Felipe Fierro Maya, MD, MSc

Transcripción

1 Felipe Fierro Maya, MD, MSc

2 Definición e importancia clínica Laboratorio clínico en el diagnostico Causas de hipercalcemia y enfoque en urgencias Tratamiento en urgencias

3 Hipercalcemia: Hallazgo de Calcio serico elevado por encima del límite superior (Ca Total >10,4mg/dL o Calcio Ionizado >1,4mmol/L) Prevalencia: 0,7 a 7% de los pacientes que acuden a urgencias (Medición rutinaria de calcio en menos del 20% de las consultas) La mayoría de las veces es un hallazgo incidental (asintomática) En urgencias, casi la mitad de los casos están asociados a cáncer y el 20% asociados a hiperparatiroidismo (primario o terciario) Factor de riesgo independiente para mortalidad, HR 1.88 ( ) p<0.01 Sauter TC et al. PLoS One. 2015; 10(7): e Royer AM et al. Am Surg. 2014;80(8): Lindner G et al. Am J Emerg Med. 2013;31(4):657-60

4 Renales : Nefrolitiasis Diabetes insípida nefrogénica Deshidración Nefrocalcinosis Oseas Artralgias Osteoporosis Osteítis fibrosa quística /tumores pardos (Hiperparatirodismo) Gastrointestinales Náuseas, vómitos Anorexia, pérdida de peso Estreñimiento Dolor abdominal Pancreatitis Enfermedad ulcerosa péptica En urgencias: 74% Asintomáticos 26% Síntomas: Debilidad muscular Nauseas Somnolencia Desorientación Neuromusculares: Trastornos de la concentración y la memoria Confusión, estupor, coma Fatiga/Debilidad muscular Cardiovasculares Hipertensión arterial Acortamiento intervalo QT Arritmia cardíaca Calcificación vascular Otros Prurito Queratitis, conjuntivitis, calcificación corneal Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45

5 Los síntomas y signos clínicos de hipercalcemia dependen de Severidad Velocidad de instauración Hipercalcemia leve Calcio sérico total: 10,5 a 12 mg/dl Calcio ionizado 1,4 a 2,0 mmol/l Hipercalcemia Moderada: Calcio sérico total: 12.1 a 14mg/dL Calcio ionizado: 2,1 a 2,5mmol/L Hipercalcemia Severa: Calcio sérico total: Mayor a 14mg/dL Calcio ionizado: Mayor a 2,5mmol/L Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45

6 Mujer de 67 años que ingresa a urgencias con historia de nauseas, hiporexia y debilidad muscular de 2 meses de evolución, y de 2 días atrás confusión mental. Examen físico: peso 57k talla 1,54m, signos vitales no alterados, mucosa oral seca, edema grado 1 de extremidades. Resto descrito como normal. Paraclínicos al ingreso: Calcio total 11,6mg/dl (VR 8,6 10.4), albúmina 2,2g/dl (VR 3,5 4,5) fósforo 2,3mg/dl (VR 2,5 4,5), creatinina 1,3mg/dl (VR 0,5 0,9), BUN 29mg/dl (7-20), Hb 13g/dl Hematocrito 39% leucocitos y plaquetas normales, Sodio y potasio normales, Uroanálisis normal, gases arteriales normales Qué grado de hipercalcemia tiene esta paciente? A. Leve B. Moderada C. Severa

7 Calcio sérico (55% unido a proteínas y complejos iónicos y 45% ionizado o libre) Calcio total (Método colorimétrico, vr 8,4-10,4) Corrección con Albúmina plasmática (1g de albumina liga 0,8mg/dl de calcio): Fórmula de calcio corregido en hipoalbuminemia: [(4-albumina)x0.8] + Calcio total medido En el caso clínico (Ca 11,6 y Albúmina 2,2): [(4-2,2) X 0,8 = 1,44] = 13,04mg/d Menos costoso Más estandarizado Pero: La acidemia disminuye la unión a la albúmina (Aumento del calcio ionizado en 0,05mmol/l por cada 0,1 de disminución de ph) Citrato se une al calcio y disminuye la fracción ionizada (Variación no predecible) Calvi LM, J Am Soc Nephrol 2008;19:

8 Calcio ionizado Método: Electrodo de ión selectivo (ISE) VR: 1.10 a 1.35 mmol/l Factores a tener en cuenta: Costo mayor Requiere mantenimiento de equipo y cambio frecuente de electrodos La estandarización del método es insuficiente. Usualmente requiere remisión de la muestra a laboratorios de referencia: POCO UTIL EN URGENCIAS El calcio ionizado es superior en los siguientes pacientes: Etapas avanzadas de enfermedad renal crónica (ERC) (Variaciones no predecibles, usualmente sobrediagnóstico de hipercalcemia) Hiperparatirodismo primario: subestimación de hipercalcemia Pacientes críticamente enfermos (Subdiagnóstico de hipocalcemia) Transfusiones de sangre o hemofiltraciones:citrato (variaciones no predecibles)

