Errores de estadificación del carcinoma pulmonar no microcítico en la TC comparado con la PET-TC

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 18 Número 1 Enero-Marzo 2015 ORIGINAL Errores de estadificación del carcinoma pulmonar no microcítico en la TC comparado con la PET-TC S.I. Vicente Antunes 1, A. Martín de San Pablo Sánchez 2, L. Álvarez Suárez 3, F. Villar Álvarez 3, J.J. Zapatero Gaviria 1, G. Peces Barba 3 1 Servicio de Cirugía Torácica. IIS Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid. 2 Servicio de Neumología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. 3 Servicio de Neumología. IIS Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid. Rev Patol Respir. 2015; 18(1): 8-13 Resumen Introducción: La PET-TC parece ser más exacta que la TC en el estudio de extensión del carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM). Nuestro objetivo fue comparar la utilidad diagnóstica de la TC y la PET-TC en la estadificación clínica y patológica del CPNM. Material y métodos: Estudio observacional y retrospectivo de pacientes diagnosticados de CPNM. Se incluyeron 24 pacientes con diagnóstico y estudio de extensión mediante TC y PET-TC y que fueron sometidos a cirugía de resección pulmonar con intención curativa. Se compararon los datos de estadificación clínica prequirúrgica del estadio T y N con los de estadificación patológica posquirúrgica en ambas pruebas de imagen. También se comparó la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN de la TC y de la PET-TC en el estadio N preoperatorio. Resultados: Se observó una mayor tasa de discrepancias entre el estadiaje clínico y el patológico de la T por TC (41,6%) que por PET-TC (37,5%) y de la N por TC (37,5%) que por PET-TC (20,8%), ambas sin significación estadística. En el estadiaje de la N la PET-TC presentó mayor sensibilidad (50%) y especificidad (81%) que la TC (33% y 66%, respectivamente) y también mayor VPP (20% con PET-TC y 12% con TC) y VPN (94% con PET-TC y 87% con TC). Conclusiones: Los errores en la estadificación TNM del estudio de extensión del CPNM son menores con el uso de la PET-TC que con la TC. La principal aportación de la PET-TC está en la estadificación ganglionar. Palabras clave: Cáncer pulmón; TC; PET-TC; Estadificación TNM. Abstract Introduction: PET-CT appears to be more accurate than CT in the extension study of nonsmall cell lung cancer (NSCLC). Our goal was to compare the diagnostic utility of CT and PET-CT for clinical and pathological staging of NSCLC. Methods: Retrospective and observational study of patients diagnosed with NSCLC. We included 24 patients with a diagnosis and extension study using CT and PET-CT and who underwent lung resection with curative intent. Preoperative clinical data of T and N staging were compared with postsurgical pathologic stages in both imaging technics. We also compared sensitivity, specificity, PPV and NPV of CT and PET-CT in preoperative N staging. Results: There was a higher rate of discrepancies between clinical and pathologic T staging with CT (41.6%) than with PET-CT (37.5%) and between N staging with CT (37.5%) than with PET-CT (20.8%), both without statistical significance. In the N staging, PET-CT had a higher sensitivity (50%) and specificity (81%) than CT (33% and 66%, respectively) and higher PPV (20% with PET-CT and 12% with TC) and NPV (94% with PET-CT and 87% for CT). Conclusions: Errors in TNM staging of NSCLC extension study are lower with the use of PET-CT than with CT. The main contribution of PET-CT is in nodal staging. Key words: Lung cancer; CT; PET-CT; TNM staging. Correspondencia: Felipe Villar Álvarez. Servicio de Neumología. IIS Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Avda. Reyes Católicos, Madrid. fvillara@fjd.es Recibido: 19 de septiembre de 2014; Aceptado: 20 de octubre de Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

