Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico: un nuevo marcador en artritis reumatoide

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1 Reuma tología eumatología Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico: un nuevo marcador en artritis reumatoide Gabriel Jaime Tobón García1,2, Paula A. Correa Vanegas1, Juan-Manuel Anaya Cabrera1,2 Resumen: Los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp) corresponden a un grupo de autoanticuerpos con alta especificidad para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Debido a la importancia de un diagnóstico temprano de esta patología y a la necesidad de instaurar tratamientos modificadores agresivos desde fases tempranas, estos anticuerpos tienen un interés diagnóstico importante en la artritis reumatoide. Sin embargo, su utilidad en el seguimiento clínico parece ser limitada. Los anticuerpos anti-ccp son el resultado de una respuesta autoinmune específica generada contra péptidos citrulinados en la membrana sinovial de los pacientes con artritis reumatoide. Es posible que la citrulinación de proteínas genere alteraciones cualitativas o cuantitativas que participen en la pérdida de la tolerancia inmunológica y en el desarrollo de la enfermedad autoinmune. Esta hipótesis es sustentada por la presencia de anticuerpos anti-ccp varios años antes de la evidencia clínica de la artritis reumatoide. No obstante, el papel patogénico de estos autoanticuerpos es todavía incierto. Palabras clave: anticuerpos anti-ccp, artritis reumatoide, sensibilidad, especificidad. Tobón- García GJ Vanegas PPA A, AnayaCabrera JM. Anticuerpos anti-péptido cigj,, CorreaCorrea-V Anaya-Cabrera trulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide. Medicina & Laboratorio 2005; 11: Módulo 28 (Reumatología), número 1. Editora Médica Colombiana S.A., L Han sido sugeridos una variedad de autoantígenos como inductores de la respuesta autoinmune en la artritis reumatoide [2-5]. Hasta hace poco, la determinación sérica del factor reumatoideo, una inmunoglobulina dirigida contra la fracción constante de las inmunoglobulinas de clase IgG, era la única prueba utilizada para el estudio de esta patología. De hecho, su presencia es considerada como un criterio de clasificación de la enfermedad [6]. Sin embargo, el factor reumatoideo no es altamente sensible ni específico (sensibilidad 66%, especificidad 87%) a artritis reumatoide es una enfermedad articular autoinmune, inflamatoria y crónica, que afecta principalmente a las mujeres. Frecuentemente, compromete otros órganos distintos a las articulaciones y tiene un impacto adverso en la esfera biopsicosocial. Aunque su causa es desconocida, se han identificado factores endocrinos, ambientales y genéticos involucrados en el desarrollo de la misma, y que pueden variar de una población a otra [1]. Unidad de Biología Celular e Inmunogenética, Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín, Colombia. Clínica Universitaria Bolivariana, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Correspondencia: Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín, Colombia. janaya@cib.org.co

2 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide [7], y puede encontrarse en otras enfermedades autoinmunes, enfermedades neoplásicas, infecciones crónicas e incluso, en personas sanas. en gran parte del observador, su determinación cayó en desuso. En 1979, Young y colaboradores [9], describieron mediante inmunofluorescencia indirecta, otro tipo de autoanticuerpos que parecían ser específicos en la artritis reumatoide. Éstos anticuerpos reaccionaban contra proteínas presentes en el epitelio estratificado del esófago de rata y se denominaron anticuerpos antiqueratina. Se reportó que eran positivos en el 40% de los pacientes, pero con una alta especificidad. Incluso, se podían encontrar positivos antes del inicio de los síntomas osteoarticulares [10]. En un estudio realizado en la ciudad de Medellín, observamos la presencia de los anticuerpos antiqueratina en el 61% de los pacientes con artritis reumatoide