Solicitud grupal principal para pequeñas empresas Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

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1 Solicitud grupal principal para pequeñas empresas Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company En vigor el 1 de octubre de 2015 Sección 1. Información de la empresa. Escriba a máquina o en letra de imprenta clara con tinta negra. 1 Nombre completo legal de la empresa del grupo Fecha de vigor de la cobertura solicitada Si corresponde, nombre comercial (DBA, por sus siglas en inglés): 2 Dirección de facturación: número, calle, ciudad, estado, código postal (si proporciona una casilla postal, también complete el punto 3 a continuación) 3 Dirección física (si difiere de la anterior) Condado de la dirección física 4 Nombre de contacto del grupo principal (solo el contacto designado tendrá acceso a la información del grupo) Puesto Número de teléfono Número de fax Dirección electrónica (obligatoria): c Marque esta casilla para registrar el contacto principal del grupo que tendrá acceso a la cuenta en línea. Nota: Se puede establecer el acceso a la cuenta en línea para visualizar y/o administrar la cuenta del grupo. Una vez que esté registrado, se podrá delegar el acceso a la cuenta al corredor del grupo o a otras personas dentro de la organización, según lo defina el contacto principal del grupo. Para obtener más información, visite blueshieldca.com/employer. Nombre del contacto secundario del grupo Puesto Número de teléfono Dirección electrónica Número de fax 5 Tipo de entidad legal: c Soc. tipo S c Soc. tipo C c Soc. colectiva c Emp. unipersonal c Soc. de responsabilidad limitada c Sin fines de lucro c Otro (especifique) N.º de Identificación Fiscal (TID, por sus siglas en inglés) Federal Su grupo tiene varios números de Identificación Fiscal? Si respondió Sí, indique el número de Identificación Fiscal Federal del empleador del patrocinador del plan: Indique las principales industrias y productos/servicios de su empresa Código(s) de clasificación industrial estándar (Código SIC, por sus siglas en inglés) Aseguradora de salud anterior del grupo Fecha de inicio/finalización Sigue vigente la cobertura? 6 La empresa estuvo cubierta anteriormente por Blue Shield of California? Si respondió Sí, proporcione la identificación del grupo de Blue Shield y la fecha de cancelación: Identificación del grupo de Blue Shield Fecha de cancelación 7 El grupo tiene planeado ofrecer Blue Shield junto con el plan de otra aseguradora? Fechas de inscripción abierta Nombre de la aseguradora Cantidad de empleados: Desde: Hasta: El grupo tiene compañías subsidiarias o afiliadas? Nombre(s) de la(s) compañía(s) subsidiaria(s) o afiliada(s) Incluir en la cobertura? Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association C15385-SP (10/15) Están todos los empleados cubiertos por la indemnización por accidentes laborales conforme lo exige la ley? C15385-SP (10/15) 1 de 5

2 Sección 2. Requisitos de aceptación 8 Cantidad total de empleados Total de empleados inscritos en: Cantidad total de empleados (Incluidos los empleados que reúnen los requisitos y los que no los reúnen, y los empleados que trabajan a tiempo completo y a tiempo parcial) Cobertura médica* Cobertura dental Cobertura de la vista Cobertura de seguro de vida Total de empleados que reúnen los requisitos Total de empleados a tiempo completo que reúnen los requisitos Total de empleados a tiempo parcial que reúnen los requisitos Total de empleados que renuncian a la cobertura de Blue Shield Cobertura médica Cobertura dental Cobertura de la vista Cobertura de seguro de vida * Nota: Todos los empleados que se inscriben en un plan médico de Blue Shield también deben inscribirse en un plan dental para niños. 9 Afiliación basada en el empleo y períodos de espera: Un empleador puede imponer un período de orientación (afiliación) de buena fe basado en el empleo para los nuevos empleados que no supere los 30 días. También se puede imponer un período de espera antes de que la cobertura entre en vigor, que comience el primer día posterior a cualquier período de orientación y que no supere los 90 días. Nota: Si el empleador impone un período de orientación al completar un formulario de inscripción de un nuevo empleado, la fecha de contratación será el primer día después de la finalización del período de orientación. 9a. Período de orientación del empleador: El grupo impone un período de orientación para los empleados nuevos? 