9 Renal Distal Tubule Kidney Marx S, Nejm 2000; 343 (25): 1863

10 Calcio total mayor 10,5mg/dl o Ionizado mayor 1,4mmol/l Buscar características clínicas de hipercalcemia /severidad Suspender suplementos Calcio o Vitamina D Otros medicamentos implicados (Tiazidas, Vitamina A, Litio) Historia/signos de enfermedades causantes Medir PTH Suprimida (Menor 20pg/ml) Normal o elevada (Mayor de 20pg/ml) PTHrp elevado: Neoplasia secretora PTHrp F Alc elevada + Metástasis óseas líticas: Ca mama, Mieloma múltiple 1,25 (OH)2 vit D elevado: Linfoma, Enf Granulomatosas Otras endocrinopatías: Hipertiroidismo Hipocortisolismo Acromegalia Bajo Menor 100mg/24h Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar Medir Calcio en orina 24h Normal o alto 100mg/24h o más Hiperparatirodismo Primario o terciario

11 A la paciente mencionada se le administró solución salina normal en un bolo de 300cc y se continuó a 60 cc hora y se repitieron laboratorios a las 2 horas (Calcio 11,2mg/dl, albúmina 2,2g/dl, calcio corregido 12,6mg/dl creatinina 1,22mg/dl BUN 26mg/dl) Qué conducta adicional realizaría? A. Aumentaría el flujo i.v. de solución salina, más furosemida dosis altas en infusión i.v. B. Aumentaría el flujo de solución salina con adición de furosemida a dosis usuales, sólo si aparecen signos de sobrecarga de volumen C. Administra Ácido Zolendrónico 4mg en infusión lenta i.v. D. B y C

12 Objetivos de la terapia: Corrección de la deshidratación Líquidos endovenosos Reducción de los niveles de calcio (<12mg/dl) Aumento de la excreción renal de calcio Aumento del volumen circulante (líquidos IV) Disminución de la resorción ósea Bifosfonatos Otros Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3): Protocolo Hipercalcemia maligna

13 Corrección de la deshidratación/ aumento de la excreción renal de calcio Evaluar si hay falla cardiaca/renal que limiten el volumen a administrar o que predigan la necesidad de diurético (furosemida) Solución isotónica endovenosa 1 litro en bolo Mantenimiento: Casos severos sin comorbilidades: 4 a 6 litros en las primeras 24h Casos moderados o con comorbilidades 2 a 3 litros en las primeras 24h Mantener hidratación por 48 a 72 horas Garantizar un gasto urinario de 100cc/hora o 2cc/k/h Eficacia: Reducción calcemia 2mg/dl Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3): Protocolo Hipercalcemia maligna

14 Disminución de la resorción ósea (con valores de calcio > 12mg/dl) Ácido Zoledrónico 4mg (Zometa ) en infusión iv (15min) Inicio del efecto terapéutico 2-4 días Pico máximo entre el día 4 y 7 Eficacia: 60-90% de los pacientes logran niveles normales de calcio sérico. Se puede repetir la dosis después de 3 semanas. En caso de no respuesta puede usarse 8mg iv cada 6 semanas No usar si depuración creatinina (luego de hidratación) es menor 30ml/min Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3): Protocolo Hipercalcemia maligna farmacovigilancia.invima.gov.co

15 Disminución de la resorción ósea (con valores de calcio > 12mg/dl) Acido ibandronico 6mg (Bondronat,Droniban, Bandro ) Indicación Invima en hipercalcemia maligna Hipercalcemia moderada: 2mg; Severa: 4mg infusion en 1 hora No usar si depuracion de creatinina menor 30ml/min Denosumab 120mg (Xgeva) Sin aprobacion Invima para esta indicación), pero si FDA y EMEA 120mg subcutaneos los días 1, 8, 15, y 30, luego cada mes No requiere ajuste de dosis en falla renal Cinacalcet tabletas 60 y 90mg: (Mimpara ) Indicación Invima en hipercalcemia por HPTH primario/carcinoma de paratiroides no operables Dosis 60 a 180mg una vez al dia Calcitonina (Miacalcic )100 U.I Ampollas Aprobación Invima en hipercalcemia Rapido inicio de acción, Eficacia de corta duración Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3): Protocolo Hipercalcemia maligna farmacovigilancia.invima.gov.co

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