2 Introducción En el manejo del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), la confirmación del diagnóstico, la identificación del tipo histológico y la valoración del grado de extensión de la enfermedad juegan un papel cada vez más relevante. La estadificación del cáncer de pulmón es el proceso que conlleva el estudio de su extensión anatómica. Esta se realiza mediante el sistema de estadificación internacional TNM cuyos tres componentes principales, la extensión del tumor primario (T), la ausencia o presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (N) y la ausencia o presencia de metástasis a distancia (M) dan nombre a la clasificación TNM y caracterizan la progresión natural de la enfermedad 1. La elección del tratamiento y el pronóstico dependen del grado de extensión en el momento del estadiaje. Además, la presencia de adenopatías mediastínicas o hiliares contralaterales, o de metástasis a distancia, son los datos que habitualmente excluyen el tratamiento quirúrgico 2. Las principales pruebas de imagen que frecuentemente se utilizan para el estadiaje en los casos de sospecha de CPNM incluyen la radiografía de tórax, la tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET), o la combinación de ambas. La TC es la técnica de imagen radiológica más utilizada, después de la radiografía de tórax, en pacientes con sospecha de cáncer de pulmón y que tradicionalmente se ha empleado también para visualizar las adenopatías del mediastino y de los hilios pulmonares. Sin embargo, la estimación, utilizando únicamente el criterio del tamaño, da lugar a un elevado número de falsos, tanto positivos como negativos, que alcanzan, según algunos autores, valores del 50% 3. La PET puede detectar el tejido tumoral en el pulmón y en el mediastino, presentando una sensibilidad de entre % y una especificidad de entre % 3. Se ha observado que es superior a la TC 4-6, tanto en la detección de invasión de estructuras, como en la afectación de ganglios mediastínicos 3. También presenta un elevado valor predictivo negativo que logra reducir procedimientos diagnósticos invasivos 3. La PET sola es un método de imagen que permite detectar el metabolismo de los tejidos, pero no su morfología, por lo que es difícil valorar la localización exacta de una lesión. Por esta razón, la combinación de la imagen anatómica de la TC con la imagen metabólica de la PET mejora el rendimiento diagnóstico en relación con ambos métodos por separado 7. Además, se ha observado que la técnica combinada PET-TC con respecto a la TC como única prueba de imagen, proporciona información añadida hasta en un 40% de los casos y puede conducir a un cambio en el tratamiento en hasta un 20% de los pacientes. 5 Teniendo en cuenta la hipótesis de que en nuestro medio la técnica de imagen PET-TC torácica genera menos errores de estadificación que la TC para la valoración prequirúrgica de los pacientes con CPNM, nuestros objetivos son comparar la utilidad diagnóstica de la TC y la PET-TC realizadas en nuestro centro para la estadificación clínica del CPNM, susceptible de tratamiento quirúrgico con intención curativa, y valorar el grado de concordancia de la estadificación clínica preoperatoria con la patológica postoperatoria. Material y métodos Estudio observacional y retrospectivo de pacientes diagnosticados de CPNM durante el período de dos años, en nuestra área de influencia sanitaria. De entre todos los pacientes diagnosticados de CPNM se han incluido en el presente estudio los que cumplían los siguientes criterios: Haber realizado el diagnóstico y la estadificación TNM con técnicas de imagen de TC y PET-TC. Haber sido sometidos a intervención quirúrgica con intención curativa mediante lobectomía, bilobectomía o neumomectomía y linfadenectomía mediastínica reglada. Haber obtenido el diagnóstico anatomopatológico posoperatorio de las piezas quirúrgicas de resección pulmonar y ganglionar. Por otro lado, además de excluir del estudio a los pacientes que no cumplían con los criterios internacionales de operabilidad 8,9 y resecabilidad 2,10,11,se descartaron los siguientes: Pacientes sometidos a resección pulmonar segmentaria sublobar no oncológica. Pacientes intervenidos de cirugía de resección pulmonar sin