9b. Si respondió Sí, el período de orientación es de 30 días o menos? 9c. Período de espera del empleador: El grupo puede elegir una de las opciones a continuación. La cobertura de los empleados que reúnan los requisitos entrará en vigor después de la finalización del período de espera en el día especificado. c En vigor a partir del primer día del mes posterior a la fecha de contratación (si la contratación ocurre el primer día del mes, la cobertura entrará en vigor el primer día del mes siguiente) c En vigor a partir del primer día del mes después de transcurridos 30 días desde la fecha de contratación c En vigor a partir del primer día del mes después de transcurridos 60 días desde la fecha de contratación c En vigor a partir del día 91 después de la fecha de contratación 9d. El grupo tiene planeado ofrecerles cobertura a los empleados que actualmente se encuentran en el período de espera del empleador según la fecha de entrada en vigor original del contrato del grupo (es decir, una exención única del período de espera del empleador)? 9e. Cuántos empleados se encuentran actualmente en el período de espera del grupo? 9f. Se les ofrece cobertura de salud a todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos? 9g. Si respondió No a 9f, indique la clase o el grupo específicos a los que se les ofrece cobertura. 9h. Todos los empleados de tiempo completo que reúnen los requisitos y a los que se les ofrece cobertura trabajan de forma activa un promedio de 30 horas por semana? 9i. El grupo les ofrecerá cobertura a los empleados permanentes que trabajan un promedio de 20 a 29 horas por semana? 9j. Hay empleados fuera del estado? 9k. Si respondió Sí, cuántos de los empleados fuera del estado reúnen los requisitos para la cobertura? 9l. El grupo les ofrecerá cobertura a las parejas convivientes de distinto sexo menores de 62 años (cobertura amplia)? Nota: La cobertura de Blue Shield incluye cobertura para parejas convivientes registradas del mismo sexo y de distinto sexo en las que, al menos, una de las partes tenga 62 años o más y reúna los requisitos para acceder al Seguro Social según la edad (cobertura mínima). Sección 3. Información sobre la cobertura continuada de COBRA/Cal-COBRA 10 10a. El grupo está sujeto actualmente a Cal-COBRA? (Contrató entre 2 y 19 empleados que reúnen los requisitos durante al menos el 50% de los días hábiles en el año civil anterior; o bien, si no estuvo en actividad durante alguna parte del año civil anterior y contrató entre 2 y 19 empleados que reúnen los requisitos durante al menos el 50% de los días hábiles en el trimestre civil anterior; y no está sujeto a COBRA federal) 10b. El grupo está sujeto actualmente a COBRA federal y Cal-COBRA? (Contrató a un total de 20 empleados o más durante al menos el 50% de los días hábiles en el año civil anterior) 10c. Cuántos inscritos hay en Cal-COBRA actualmente? 10d. Cuántos empleados y/o familiares se encuentran en un período de elección de Cal-COBRA? 10e. Cuántos inscritos hay en COBRA actualmente? 10f. Cuántos empleados y/o familiares se encuentran en un período de elección de COBRA? 10g. Se adjuntan los formularios de inscripción para todos los participantes de COBRA o Cal-COBRA que se inscribirán? C15385-SP (10/15) 2 de 5

3 Sección 4a. Selección del plan de salud. En el caso de grupos con uno o más empleados que se inscribirán, el grupo puede seleccionar las opciones de paquetes que pertenezcan o no a un mercado de seguros médicos administrado por el gobierno. 11 c Blue Shield of California Off Exchange Package for Small Business. El Blue Shield of California Off Exchange Package es el único paquete que puede ofrecerse junto con el plan HMO de otra aseguradora. En el caso de grupos que ofrezcan Blue Shield of California y tengan uno o más empleados que se inscribirán, el grupo puede seleccionar una de las cuatro opciones que se mencionan a continuación. c Todos los planes PPO y Access+ HMO (no incluye los planes Local Access+ HMO y Trio ACO HMO) c Todos los planes PPO y Local Access+ HMO (no incluye los planes Access+ HMO y Trio ACO HMO) c Todos los planes PPO y Trio ACO HMO (no incluye los planes Access+ HMO y Local Access+ HMO) c Planes seleccionados: El grupo puede escoger hasta 15 planes de las opciones mencionadas a continuación. Planes PPO: Todos los planes PPO se pueden combinar con los planes Local Access+ HMO, Access+ HMO o Trio ACO HMO; seleccione hasta 15 planes en total. Planes PPO: Red