establecida [11]. Con la aparición de terapias modificadoras de la enfermedad nuevas y más efectivas, y la necesidad de iniciar manejos agresivos desde el inicio de la misma, para prevenir el daño articular, se hace necesario contar con herramientas cada vez más sensibles y específicas que ayuden en este diagnóstico, teniendo en cuenta las limitaciones que presentan los criterios diagnósticos actuales de la artritis reumatoide, los anticuerpos dirigidos contra péptidos citrulinados cíclicos (anti-ccp) constituyen una prueba de reciente aparición, que cumple con estos parámetros. Reseña histórica A pesar de la especificidad de los dos tipos de autoanticuerpos mencionados, su realización en la práctica era complicada, principalmente por sus dificultades técnicas; razón por la cuál no fueron utilizados ampliamente. Sin embargo, marcaron un punto inicial en el desarrollo de investigaciones de anticuerpos más específicos. Anticuerpos antifilagrina Nienhuis y Mandema, en 1964, fueron los primeros en describir autoanticuerpos específicos en pacientes con artritis reumatoide, distintos al factor reumatoideo [8]. El primero de este grupo de autoanticuerpos fue denominado factor antiperinuclear, por dirigirse contra el factor perinuclear, un componente de los gránulos queratohialinos que rodean el núcleo de las células de la mucosa oral humana en diferenciación. Estos autoanticuerpos fueron reportados como positivos muy tempranamente en el curso de la enfermedad, con una frecuencia de 49 a 91% y con una especificidad entre el 73 y 99%; lo que los convertía en posibles marcadores diagnósticos confiables [8]. No obstante, dado que no todas las células de la mucosa oral humana expresan el sustrato antigénico (menos del 5% de los donantes) y que la prueba se realiza mediante inmunofluorescencia indirecta, en donde los resultados dependen Los hallazgos posteriores resultaron más interesantes cuando se determinó que el antígeno reconocido por los anticuerpos antiqueratina y el factor antiperinuclear era el mismo y que correspondía a la (pro)filagrina [12-16], expresada en diferentes sustratos [15]. Por lo tanto, estos anticuerpos, en conjunto, se denominan actualmente anticuerpos anti-filagrina o anti-profilagrina [17]. La filagrina (filament-aggregating protein), es una proteína producida durante las fases finales de diferenciación de las células epiteliales de los mamíferos. Es sintetizada como un precursor protéico (profilagrina), que contiene entre 10 y 12 moléculas de filagrina [18]. Posteriormente, se demostró 80

3 Gabriel Jaime Tobón García, Paula A. Correa Vanegas, Juan-Manuel Anaya Cabrera que cerca del 20% del aminoácido arginina de la filagrina era convertido a citrulina, por la enzima peptidil arginina deaminasa [18]. Este pequeño cambio, relacionado con la masa molecular, genera importantes cambios en la carga eléctrica, lo que produce diferencias en la interacción de la proteína con otras moléculas. Además, se demostró que la citrulina era esencial para el reconocimiento antigénico por los anticuerpos antifilagrina [19]. No obstante, la artritis reumatoide no afecta tejidos que contienen normalmente la filagrina, como la piel o la mucosa oral, y ésta no se encuentra en la membrana sinovial. Sin embargo, la membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide está infiltrada por células plasmáticas productoras de anticuerpos antifilagrina, lo que sugiere la presencia, en dicho tejido, de un autoantígeno reconocido por estos anticuerpos [19]. En este sentido, proteínas intracelulares citrulinadas, no reconocidas por anticuerpos monoclonales contra la filagrina, fueron observadas en la membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide, pero no en los controles [20]. Recientemente, un estudio demostró la citrulinación de proteínas sinoviales en modelos murinos de artritis reumatoide, como un proceso activo, debido a la presencia de la peptidil-arginina deaminasa 4, pero sugirió que la inducción de autoanticuerpos contra estos nuevos antígenos (proteínas citrulinadas) es