linfadenectomía reglada. Pacientes con sospecha prequirúrgica de carcinoma de pulmón con histología definitiva no compatible con CPNM. Los datos del estudio se obtuvieron a través de la valoración exhaustiva de los informes clínicos, quirúrgicos, radiológicos y anatomopatológicos extraídos de las historias clínicas de nuestro hospital. Tras la obtención de estos datos se elaboró una clasificación del TNM clínica (TNM) anterior a la cirugía y patológica (ptnm) con los resultados anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas. Por último, se realizó el análisis estadístico de las comparaciones entre la TC y la PET-TC para las dos clasificaciones TNM, que incluyó una descripción de la serie (porcentajes para las variables cualitativas y medias para las cuantitativas), análisis chi cuadrado para valorar la posible asociación entre la estadificación clínica y patológica, considerándose significativa cuando el valor de la p era menor de 0,005, y los datos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para el estudio preoperatorio de extensión regional ganglionar. Este análisis se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS 13.0 para Windows. Resultados De los 216 pacientes diagnosticados de CPNM se incluyeron en el estudio 24 pacientes de los que se disponía de la estadificación prequirúrgica TNM y posquirúrgica ptnm que confirmó la histología definitiva de cáncer de pulmón de célula no pequeña. En los 24 pacientes incluidos en el estudio, el tipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma (8 casos) seguido Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo

3 Tabla 1. Comparación de la clasificación clínica T por TC y por PET-TC con la clasificación T patológica según resultado de histología. Clasificación clínica de T por TC T1a T1b T2a T2b T3 T4 Confirmación histológica pt1a de T por TC pt1b pt2a pt2b pt pt Clasificación clínica de T por PET-TC T1a T1b T2a T2b T3 T4 Confirmación histológica pt1a de T por PET-TC pt1b pt2a pt2b pt pt TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, T: Extensión del tumor primario (T), p: Clasificación patológica. Tabla 2. Comparación del número de discrepancias en el estadio T por TC respecto a la PET-TC. T1a T1b T2a T2b T3 T4 TC 4 (57,1%) 1 (50%) 4 (44,4%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 10 (41,6%) PET-TC 2 (40%) 4 (66,6%) 2 (33,3%) 0 (0%) 1 (16,6%) 0 (0%) 9 (37,5%) TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, T: Extensión del tumor primario (T). por el escamoso (7 casos), el de células grandes (6 casos) y el carcinoide (3 casos). Tumor primario (T) En el análisis comparativo entre las dos técnicas de imagen (TC y PET-TC) para la determinación del estadio T (Tablas 1 y 2), se observó la existencia de discrepancias no significativas en la predicción de dicho estadio entre la estadificación clínica con la patológica. Con la TC se produjeron en un 41,6% (cuatro T1a fueron dos de ellos pt1b, uno pt2a y otro pt3, un T1b fue pt2a, cuatro T2a fueron un pt1a, un pt1b, un pt2b y un pt3 y, finalmente, un T3 fue un pt2b) y con la PET-TC en un 37,5% (dos T1a por PET-TC fueron pt1b, cuatro T1b fueron tres pt2a y un pt3, dos T2a fueron un pt1a y un pt2b y, por último, un T3 fue pt2b). Además, pudimos observar que el porcentaje de discrepancias, tanto en la TC como en la PET-TC, era mayor en estadios no superiores del T2b, cuando el tamaño de la lesión es menor o igual de 5 cm. Ganglios linfáticos regionales (N) En las tablas 3 y 4 se recoge la distribución de los valores de la estadificación N. En ellas se observó que la PET- TC estadifica mejor la afectación ganglionar que la TC (sin diferencias significativas), ya que con esta última se han producido discordancias entre el estadiaje clínico y el patológico en un 37,5% (dos N0 fueron pn2, dos N1 fueron pn0, dos N2 fueron pn0 y tres N3 fueron pn0) mientras que con la PET-TC se vieron en un 20,8% (un N0 fue pn2, dos N1 fueron un pn0 y un pn2 y dos N2 fueron ambos pn0). Teniendo en cuenta esta diferencia, comparamos la sensibilidad y la especificidad de la TC y