Full PPO c Platinum Full PPO 0 OffEx c Platinum Full PPO 150 OffEx c Gold Full PPO 0 OffEx c Gold Full PPO 750 OffEx c Gold Full PPO 1000 OffEx c Silver Full PPO 1250 OffEx c Silver Full PPO 1700 OffEx c Bronze Full PPO 3000 OffEx c Bronze Full PPO 4500 OffEx Planes HDHP compatibles con HSA: Red Full PPO c Bronze Full PPO HSA 3500 OffEx c Bronze Full PPO HSA 5500 OffEx c Silver Full PPO HSA 2000 OffEx Planes HMO: Puede elegir uno de los tres planes HMO diferentes: planes Local Access+ HMO, Access+ HMO o Trio ACO HMO. Los planes Access+ HMO, Local Access+ HMO y Trio ACO HMO tienen redes de proveedores distintas y no se pueden combinar con otras opciones de planes HMO. Planes Access+ HMO: Red Access+ HMO c Platinum Access+ HMO $25 OffEx c Gold Access+ HMO $30 OffEX c Silver Access+ HMO $55 OffEx Planes Local Access+ HMO: Red Local Access+ HMO c Platinum Local Access+ HMO $25 OffEx c Gold Local Access+ HMO $30 OffEx c Silver Local Access+ HMO $55 OffEx Planes Trio ACO HMO: Red Trio ACO HMO c Platinum Trio ACO HMO $25 OffEx c Gold Trio ACO HMO $30 OffEx c Silver Trio ACO HMO $55 OffEx c Blue Shield of California Mirror Package for Small Business. Los planes de estos paquetes reflejan los planes estandarizados que se ofrecen a través de Covered California. Los grupos con uno o más empleados que se inscribirán y que seleccionan este paquete pueden seleccionar la cantidad de planes que deseen entre las opciones que se mencionan a continuación. Un grupo tiene la opción de elegir un plan HMO entre dos diferentes: un plan HMO que utiliza la red Network 1 (una red de proveedores reducida) o un plan HMO que utiliza la red Network 2 (una red de proveedores integral). Un grupo puede elegir planes HMO con la red Network 1 o con la red Network 2, pero no con ambas. Planes Platinum Mirror c Platinum 90 HMO Network 1 Mirror c Platinum 90 HMO Network 2 Mirror Planes Gold Mirror c Gold 80 HMO Network 1 Mirror c Gold 80 HMO Network 2 Mirror Planes Silver Mirror c Silver 70 HMO Network 1 Mirror c Silver 70 HMO Network 2 Mirror Planes Bronze Mirror c Bronze 60 PPO Mirror Nota: Los formularios de Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) se encuentran disponibles para todos los planes de salud. Dichos formularios proporcionan un resumen de la cobertura y los beneficios para todos los planes de manera uniforme. Inicie sesión en blueshieldca.com/sbc para examinar los formularios de SBC de cualquier plan antes de enviar una solicitud. Una vez que se haya aprobado la solicitud de cobertura del grupo, descargue el o los formularios de SBC de los planes de beneficios específicos para su grupo en bscadocs.com/sbc a fin de distribuirlos a los empleados. Beneficio opcional. Se puede ofrecer una cláusula de beneficios para la esterilidad con el Blue Shield of California Off Exchange Package for Small Business o el Blue Shield of California Mirror Package for Small Business. Si se selecciona, debe ofrecerse con todos los planes médicos. c Cláusula de beneficios para la esterilidad Cobertura dental para niños. Conforme a la ley federal y estatal, el grupo debe contar con una cobertura dental para niños. Por lo tanto, el grupo debe elegir al menos uno de los planes dentales para niños detallados a continuación o ambos. Todas las personas que se inscriban en un plan médico de Blue Shield deben estar inscritas en la cobertura dental para niños. Nota: Solo las personas de 0 a 19 años reúnen los requisitos para los beneficios y las primas que se cobran. c Children Dental HMO for Small Business c Children Dental PPO for Small Business Indique aquí el monto de la contribución del empleador al plan médico: Para los empleados % o $ Para los dependientes % o $ Indique aquí el monto de la contribución para niños: Para empleados y/o dependientes menores de 19 años % o $ El empleador debe aportar un mínimo equivalente al 50% de la prima total del empleado para la cobertura del plan médico, incluida la prima del plan dental para niños. Si el empleador paga el 100% de la prima del empleado, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse en la cobertura. Sección 4b. Beneficios especializados: Selección de planes dentales, de la vista y de seguro de vida Sección SB1: Beneficios dentales Opción de plan dental. Los grupos pueden ofrecer la cobertura dental de Blue Shield con un plan médico o como un beneficio independiente. Si agrega la cobertura dental, presente un formulario de inscripción, de rechazo de cobertura o de solicitud