específica de los humanos [21]. En resumen, proteínas citrulinadas de la membrana sinovial, no relacionadas con la filagrina, podrían disparar respuestas autoinmunes en la artritis reumatoide. cíclicos citrulinados derivados de la filagrina (anti-ccp1). El estudio con este método reveló una sensibilidad del 68% y una especificidad del % en pacientes con artritis reumatoide [22]. Como la filagrina no se expresa en la membrana sinovial, otros péptidos no relacionados con ella fueron escogidos posteriormente para mejorar la técnica, conocida como CCP2 [23]. Su uso en población caucásica ha mostrado una sensibilidad que oscila entre el 66 y el 82% y una especificidad que oscila entre el 90 y el % [23, 24]. Por lo tanto, su determinación parece ser de interés diagnóstico [23-26]. No obstante, su valor pronóstico es controvertido. Anticuerpos anti-ccp y artritis reumatoide Qué es la citrulinación? La citrulina es un aminoácido no codificado, que corresponde a la forma deaminada del aminoácido arginina (Figura 1) [18]. Está presente en forma libre y en forma peptídica. La presencia y homeostasis de la citrulina libre es esencial en el metabolismo de la urea. De hecho, existe una entidad clínica bien caracterizada llamada citrulinemia, en la cual existe un defecto metabólico, que produce un incremento en sus concentraciones y lleva a retardo mental. Sin embargo, la citrulina que se encuentra en las proteínas no está relacionada con el metabolismo o regulación de la citrulina libre. La citrulinación es un proceso fisiológico realizado por enzimas denominadas peptidil-arginina deaminasas, las cuales convierten los residuos de arginina en citrulina, en diversas proteínas. La citrulinación genera un pequeño cambio en la masa, pero grande en la carga, debido a que la arginina está cargada positivamente y la citrulina no. Estos cambios en la car- Anticuerpos anti-ccp Schellekens y colaboradores [22] desarrollaron una prueba de inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA), para la detección de los anticuerpos contra péptidos 81

4 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide Figura 1. Estructura de la citrulina. Este es un aminoácido no codificado, que corresponde a la forma deaminada del aminoácido arginina. El paso de arginina a citrulina es realizado por la enzima peptidil-arginina deaminasa. Aunque el cambio es pequeño con relación a la masa molecular, se produce un cambio importante en la carga, debido a la pérdida de una carga positiva de la arginina. la mayor prevalencia de artritis reumatoide en el sexo femenino y una posible vía fisiopatológica en la cuál estuviera implicado un proceso de apoptosis alterado. ga, puede relacionarse con alteraciones en la interacción proteína-proteína [18]. Se han identificado hasta el momento cuatro peptidil-arginina deaminasas. Las peptidil-arginina deaminasas 1 y 3 se encuentran principalmente en la epidermis y los folículos pilosos. La enzima peptidil-arginina deaminasa 2 se expresa en diferentes tejidos, como el músculo, el cerebro y las células hematopoyéticas. La peptidil-arginina deaminasa 4 se encuentra predominantemente en células hematopoyéticas. La susceptibilidad genética a desarrollar anticuerpos anti-ccp podría estar asociada con el polimorfismo de los genes de las enzimas responsables de la citrulinación, en particular con el gen de la peptidil-arginina deaminasa 4, situado en el cromosoma 1 (1p36). Este hallazgo, inicialmente descrito en población japonesa [27], no fue replicado en población caucásica inglesa [28]. Las enzimas descritas son reguladas por estrógenos y activadas durante la apoptosis [29, 30]. Este es un hallazgo interesante y que explicaría, en parte, Papel fisiopatológico de los anti-ccp Aunque la etiología de la artritis reumatoide es desconocida, la reciente demostración de proteínas citrulinadas en la membrana sinovial y la alta especificidad que han mostrado los anticuerpos anticcp para el diagnóstico de la enfermedad, sugieren su papel en la fisiopatología de la enfermedad. Es posible que la citrulinación de proteínas, genere alteraciones cualitativas o cuantitativas, que participen en la pérdida de la tolerancia inmunológica y en el desarrollo de una enfermedad autoinmune (Figura 2). Esta hipótesis estaría sustentada por la presencia de anticuerpos anti-ccp, varios años antes de la evidencia clínica de artritis reumatoide. No obstante, el papel patogénico de estos autoanticuerpos es todavía incierto. 82