de la PET-TC en el estudio preoperatorio de extensión regional ganglionar del CPNM y observamos que la sensibilidad era mayor en la PET-TC con un valor del 50%, frente a un 33% en la TC. La especificidad en la PET-TC fue del 81%, también superior a la de la TC (66%). Y si estudiamos el VPP y el VPN de ambas pruebas de imagen, también aplicadas al estadiaje del CPNM para determinar el factor N, se cuantificó un bajo VPP tanto en la TC (12%) como en la PET-TC (20%) y un alto VPN también en ambas técnicas de imagen, 87% en la TC y un 94% en la PET-TC. Estadios Al analizar la estadificación TNM (Tablas 5 y 6) se observaron discordancias en 14 casos (58,3%) con la TC frente a 12 (50%) con la PET-TC, llamando la atención el número de pacientes que en estadio IV con PET-TC estaban sobreestadificados según el resultado posterior de la anatomía 10 Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

4 Tabla 3. Comparación de la clasificación clínica N por TC y por PET-TC con la clasificación N patológica según resultado de histología. Clasificación clínica de N por TC N0 N1 N2 N3 Confirmación histológica pn de N por TC pn pn pn Clasificación clínica de N por PET-TC N0 N1 N2 N3 Confirmación histológica pn de N por PET-TC pn pn pn TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, N: Ausencia o presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, p: Clasificación patológica. Tabla 4. Comparación del número de discrepancias en el estadio N por TC respecto a la PET-TC. N0 N1 N2 N3 TC 2 (12,5%) 2 (100%) 2 (66,6%) 3 (100%) 9 (37,5%) PET-TC 1 (5,2%) 2 (100%) 2 (66,6%) 0 (0%) 5 (20,8%) TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, N: Ausencia o presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. patológica. De este modo, tres pacientes con estadio IV según PET-TC tenían estadios patológicos posquirúrgicos en los que la cirugía con intención curativa había estado correctamente indicada (IA, IB y IIA). En la estadificación clínica según la TC, con respecto a la patológica, lo más destacable son los resultados de tres TC que descartaban inicialmente tratamiento quirúrgico con intención curativa; dos pacientes con estadio IIIB que fueron un pia y otro piia, y un paciente con un estadio IV que fue piib. Discusión El análisis de los resultados obtenidos en nuestro estudio mostraron que la PET-TC tuvo una mayor exactitud diagnóstica en el estadiaje preoperatorio en los casos de CPNM, tanto por el factor T, como por el N, observándose en ambos un mayor grado de concordancias con el estadiaje patológico posquirúrgico con la PET-TC que con la TC. Además, se observó una superioridad de la PET-TC frente a la TC en los análisis de sensibilidad y especificidad en el estudio prequirúrgico de la afectación ganglionar regional. También destaca el alto VPN obtenido para la PET-TC, lo que convierte a esta prueba en un estudio muy fiable para descartar enfermedad ganglionar cuando los resultados hayan sido negativos para detectar malignidad, pudiéndose también evitar la mediastinoscopia si el resultado de la ecobroncoscopia es negativo. En los últimos tiempos se han introducido nuevas técnicas con la finalidad de mejorar el rendimiento diagnóstico de las pruebas radiológicas previas. La PET-TC es una técnica de reciente introducción en el algoritmo diagnóstico y de estadificación inicial del cáncer de pulmón 12-14, y actualmente se empiezan a comparar sus resultados con los obtenidos con otras pruebas más clásicas, como la TC, e incluso con la PET sola. Actualmente, la realización de la PET-TC en los pacientes a los que se va a realizar resección pulmonar por cáncer es práctica muy habitual. En nuestro centro la PET-TC se realiza de forma sistemática desde 2008 en los casos de cáncer de pulmón potencialmente quirúrgicos. A pesar de que en nuestro estudio la PET-TC consigue una estadificación más exacta de los pacientes, especialmente en lo que respecta a la afectación ganglionar, estudios previos ya mostraban que la combinación de la imagen anatómica con la metabólica, comparada con ambas técnicas por separado, aumentaba el rendimiento diagnóstico 7 y que la PET-TC respecto a la TC incrementaba la información hasta en un 40% y conllevaba cambios en el tratamiento en hasta un 20% de los pacientes 5. En un estudio publicado en sobre 132 pacientes con CPNM potencialmente resecable y a quienes se realizó TC, PET y PET-TC de tórax seguidos de mediastinoscopia, se observó que la sensibilidad para la detección de metástasis ganglionares de la PET-TC, la TC y la PET fue del 98, 86 y 94%, y la especificidad del 44, 67 y 59%, respectivamente. El VPN Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo

5 Tabla 5. Comparación del estadio TNM según TC y PET-TC con el estadio TNM anatomopatológico posquirúrgico. Estadio TNM patológico por TC pia pib piia piib piiia piiib piv Estadio TNM clínico IA por TC IB IIA IIB IIIA IIIB IV Estadio TNM patológico por PET-TC pia pib piia piib piiia piiib piv Estadio TNM clínico IA por PET-TC IB IIA IIB IIIA IIIB IV TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, T: Extensión del tumor primario (T), N: Ausencia o presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, M: Ausencia o presencia de metástasis a distancia, p: Clasificación patológica. Tabla 6. Comparación del número de discrepancias en los estadios TNM por TC respecto a la PET-TC. IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TC 4 (50%) 2 (33,3%) 1 (100%) 1 (100%) 3 (60%) 2 (100%) 1 (100%) 14 (58,3%) PET-TC 3 (37,5%) 0 (0%) 2 (100%) 2 (66,6%) 2 (50%) 0 (0%) 3 (100%) 12 (50%) TC: Tomografía computarizada, PET: Tomografía por emisión de positrones, T: Extensión del tumor primario (T), N: ausencia o presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, M: ausencia o presencia de metástasis a distancia. de la PET-TC fue del 98% y el VPP era mucho menor, lo que sugería que los resultados falsos positivos son frecuentes en la PET-TC. Esto podría llevar a la asignación incorrecta de un estadio no quirúrgico, sobreestadificación, cuando el tumor verdaderamente pudiera ser resecable y conducir, por lo tanto, al infratratamiento. En nuestro estudio también nos llamó la atención el número de pacientes que en estadio IV con PET-TC estaban sobreestadificados, teniendo en cuenta el resultado posterior de la anatomía patológica, y a los cuales se les podría haber negado la resección pulmonar con intención curativa. Observamos que tres de los 24 pacientes presentaron un estadio no quirúrgico según PET-TC, cuando posteriormente sus neoplasias pulmonares sí fueron resecables. Del mismo modo, se observaron 3 pacientes en el que el estadio según TC fue no quirúrgico cuando posteriormente sus tumores sí fueron resecables. Además, tan solo un paciente se estadificó como no quirúrgico por ambas pruebas de imagen cuando después su tumor sí fue resecable. Estos datos indican una similar proporción de casos falsos positivos con ambas técnicas de imagen y solo un paciente de nuestra serie podría haber perdido la alternativa quirúrgica curativa de su cáncer de pulmón si nos hubiésemos basado exclusivamente en la estadificación por los resultados de la TC y de la PET-TC. Este valor de las pruebas de imagen cuando medimos la concordancia de la estadificación clínica preoperatoria con la patológica posoperatoria, tiene también gran relevancia si queremos evitar resecar tumores que se operarían con la estadificación clínica pero no tras la patológica, es decir, estarían infraestadificados. En el estudio de Fischer y cols. 16 se asignaron 189 pacientes diagnosticados de CPNM a dos grupos, uno en el que el estudio de extensión se hizo con TC y otro en el que se realizó de manera ampliada con la realización de la PET-TC. Los resultados mostraron que el PET-TC reducía el número total de toracotomías y el de estas con tumores posteriormente irresecables. En nuestros 24 casos, uno fue irresecable cuando la cirugía con intención curativa estaba indicada por el estadiaje según PET-TC y TC. Esto supone un solo caso falso negativo en toda la serie que indica un similar y elevado valor predictivo negativo de ambas pruebas de imagen. Por tanto, en nuestro medio, la mayoría de los pacientes con cáncer primario de pulmón con estadios susceptibles de cirugía con intención curativa, 12 Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