de cambio para suscriptores para todos los empleados y dependientes que reúnan los requisitos y que elijan la cobertura dental. El grupo puede seleccionar una de las opciones de planes que se mencionan a continuación: c Opción de plan Single Dental c Opción de plan Dual Choice Dental. Seleccione dos planes en las opciones a continuación. c Opción de plan Triple Choice Dental. Seleccione tres planes en las opciones a continuación, en una de las siguientes combinaciones: c 2 planes Dental HMO y 1 plan Dental PPO c 2 planes Dental HMO y 1 plan Dental INO c 3 planes Dental HMO Planes Dental HMO c DHMO Basic c DHMO Plus c DHMO Deluxe c DHMO Voluntary C15385-SP (10/15) 3 de 5

4 Sección SB1: Beneficios dentales (continuación) Planes Dental PPO c Ultimate Dental PPO for Small Business 50/2000 c Ultimate Dental Plus PPO for Small Business 50/2000 c Smile SM Deluxe /2000/No Ortho/MAC c Smile SM Deluxe Plus /2000/Ortho/MAC c Smile SM Deluxe 50/1500/Ortho/MAC c Smile SM Deluxe Gold 50/1500/Ortho/U85 Planes dentales Solo Dentro de la Red (INO, por sus siglas en inglés)* c Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/Ortho c Smile SM INO Dental Plan 50/1500/Endo-Perio 80%/No Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/1500/Endo-Perio 50%/No Ortho c Smile SM 50/1500/No Ortho/MAC c Smile SM Plus 50/1500/Ortho/MAC c Smile SM Value 50/1500/No Ortho/MAC c Smile SM Plus Gold 50/1500/Ortho/U85 c Smile SM Basic 75/1000/No Ortho/MAC c Smile SM Basic Voluntary 75/1000/No Ortho/MAC c Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/Ortho c Smile SM INO Dental Plan 50/2500/Endo-Perio 80%/No Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/Ortho c Smile SM INO Dental Voluntary Plan 50/2500/Endo-Perio 50%/No Ortho Indique aquí el monto de la contribución del empleador al plan dental: En el caso de la cobertura dental, el empleador debe aportar, al menos, el 50% de la prima del empleado (salvo para los planes voluntarios). Si el empleador paga el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse. * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Sección SB2: Cobertura de la vista Cobertura de la vista.* Los grupos pueden ofrecer la cobertura de la vista de Blue Shield con un plan médico o como un beneficio independiente. El grupo puede seleccionar un plan entre las opciones de planes que se mencionan a continuación: Ultimate Vision for Small Business ( ) c Ultimate Vision Plus 0/0/150/120 c Ultimate Vision 0/0/150 c Ultimate Vision Plus 15/25/150/120 c Ultimate Vision 15/25/150 c Ultimate Vision Voluntary 15/25/150 1 c Ultimate Vision 0/0/120 c Ultimate Vision 15/25/120 Preferred Vision for Small Business ( ) c Preferred Vision Plus 0/0/150/120 c Preferred Vision 0/0/150 c Preferred Vision Plus 15/25/150/120 c Preferred Vision 15/25/150 c Preferred Vision 0/0/120 c Preferred Vision 15/25/120 c Preferred Vision Voluntary 15/25/120 1 Enhanced Vision for Small Business ( ) c Enhanced Vision Plus 0/0/150/120 c Enhanced Vision 0/0/150 c Enhanced Vision Plus 15/25/150/120 c Enhanced Vision 15/25/150 c Enhanced Vision 0/0/120 c Enhanced Vision 15/25/120 c Enhanced Vision Voluntary 15/25/120 1 Indique aquí el monto de la contribución del empleador al plan de la vista: En el caso de la cobertura de la vista, el empleador debe aportar, como mínimo, el 25% de la prima total del empleado (salvo para los planes voluntarios). Si el empleador paga el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse. * Asegurada por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). 1 Los planes de la vista voluntarios exigen la inscripción de un mínimo de tres empleados que reúnan los requisitos. Sección SB3: Seguro de vida/por muerte y desmembramiento accidentales (AD&D, por sus siglas en inglés) Seguro de vida grupal temporal.* Requiere de un mínimo de dos empleados que reúnan los requisitos Los grupos pueden ofrecer la cobertura de seguro de vida grupal temporal y por AD&D de Blue Shield con un plan médico o como un beneficio independiente. El grupo puede seleccionar una opción entre las tres opciones de planes y los montos de cobertura (si corresponde) que se mencionan a continuación. c Monto fijo. Todos los empleados cubiertos al mismo monto fijo. $ c Múltiplo del salario. Todos los empleados cubiertos para el mismo múltiplo del salario, hasta un monto máximo del doble de los ingresos anuales (hasta el monto de beneficio máximo). veces el salario, hasta un máximo de $ c Escalonado. Los empleados están cubiertos según la clase (hasta 4), que se define con diferentes niveles de beneficios. c 1. Descripción de clase ; monto fijo de $ c 2. Descripción de clase ; monto fijo de $ c 3. Descripción de clase ; monto fijo de $ c 4. Descripción de clase ; monto fijo de $ c Seguro de vida para dependientes. Los montos de cobertura que se indican son por dependiente y solo están disponibles para los empleados que eligen el seguro de vida. El beneficio máximo para dependientes no puede ser superior al 50% del beneficio para el empleado. Los beneficios para niños de 14 días a 6 meses equivalen al 10% del beneficio total, y no hay cobertura para bebés desde el nacimiento hasta los 14 días. La cobertura del seguro por AD&D no está disponible para los dependientes. (Elija uno): c $1,000 c $2,000 c $3,000 c $4,000 c $5,000 Los montos de beneficio establecidos según el salario se redondean al siguiente valor de $1,000 más alto. Indique aquí el monto de la contribución del empleador al plan de seguro de vida grupal temporal: En el caso de la cobertura de seguro de vida, el empleador debe aportar, como mínimo, el 25% de la prima total del empleado. Si el empleador paga el 100%, todos los empleados que reúnen los requisitos deben inscribirse. * Asegurado por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). A46897-SP C15385-SP (10/15) 4 de 5

5 Sección 5. Distribución electrónica de la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y avisos 12 El grupo es responsable de distribuir de manera inmediata los folletos de Evidencia de cobertura (EOC) y otros avisos requeridos relacionados con la cobertura ("materiales requeridos") a los empleados cubiertos. Las versiones electrónicas de los materiales requeridos se distribuirán al grupo. Las versiones impresas de los materiales requeridos únicamente serán enviadas por correo al empleador si lo solicita. c Marque esta casilla SOLO si el grupo elige recibir los folletos de EOC impresos. El grupo entiende que es responsable de distribuir los folletos de EOC a los empleados cubiertos. Autorización y firma 13 Este documento es una solicitud de cobertura. El grupo entiende que no existirá un contrato de cobertura hasta que Blue Shield haya finalizado su revisión y comunicado al solicitante o a su corredor que la solicitud ha sido aceptada y que se ha emitido un contrato de servicio de salud grupal. El representante del grupo certifica que, a su leal saber y entender, todas las respuestas proporcionadas en esta solicitud son verdaderas, correctas y están completas. El grupo entiende que, si cometió fraude o tergiversó intencionalmente cualquier hecho fundamental en relación con esta solicitud dentro de los primeros 24 meses siguientes a la emisión de la cobertura, es posible que Blue Shield tome alguna de las siguientes determinaciones: que se cancele la cobertura, que se modifiquen las cuotas/primas correspondientes, o que, previo aviso, se anule el contrato de servicio de salud. Firma del representante autorizado del grupo Fecha Nombre del representante del grupo (en letra de imprenta) Puesto del representante del grupo (en letra de imprenta) Información del corredor (debe completarla el corredor o agente general. Toda la información es obligatoria). 14 Nombre del corredor o de la agencia Dirección electrónica del corredor Número de teléfono Contacto/dirección electrónica del corredor Número de fax Dirección del corredor (no se admiten casillas postales) Ciudad Estado Código postal N.º de identificación fiscal del agente general N.º de identificación fiscal del corredor (las comisiones se informarán según este número) Número de licencia del Departamento de Seguros Es comisión compartida? Nombre del agente general Si respondió Sí, especifique los porcentajes Corredor N.º 1 % Corredor N.º 2 % Nombre del agente de la segunda compañía aseguradora N.º de identificación fiscal del agente de la segunda compañía aseguradora Dirección electrónica del agente general Cómo prefiere que se comuniquen con usted? c Fax c Correo electrónico Fecha de hoy (obligatoria) Firma del corredor (obligatoria) Nombre del corredor en letra de imprenta (obligatorio) / / X Certifico que, a mi leal saber y entender, todas las respuestas proporcionadas anteriormente son verdaderas, correctas y están completas. Ejecutivo de cuenta de Blue Shield N.º de teléfono N.º de fax N.º de oficina Ejecutivo de cuenta y región Gerente de cuenta/representante de servicio (si corresponde) C15385-SP (10/15) 5 de 5