica con los siguientes criterios: Personal participa en Compra de material e insumos del servicio. Cuenta con Registros de: Limpieza, descontaminación, secado, empaquetado y esterilización. 4

6 REGISTRO DE CARGAS DE ENERO A JUNIO DEL 2015 MESES VAPOR HUMEDO # CARGAS NEGATIVAS # CARGAS POSITIVAS # CARGAS NEGATIVAS ETO # CARGAS POSITIVAS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO Material estéril se almacena según norma, asimismo la infraestructura cumple con las normas básicas, como colocación de mayólicas para favorecer la correcta limpieza y desinfección; y tiene aire acondicionado. Cuenta con Stock mínimo de insumos estériles. Reporte de accidentes Punzo cortantes. EVALUACION DE RESULTADO: En relación a los indicadores de Resultado el Servicio de Central de Esterilización obtuvo un 100% de calificación ya que se hace control de calidad a material estéril, pero si no se cumple con las normas básicas podría haber una contaminación del material estéril. IV. CONCLUSIONES: El Servicio de Central de Esterilización obtuvo una Calificación REGULAR en el proceso de autoevaluación debido a que obtuvo una calificación de 70% al evaluarse los indicadores de estructura, proceso y resultado. Infraestructura no cumple con normas básicas de un servicio de Central de Esterilización. No Cuentan con equipos de secado. 5

7 No hay un mantenimiento preventivo periódico de equipos de esterilización, exponiendo al personal de salud. No existe supervisión y control de procesos de todos los procesos previos a la esterilización, pues el lavado de material e instrumental se realiza de forma descentralizada en los servicios hospitalarios. No cuenta con abastecimiento adecuado de material para prevenir riesgo ocupacional. V. RECOMENDACIONES Y POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN: Realizar reunión con personal de salud de Central de Esterilización y equipo evaluador para socializar nudos críticos encontrados en el servicio de Central de Esterilización. Coordinar con el departamento de enfermería para evaluar la posibilidad de centralizar las actividades de lavado de material previo a esterilizarse. Realizar supervisión al personal de salud de Central de Esterilización sobre la correcta Técnica de Lavado de Manos. El servicio de Central de Esterilización debe realizar protocolos y guías básicos para realizar procedimientos de atención, los que tienen que ser aprobados mediante resolución y socializados con todo el personal de salud. 6

8 ANEXO N 1 RESULTADO DE AUTOEVALUACIÓN DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN I SEMESTRE 2015 N CRITERIOS ESPECIFICACIONES ESTRUCTURA CALIFICACIÓN C NC FUENTE DE VERIFICACIÓN 1 Cumple con criterios de infraestructura según norma Área roja, verde y azul 0 Lista de chequeo. 2 3 Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendadas. Cuenta con equipos e insumos de secado recomendados. Detergente, agua blanda y destilada, hisopos, pistolas, otros. 0 Manual de procedimientos. Aire comprimido, pistolas, secadores. 0 Manual de procedimientos. 4 Cuenta con los empaques recomendados. Papel grado médico, corrugado, etc. 1 Manual de procedimientos. OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales) Falta agua blanda. 5 Dispone de equipos esterilizadores operativos y validados. Autoclaves, hornos con ventilador y cámara de baja temperatura con registros de verificación de procesos. 1 Documento de auditoria y certificación Cuenta con controles físicos, químicos y biológicos necesarios y normados. Controles validados y certificados. 1 Registros. Cuenta con un programa efectivo de mantenimiento Cronograma normado. 0 Registro de mantenimiento. de equipos. Manual de organización y Cuenta con personal capacitado para realizar las Desde la limpieza hasta la entrega del 1 funciones. funciones. material estéril. Constancia de capacitación. SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: N 4 50 %

9 N CRITERIOS ESPECIFICACIONES La jefatura de CE conduce, controla, supervisa y registra todas las etapas del proceso de esterilización en el IREN. Participa activamente en las especificaciones técnicas para compra de materiales e insumos del servicio. En caso de tercerización, registra la certificación de garantía de calidad. Controla y registra los procesos de limpieza y descontaminación. Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril. Define técnicas. especificaciones CALIFICACIÓN C PROCESO 1 NC 0 FUENTE DE VERIFICACIÓN Manual de organización y funciones. Manual de Procedimientos. Manual de organización y funciones. Registro de especificaciones. Conoce y acepta el servicio. 1 Certificado del proveedor. En el hospital 1 Registros. 13 Controla y registra los procesos de secado. En el hospital 1 Registros. 14 Controla y registra los procesos de empaquetado. En el hospital 1 Registros. 15 Controla y registra los procesos de esterilización. En el hospital. 1 Registros. 16 El material esterilizado se almacena según norma. CE y en los servicios. 1 Registros. 17 Mantiene un stock mínimo de insumos estériles. Almacén. 1 Lista de Stock OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos parciales) Hay supervisión permanente, pero no hay manual de procedimientos. No participan en compra de insumos para el servicio. No hay almacenamiento adecuado, infraestructura no cumple con normas básicas. 18 Previene y controla el riesgo ocupacional. Barreras, inmunización. 0 Manual de procedimientos. Informes No hay abastecimiento adecuado de material para prevenir riesgo ocupacional. 19 Reporta incidencias, accidentes y procesos no Reportes. Inmediatamente. 1 satisfactorios a la autoridad correspondiente. Registros de incidencias y notificaciones. SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: N % 20 RESULTADO El 100% de lotes entregados con garantía de esterilidad. En maniobras de riesgo. 1 Registro de salida. Informe anual SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: N % TOTAL CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN CUMPLIMIENTO: N %

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