5 Gabriel Jaime Tobón García, Paula A. Correa Vanegas, Juan-Manuel Anaya Cabrera Figura 2. Papel de la citrulinación de proteínas en el desarrollo de la artritis reumatoide. Diversos factores como el polimorfismo del gen que codifica para la enzima peptidil-arginina deaminasa, los estrógenos y la apoptosis, aumentan la actividad de la enzima peptidil-arginina deaminasa, que citrulina los residuos de arginina en diversas proteínas a nivel posttraduccional. Así, por acción de las peptidil-arginina deaminasa 2 y 4, proteínas de la membrana sinovial, como la fibrina y/ o la vimentina, al citrulinarse se convertirían en inmunógeno, generando una respuesta autoinmune mediada por linfocitos B, la cual se amplificaría en individuos susceptibles, o en presencia de factores ambientales (infecciones o tabaquismo) y/o neuroendocrinos. Es probable que también haya una respuesta linfocitaria T contra péptidos citrulinados. Este modelo implica que la membrana sinovial sería el órgano blanco de la respuesta autoinmune. No hay evidencia de citrulinación de proteínas del cartílago articular. Especificidad, sensibilidad y valores predictivos a diferencia de este último, se caracterizan por presentar una alta especificidad. Debido a la necesidad de realizar un diagnóstico temprano y preciso de la artritis reumatoide, un buen marcador serológico debe ser altamente específico de la enfermedad y ser capaz de diferenciar la artritis reumatoide de otras formas de artritis, que inicialmente puedan simular esta patología. Desde los estudios iniciales por Schellekens y colaboradores [22], los anti-ccp se han caracterizado por presentar una sensibilidad comparable con la del factor reumatoideo, pero Estos resultados han sido confirmados por otros autores, quienes han observado variaciones en los valores de acuerdo al tipo de pacientes incluidos, dependiendo si corresponden a pacientes con artritis reumatoide temprana o con enfermedad establecida. Estudios recientes con relación a sensibilidad y especificidad en pacientes con artritis reumatoide, se resumen en la tabla 1. En un estudio realizado por nuestro grupo, en la ciudad de Medellín, se evaluaron 79 pa- 83

6 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide Tabla 1. Estudios de sensibilidad y especificidad de los anticuerpos anti-ccp en pacientes con artritis reumatoidea Año Pacientes (n) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Goldbach-Mansky y colaboradores [7] Autor (referencia) Schellekens y colaboradores [22] Kroot y colaboradores [25] ND Bizarro y colaboradores [31] Bas y colaboradores [26] Bas y colaboradores [32] Lee y colaboradores [24] Pinheiro [33] Zeng y colaboradores [34] ,4 Correa y colaboradores [35]* Estudios posteriores al 2001 utilizaron como sustrato péptidos citrulinados cíclicos no relacionados con la filagrina (CCP2). * Cuando sólo se consideraron los niveles altos (> 60 UI) la sensibilidad fue 84% y la especificidad 95%. ND: no hay datos estudio los pacientes con artritis reumatoide temprana (definida como la enfermedad que aún no ha recibido ningún tratamiento), en la primera consulta, presentaron una sensibilidad de los anticuerpos anti-ccp del 80% [35]. cientes con artritis reumatoide establecida, para determinar la sensibilidad y especificidad de los anti-ccp. Los valores fueron de 94% y 92% respectivamente. La razón de probabilidades positiva fue de 12 y la razón negativa fue de El valor predictivo positivo fue de 87% y el valor predictivo negativo fue de 96.3%. Cuando se consideraron sólo los individuos con títulos altos (> de 60 UI por técnica de ELISA), la sensibilidad y especificidad obtenidas fueron de 84% y 95% respectivamente [35]. Se ha reportado la presencia de anti-ccp en un pequeño porcentaje de pacientes con otras enfermedades autoinmunes, entre ellas el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso sistémico, la espondilitis anquilosante y en controles sanos. Sin embargo, la mayoría de estos individuos presentan títulos de los anticuerpos positivos leves. Es este estudio, encontramos la presencia de anticuerpos anti-ccp en el 12% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, 12% de los pacientes con síndrome de Sjögren, 2% en espondilitis anquilosante y 10% de los controles sanos. Al mismo tiempo, en nuestro Un aspecto importante y que es motivo de recientes investigaciones, está relacionado con la sensibilidad y la especificidad de acuerdo al tipo de antígeno utilizado. De esta manera, Dubucquoi y colaboradores [36], compararon la positividad de anticuerpos anti-ccp en pacientes con artritis reumatoide en función de la linealidad del péptido citrulinado. El uso de péptidos citrulinados cíclicos mostró mejor sensibilidad y especificidad que los anticuerpos antiqueratina y que el péptido citrulinado lineal [36]. Igualmente, este estudio mostró una menor sensibilidad de los anticuerpos anti-ccp al inicio de la enfermedad, que en pacientes con artritis reumatoide establecida [36]. Si se toman en consideración en el mismo paciente la positividad del factor reu- 84

7 Gabriel Jaime Tobón García, Paula A. Correa Vanegas, Juan-Manuel Anaya Cabrera matoideo y de los anti-ccp, la sensibilidad disminuye, mientras que aumenta la especificidad diagnóstica. Estos hallazgos se resumen en la tabla 2. cientes con anti-ccp positivos, presentaron una probabilidad mayor de manifestarse clínicamente con una artritis reumatoide en el transcurso de los tres años siguientes, comparados con los pacientes con resultados negativos. Estos resultados son similares a los encontrados por Rantapää-Dahlqvist y colaboradores [38], quienes, además, observaron un alto valor predictivo para el factor reumatoideo IgA. Interés clínico Diagnóstico Los anti-ccp se están constituyendo en una herramienta muy útil para el diagnóstico temprano de artritis reumatoide. Su utilidad parece ser mayor para aclarar cuadros de artropatías no diferenciadas en fases tempranas, permitiendo realizar un diagnóstico y un manejo precoces. En un estudio realizado por van Gaalen y colaboradores [37], en el cuál los pacientes con cuadros de artritis no diferenciadas fueron evaluados para buscar la presencia de los anti-ccp, los pa- Pronóstico clínico Este aspecto es aún motivo de estudio. Existen diferencias reportadas entre los diversos trabajos relacionados con la positividad de los anti-ccp y el comportamiento clínico de la enfermedad. Algunos estudios muestran un peor pronóstico en los pacientes con artritis reuma- Tabla 2. Anticuerpos anti-ccp y relación con el factor reumatoideo Autor Bizarro y colaboradores [31] Bas y colaboradores [26] Año Pacientes (n) 179 Sensibilidad ( %) Especificidad ( %) Anti-CCP y FR IgM Anti-CCP o FR IgM Anti-CCP 41 FR IgM Anti-CCP 68* 96* Anticuerpos FR IgM Anti-CCP FR IgM Bas y colaboradores [32] 196 Correa y colaboradores [35] ** # 90# FR IgA Anti-CCP y FR IgM Anti-CCP y FR IgA 44 Anti-CCP Anti-CCP Lee y colaboradores [24] 75 56** 66 90,4 FR IgM 71,6 80,3 Anti-CCP y FR IgM 56,9 91,1 Anti-CCP o FR IgM 81,4 79,5 Anti-CCP FR IgM 80 ND FR IgA 86 ND Diferencias entre factor reumatoideo (FR) y anti-ccp: * diferencias entre sensibilidad, p = 0,08, diferencias entre especificidad, p = 0,003; **diferencias entre sensibilidad, p = <0,0001, diferencias entre especificidad, p = 0,013; #diferencias entre sensibilidad, p = 0,072, diferencias entre especificidad, p = 1. ND: no hay datos 85

8 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide la artritis reumatoide no sigue un curso lineal, y que por el contrario puede comportarse como una cinética de primer orden, en la que los cambios podrían ocurrir en los primeros años de la enfermedad [40]. Sin embargo, no hemos observado una correlación significativa entre la duración de la enfermedad y su progreso radiológico (Anaya y colaboradores, datos no publicados). A pesar de lo anterior, los cambios radiológicos se incluyen en los actuales criterios de clasificación de la artritis reumatoide [6], lo que indica que el diagnóstico de la artritis reumatoide puede ser tardío si se toma en cuenta este criterio. Esta es una de las principales razones por las cuáles los anti-ccp podrían utilizarse como un marcador diagnóstico temprano, favoreciendo el inicio precoz de tratamientos modificadores de la enfermedad, que ayuden a detener el progreso radiológico. Diversos estudios han analizado la presencia de anti-ccp en relación con el daño y progresión radiológica. Jansen y colaboradores [41] demostraron recientemente que la combinación de anti-ccp y de erosiones óseas al inicio de la enfermedad predecían un compromiso radiológico importante, con una sensibilidad y una especificidad de 78% y 82% respectivamente. Los principales hallazgos relacionados con este aspecto se resumen en la tabla 3. toide y anti-ccp, semejante al comportamiento más agresivo de la enfermedad en pacientes con factor reumatoideo positivo, otros estudios no muestran esta relación. Pinheiro y colaboradores. [33] reportaron una correlación, más no asociación, entre los niveles de anticuerpos anti-ccp y la actividad de la artritis reumatoide en pacientes con larga duración de la enfermedad (promedio 12 años). En un estudio realizado por nuestro grupo, no se encontró asociación entre la presencia y los títulos de los anti-ccp y la actividad de la enfermedad, evaluada por parámetros validados del Colegio Americano de Reumatología; tampoco se demostró asociación con los niveles de diferentes citoquinas ni con la presencia de manifestaciones extra-articulares [35]. Otro hallazgo importante en el estudio mencionado fue la persistencia de la positividad y los títulos similares de anticcp durante la evolución de la enfermedad (2 años de diferencia) [35]. Pronóstico radiológico El daño articular en la artritis reumatoide puede presentarse de manera temprana, incluso antes que sean detectados cambios erosivos o la disminución del espacio articular mediante los métodos radiológicos convencionales [39]. Se ha propuesto que el progreso radiológico en Tabla 3. Relación entre los anticuerpos anti-ccp y el curso de la artritis reumatoide en los métodos radiológicos Año Pacientes (n) Kroot y colaboradores [25] Autor (referencia) Asociación con el progreso radiológico, pero no con la incapacidad funcional. Comentarios Asociación con erosiones óseas. Vencovský y colaboradores [42] 104 Meyer y colaboradores [43] 133 Asociación con el progreso radiológico. Bas y colaboradores [32] 179 Asociación con erosiones óseas. Jansen y colaboradores [41] 282 L a c ombi na c i ón de a nt i - C C P y e r os i one s ós e a s a l i ni c i o de l a e nf e rme dad podrí a pre de c i r e l progre so radi ol ógi c o c on una sensibilidad y una especificidad de 78% y 82%, respectivamente. Lee y colaboradores [24] 249 Asociación con el progreso radiológico Correa y colaboradores [35] No asociación con manifestaciones extraarticulares, como nodulosis, ni con la actividad de la enfermedad. 86

9 Gabriel Jaime Tobón García, Paula A. Correa Vanegas, Juan-Manuel Anaya Cabrera Asociación genética linación, en particular con el gen peptidil-arginina deaminasa 4, situado en el cromosoma 1 (1p36), y cuyo producto citrulina los residuos de arginina. Este hallazgo, inicialmente descrito en población japonesa [27], no fue replicado en población caucásica inglesa [28], lo que confirma la necesidad de realizar estudios de inmunogenética en cada población, antes de extrapolar resultados obtenidos en poblaciones distintas a la nuestra [1]. Con la reciente investigación referente a los anti-ccp, se han descrito diversos hallazgos mostrando la relación entre la susceptibilidad genética al desarrollo de la artritis reumatoide y los anti-ccp. En un estudio realizado por nuestro grupo, la presencia y los niveles de anticuerpos anti-ccp fueron independientes del HLADRB1 y del epítope compartido. En la tabla 4 se resumen los principales estudios que han investigado la relación entre HLA y los anticuerpos anti-ccp. La mayoría de éstos, incluyendo el nuestro, muestran una ausencia de asociación entre el HLA-DRB1 y los anti-ccp. En población colombiana el epítope compartido 70QRRAA74 en los alelos DRB1*04 confiere un riesgo 23 veces más alto de desarrollar artritis reumatoide [45]. El HLA-DRB1*0401, portador del epítope 70 QKRAA74, y considerado el alelo de mayor riesgo de severidad de la enfermedad, es escaso en poblaciones de América del sur [46-48], particularmente en Antioquia [45]. Esto podría explicar, en parte, la ausencia de asociación no sólo entre el HLA y los anticuerpos anti-ccp, sino también entre éstos y las características clínicas de la artritis reumatoide en nuestra población [35]. Futuro en la investigación Con la determinación rutinaria de los anticuerpos anti-ccp, se ha abierto un nuevo campo de investigación en la artritis reumatoide, que sin duda, es el más significativo luego de la aparición de la terapia biológica para el tratamiento de esta patología. Sin embargo, quedan muchos interrogantes por esclarecer que son y serán objetivos de múltiples investigaciones en el futuro. Dentro de estos interrogantes están por ejemplo, si los anti-ccp cumplen una función fisiopatológica o son sólo un epifenómeno de la respuesta inmune? cuál es su relación con el pronóstico y progreso radiológico de la artritis reumatoide? son marcadores de una enfermedad de comportamiento más agresivo? cómo es la relación entre los péptidos citrulinados y los alelos de susceptibilidad del HLA? serían presentados por los alelos de susceptibilidad?. La susceptibilidad genética a desarrollar anticuerpos anti-ccp podría estar asociada con el polimorfismo de los genes de las enzimas responsables de la citru- Tabla 4. Relación entre anticuerpos anti-ccp y HLA en pacientes con artritis reumatoide Autor (referencia) Año Pacientes (n) Comentarios Kroot y colaboradores [25] Asociación con el epítope compartido. Bas y colaboradores [26] No asociación con epítope compartido. Bas y colaboradores [32] 196 No asociación con epítope compartido. Van Gaalen y colaboradores [44] Los alelos de susceptibilidad para la artritis reumatoide en la región clase II del HLA se asociaron con mayor producción de anticuerpos anti-ccp. Correa y colaboradores [35] * No asociación con alelos del HLA-DRB1 ni con el epítope compartido. * El HLA se genotipificó en 69 pacientes. 87

10 Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-ccp): un nuevo marcador en artritis reumatoide Actualmente, este tipo de anticuerpos debería incluirse en los criterios clasificatorios de la artritis reumatoide propuestos por el Colegio Americano de Reumatología, con el fin de realizar un diagnóstico más temprano de la patología y ofrecer un manejo más agresivo desde sus fases iniciales, impidiendo la aparición de secuelas, deformidad y manifestaciones extraarticulares. En resumen, los anticuerpos anti-ccp tienen un interés diagnóstico para la artritis reumatoide en nuestra población. Sin embargo, su utilidad en el seguimiento clínico es limitada y su síntesis es independiente del HLA-DRB1. Los anticuerpos anti-ccp son el resultado de una respuesta autoinmune específica generada contra péptidos citrulinados en la membrana sinovial de los pacientes con artritis reumatoide (Figura 2). Es posible que la citrulinación de proteína (s) genere alteraciones, cualitativas o cuantitativas, que participen en la pérdida de la tolerancia inmunológica y en el desarrollo de la enfermedad autoinmune [49]. Esta hipótesis es sustentada por la presencia de anticuerpos anti-ccp varios años antes de la evidencia clínica de artritis reumatoide [50]. No obstante, el papel patogénico de estos autoanticuerpos es todavía incierto. 5. Després N, Boire G, Lopez-Longo FJ, Ménard HA. The Sa system: a novel antigen-antibody system specific for rheumatoid artritis. J Rheumatol 1994; 21: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 17 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 18; 31: Goldbach-Mansky R, Lee J, McCoy A, Hoxworth J, Yarboro C, Smolen JS, et al. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Res 2000; 2: Nienhuis RLF, Mandema EA. A new serum factor in patients with rheumatoid arthritis. The antiperinuclear factor. Ann Rheum Dis 1964; 23: Young BJJ, Mallya RK, Leslie RDG, Clark CJM, Hamblin TJ. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis. Br Med J 1979; 2: Kurki P, Aho K, Palosuo T, Heliövaara M. Immunopathology of rheumatoid arthritis: antikeratin antibodies precede the clinical disease. Arthritis Rheum 1992;35: Anaya JM, Correa PA, Mantilla RD, Jimenez F, Kuffner T, McNicholl JM. Rheumatoid arthritis in African Colombians from Quibdo. Semin Arthritis Rheum 2001; 31: Hoet RM, Boerbooms AM, Arends M, Ruiter DJ, van Venrooij WJ. Antiperinuclear factor, a marker autoantibody for rheumatoid arthritis: colocalisation of the perinuclear factor and profilaggrin. Ann Rheum Dis 1991; 50: Girbal E, Sebbag M, Gomès-Daudrix V, Simon M, Vincent C, Serre G. Characterisation of the rat oesophagus epithelium antigens defined by the so-called «antikeratin antibodies», specific for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993; 52: Simon M, Girbal E, Sebbag M, Gomes-Daudrix V, Vincent C, Salama G, et al. The cytokeratin filament-aggregating protein filaggrin is the target of the so-called «antikeratin antibodies», autoantibodies specific for rheumatoid arthritis. J Clin Invest 1993; 92: Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, et al. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995; 95: Schellekens GA, de Jong BAW, van den Hoogen FHJ, van de Putte LBA, van Venrooij WJ. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid artritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 19; 101: Vincent C, Simon M, Sebbag M, Girbal-Neuhauser E, Durieux JJ, Cantagrel A, et al. Immunoblotting detection of autoantibodies to human epidermis filaggrin: a new diagnostic test for rheumatoid arthritis. J Rheumatol 19; 25: Van Venrooij WJ, Pruijn GJM. Citrullination: a small change for a protein with great consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000; 2: Masson-Bessiere C, Sebbag M, Durieux JJ, Nogueira L, Vincent C, Girbal-Neuhauser E, et al. In the rheumatoid Bibliografía 1. Anaya JM. Genes y artritis reumatoide. Rev Colomb Reumatol 1999; 6: Verheijden GFM, Rijnders AWM, Bos E, Coenen-de Roo CJJ, van Staveren CJ, Miltenburg AMM, et al. Human cartilage glycoprotein-39 as a candidate autoantigen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 40: Blass S, Meier C, Vohr HW, Schwochau M, Specker C, Burmester GR. The p68 autoantigen characteristic of rheumatoid arthritis is reactive with carbohydrate epitope specific autoantibodies. Ann Rheum Dis 19; 57: Guerassimov A, Zhang Y, Banerjee S, Cartman A, Leroux JY, Rosenberg LC, et al. Cellular immunity to the G1 domain of cartilage proteoglycan aggrecan is enhanced in patients with rheumatoid arthritis but only after removal of keratan sulfate. Arthritis Rheum 19; 41:

11 Gabriel Jaime Tobón García, Paula A. Correa Vanegas, Juan-Manuel Anaya Cabrera pannus, anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial fluid and serum. Clin Exp Immunol 2000; 119: Pinheiro GC, Scheinberg MA, Aparecida da Silva M, Maciel S. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in advanced rheumatoid arthritis (carta). Ann Int Med ; 139: Baeten D, Peene I, Union A, Meheus L, Sebbag M, Serre G, et al. Specific presence of intracellular citrullinated proteins in rheumatoid arthritis synovium. Arthritis Rheum 2001; 44: Zeng X, Ai M, Tian X, Gan X, Shi Y, Song Q, et al. Diagnostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodody in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol ; 30: Vossenaar ER, Nijenhuis S, Helsen MMA, van der Heijden A, Senshu T, van den Berg WB, et al. Citrullination of synovial proteins in murine models of rheumatoid arthritis. 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