6 según el PET-TC y la TC, tendrían una correcta indicación quirúrgica. Una limitación de nuestro estudio es el tamaño de la muestra, con un número total de 24 pacientes, que pudiera haber condicionado la significación estadística de algunos resultados y que pensamos que se podría haber alcanzado si el número de pacientes incluidos hubiera sido mayor. Además, la interpretación de las pruebas de imagen no fue realizada por el mismo especialista, lo cual pudiera haber supeditado diferencias en el estadiaje. Tampoco la decisión quirúrgica fue realizada siempre por el mismo cirujano, lo que podría haber modificado la actitud terapéutica preoperatoria en algún paciente. Por último, podemos concluir que, en nuestro medio, los errores en la estadificación TNM del estudio de extensión del CPNM son menores con el uso de la PET-TC que con la TC. Además, la principal aportación de la PET-TC está en el estadiaje de la extensión ganglionar regional. Estos resultados son similares a los presentados por otros autores previamente y refrendan el uso de la PET-TC en la estadificación del CPNM. Bibliografía 1. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux D, Groome P, Rami- Porta R, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignat tumours. J Thorac Oncol. 2007; 2: Gómez Martínez AM, Milla Collado L, Cal Vázquez I. Tratamientos Quirúrgicos. Morbimortalidad Postoperatoria. En: Rio Ramírez MT, Jiménez Hiscock L, eds. Actualización en el carcinoma broncogénico. Madrid: Ergon; p Caballero Sánchez-Robles P, Álvaro Álvarez MD, Díaz-Agero Álvarez P, Álvarez-Sala W. Técnicas de imagen. En: Miguel Díez J, Álvarez-Sala W, eds. Manual de Neumología Clínica. Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (Neumomadrid). Madrid: Ergon; p Melek H, Gunluoglu MZ, Demir A, Akin H, Olcmen A, Dincer SI. Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic staging of non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med. 2003; 348: Carreras JL. Tomografía por emisión de positrones (PET) en Neumología. Arch Bronconeumol. 2002; 38: Maldonado A, González-Alenda FJ, Alonso M, Sierra JM, Utilidad de la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) en neumología. Arch Bronconeumol. 2007; 43: Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier J-P, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J. 2009; 34: Villar Álvarez F, Rodríguez Nieto MJ, Gallegos Carrera MB. Evaluación preoperatoria. En: Río Ramírez MT, Jiménez Hiscock L, eds. Actualización en el carcinoma broncogénico. Madrid: Ergon; p Vallières E, Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, et al., on behalf of the International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (Seventh) edition of the TNM Classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009; 4: Goldstraw P. The 7 th edition of TNM in lung cancer: What now? J Thorac Oncol. 2009; 4: Díaz-Rubio E, Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Borrego-Dorado I, Vázquez-Albertino R. Propuesta de algoritmo diagnóstico del uso de la PET-18F-FDG en el cáncer de pulmón. Rev Esp Med Nuclear. 2009; 28: Sánchez de Cos J, Hernández Hernández J, Jiménez López M, Padrones Sánchez S, Rosell Gratacós A, Rami Porta R, Normativa SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón. Arch Bronconeumol. 2011; 47: Pozo-Rodríguez F, Martin de Nicolás JL, Sanchéz-Nistal MA, Maldonado A, García de Barajas S, Calero-García R, et al. Accuracy of helical computed tomography and ( 18 F) fluorodeoxyglucose positron emission tomography for identifying lymph node mediastinal metastases in potentially resectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol. 2005; 23: Fischer B, Lassen U, Mortensen J, Larsen S, Loft A, Bertelsen A, et al. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med. 2009; 361: Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo