Recomendaciones para el uso racional de los uteroinhibidores en la práctica clínica.

Transcripción

1 Recomendaciones para el uso racional de los uteroinhibidores en la práctica clínica. Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard Clínica Ginecotocológica B Hospital de Clínicas -UdelaR RIVERA.Setiembre 8 del 2012

2 2 2011

3 3 Fenoterol

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6 6 Autores Clínica Ginecotocológica A Dra. Verónica Fiol, Dra. Fernanda Nozar, Dr. Diego Greif Clínica Ginecotocológica B Dr. Gerardo Vitureira, Dra. Stephanie Viroga Clínica Ginecotocológica C Dr. Claudio Sosa, Dra. Magdalena Zolessi Dto. de Farmacología y Terapéutica Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Noelia Speranza, Dra. Silvia Xavier, Dra. Stephanie Viroga

7 7 Objetivo de la guía. El objetivo principal de esta guía es optimizar el manejo terapéutico de la uteroinhibición y promover el uso racional de los uteroinhibidores disponibles.

8 8 Objetivos clínicos Manejo terapéutico de la APP con necesidad de retrasar el nacimiento para realizar inducción de la maduración pulmonar fetal o el traslado a un centro de 3 nivel de atención que cuente con CTI neonatal.

9 9 Definición APP se define como contracciones uterinas dolorosas con modificaciones cervicales progresivas antes de las 37 semanas de edad gestacional Debería excluirse la entidad APP sin modificaciones cervicales ya que no existe una entidad clínica llamada APP o riesgo de Parto Pretérmino que no incluya modificaciones cervicales ostensibles para su diagnóstico.

10 10 Metodología Ensayos clínicos controlados, meta-análisis, revisiones y se revisaron las guías de práctica clínica, estudios de costo-efectividad y estudios de cohorte prospectivos. Pubmed y Cochrane. Guías de práctica clínica NICE; NGC; SIGN y libros de texto de referencia en obstetricia Se clasificó la evidencia según la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Las recomendaciones se basaron en los niveles de evidencia antedichos y por consenso Se actualizará cada 2 años.

11 11 Grados de recomendación A: Evidencia de alta calidad B: Evidencia de mediana calidad C: Evidencia de baja calidad D: Recomendación basada en opinión de expertos

12 12 Contexto evidencia No hay clara evidencia de que los agentes tocolíticos mejoren los resultados neonatales. Solo logran retrasar el nacimiento 7 días sin efectos significativos en el nacimiento pretérmino ni efectos claros en la morbilidad perinatal y neonatal.

13 13 Contexto evidencia Gyetvai y cols (1999). Tocolíticos vs. placebo mostro una disminución del riesgo de parto a las 24 horas, 48 horas y 7 días pero ninguno disminuyo el riesgo de nacer antes de las 30, 32 o 37 semanas Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999 Nov;94(5 Pt 2):

14 14 Uteroinhibidores disponibles Agonistas beta adrenérgicos. Antagonistas de los canales de calcio Antagonistas de los receptores de ocitocina Antiinflamatorios no esteroideos Sulfato de magnesio

15 15 Criterios de selección Eficacia. Seguridad Costos.

16 16 Beta adrenergicos Evidencia de que estos fármacos reducen el riesgo de parto en 48 horas comparado con placebo (RR 0,63% (IC 95% 0,53-0,75)) No hay evidencia de que sean más efectivos que otros tocolíticos La evidencia sobre la eficacia de fenoterol es escasa.

17 17 Beta adrenergicos Alta frecuencia de efectos adversos severos (1,7%) incluso con riesgo vital materno Palpitaciones, arritmias, temblor, nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico, hiperglicemia, disnea, con alta posibilidad de discontinuar el tratamiento

18 18 Beta adrenérgicos Salbutamol Dosis: 2,5-45 mcg/min por BIC (1 ampolla en 100 cc 0,5 cc/min a 9 cc/ min) Fenoterol Dosis: 1-4 mcg/min (2 ampollas en 500 cc SF por BIC ml/hora)

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22 22 Nifedipina Eficacia superior comparado con los agonistas beta adrenérgicos para disminuir el riesgo de parto en 7 días (RR de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97)) Disminuye el riesgo de nacimiento antes de las 34 semanas (RR de 0,77 (IC 95% 0,66-0,91)). Reduce el riesgo de distress respiratorio (RR 0,63 (IC 95%0,46-0,86)), enterocolitis necrotizante y hemorragia interventricular comparado los demás tocolíticos

23 23 Nifedipina Menor incidencia de reacciones adversas y menor incidencia de suspensión por reacciones adversas. Reacciones adversas severas 0,9%. Hipotensión, la incidencia es baja y no se ha demostrado repercusión a nivel fetal No han mostrado disminución en el flujo uterino, sin cambios en el IP de la arteria uterina, umbilical ni cerebral media

24 24 Nifedipina Contraindicaciones clásicas: insuficiencia cardiaca congestiva, angor inestable, infarto agudo de miocardio y estenosis aórtica severa Hipotensión severa y el uso con sulfato de magnesio Presión Arterial (PA) menor a 90/50 Precauciones en diabéticas y situaciones que aumenten el riesgo de edema pulmonar como el embarazo múltiple.

25 25 Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard Nifedipina 10 a 20 mg. dosis inicial 10 mg. cada 15 min según actividad contráctil (dosis máxima de 40 mg. en 1 a hora) Mantenimiento 20 mg. cada 6-8 horas por 48 horas Recordar: suspender si PA<90/50 mmhg

26 26 Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard Indometacina Indometacina con placebo evidenció una reducción del riesgo de nacimiento antes de las 37 semanas (RR 0,21 (IC 95% 0,07-0,62) Vs. nifedipina mostró una superioridad en disminuir las contracciones en las primeras 2 horas sin retrasar el parto dentro de 48 horas ni 7 días, ni en la edad gestacional al nacimiento

27 27 Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard Indometacina Los principales riesgos son : cierre precoz del ductus arterioso fetal y oligoamnios Koren G ( 2006), y Savage AH (2007), no evidenciaron un aumento del riesgo de complicaciones neonatales y su uso prolongado se ha asociado raramente con riesgo de cierre precoz del ductus Savage AH, Anderson BL, Simhan HN. The safety of prolonged indomethacin therapy. Am J Perinatol 2007 Apr;24(4): Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006 May;40(5):824-9.

28 28 Indometacina Intrarrectal 100 mg. día por 48 horas Vía oral 50 mg. Inicial, continuar con 25 mg. cada 4-6 hs. Recordar: No usar después de las 32 semanas ni por más de 48 horas

29 29 Atosiban Antagonista de los receptores de ocitocina. Por su selectividad órgano especifica -superioridad teórica como agente tocolítico. Los resultados de la revisión Cochrane no apoyan la superioridad teórica del atosiban, aunque demuestran una clara ventaja sobre los beta miméticos por su mejor perfil de seguridad materna No ha sido comparado con antagonistas de los canales de calcio

30 30 Atosiban Dosis carga 6,75 mg. en 1 minuto seguido de 18 mg/hora por 3 hs. Luego 6 mg/hora por 48hs (hasta un máximo de 330 mg.).

31 31 Sulfato de Magnesio No hay clara evidencia de que reduzca el riesgo de parto pretérmino, no debería usarse para esta indicación. Inadecuado perfil de seguridad materno y perinatal. Actualmente se recomienda para realizar neuroprotección, se ha demostrado una reducción del riesgo de parálisis cerebral en el pretérmino severo

32 32 Costos Nifedipina Indometacina Atosiban Fenoterol $ 23 CHPR $ 20 HC $ 30 CHPR $ 31 HC $ 17 mil $ 474

33 33 Combinación de tocolíticos Aumentaría la incidencia de efectos adversos severos y no existe evidencia a favor de la mayor eficacia de la combinación de agentes frente a un único tocolítico, por lo que no debería usarse. Existe un protocolo Cochrane, aún en ejecución, para realizar una revisión sistemática con los objetivos de valorar la eficacia y seguridad de la combinación de agentes comparado con otros tratamientos, y no tratamiento

34 34 Terapéutica

35 35 Reposo en cama ( A ) No se recomienda sistemáticamente reposo debido a la falta de evidencia a favor de su beneficio clínico.

36 36 Hidratación ( A ) No se recomienda sistemáticamente hidratación debido a la falta de evidencia a favor de su beneficio clínico.

37 37 Indicación de uteroinhibidores ( A ) Necesidad de realizar inducción de la maduración pulmonar ( antes de 35 semanas) Necesidad de derivar a centro de referencia 3 nivel con CTI neonatal Una vez en centro de 3 nivel y con maduración pulmonar completa su uso NO es recomendable*.

38 38 Indicación de uteroinhibidores ( A ) Pretérminos Severos con el fin de optimizar los resultados perinatales en función del punto de corte de viabilidad de cada institución.

39 39 Fármacos uteroinhibidores ( A ) Existe evidencia de alta calidad para recomendar el uso de nifedipina,indometacina y atosiban como uteroinhibidores.

40 40 Antes de las 32 semanas ( A ) Nifedipina Indometacina Atosiban

41 41 Después de las 32 semanas ( A ) Nifedipina Atosiban

42 42 Atosiban ( A ) Cuando esta contraindicado el uso de la Nifedipina e Indometacina. Menor evidencia clínica a favor de la eficacia (no demostró superioridad con respecto a otro tocolíticos, no hay ECC de no inferioridad, la comparación con nifedipina es en base a datos indirectos). Alto costo y menor experiencia de uso

43 43 Agonista Beta adrenérgicos ( A ) No han demostrado ser más eficaces y además presentan un inadecuado perfil de seguridad, no se recomienda su uso como uteroinhibidores.

44 44 Agonista Beta adrenérgicos ( A ) De no disponer de las tres alternativas farmacológicas previamente descritas, y tener disponibilidad de betamiméticos, utilice estos solo con el fin de realizar el traslado o comenzar la IMPF

45 45 Monitorización de la respuesta terapéutica Efectos terapéuticos, adversos y tóxicos, y la adherencia al tratamiento. No son habitualmente utilizados en la práctica clínica (nifedipina, atosiban), o con un inadecuado perfil de seguridad (indometacina, beta adrenérgicos). Ficha de seguimiento pre codificada, evaluación de la efectividad y seguridad.

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