12. Seguimiento de la ITU en población pediátrica

Transcripción

1 12. Seguimiento de la ITU en población pediátrica Urocultivo y/o análisis sistemáticos de orina Preguntas a responder: Se deben realizar urocultivos y/o análisis sistemáticos de orina durante el tratamiento antibiótico de la ITU o tras él, en pacientes ya asintomáticos? En población pediátrica asintomática con anomalías estructurales y/o funcionales, debemos aconsejar la realización de urocultivos y/o analítica de orina sistemáticos? Los análisis de orina rutinarios tras el tratamiento antibiótico, o de forma periódica durante el seguimiento, han sido ampliamente recomendados como parte de la supervisión de niños sanos asintomáticos con antecedentes de infección del tracto urinario (ITU), estuvieran o no en tratamiento profiláctico 170. El motivo de esta intervención no sería otro que el de detectar la presencia de bacterias en la orina y valorar su erradicación. Teniendo en cuenta estas consideraciones, hay que preguntarse si la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA) pueden ser efectivos para proteger del daño renal o de nuevas ITU a pacientes asintomáticos, estén o no en tratamiento profiláctico. Por otro lado, numerosos autores recomiendan la realización de un nuevo urocultivo cuando la respuesta clínica no es favorable, es decir, ante la persistencia de fiebre durante más de 48 horas tras el comienzo del tratamiento antibiótico, con el fin de detectar posibles complicaciones y/o resistencias bacterianas 125. Resumen de la evidencia El tratamiento de la bacteriuria asintomática no disminuye el riesgo de aparición de ITU, ni de daño renal 11. RS de ECA 1+ GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN EL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEIÁTRICA 75

2 En pacientes 18 años de edad con ITU, en circunstancias habituales y tras inicio del tratamiento antibiótico adecuado, según antibiograma, la erradicación bacteriológica es la evolución esperada, aún en menores de 2 años y/o presencia de RVU La persistencia de la fiebre durante más de 48 horas tras el inicio de la antibioterapia es algo frecuente que no implica necesariamente falta de respuesta 172,173. En pacientes < 15 años de edad con diagnóstico de ITU se encontró una prevalencia del 9,2% de urocultivo positivo durante el seguimiento a pesar de tratamiento antibiótico adecuado en el 83,3% de los casos 174. En población pediátrica con RVU asintomática no es recomendable realizar urocultivos de control 141. s s s Opinión de expertos 4 Recomendaciones No se recomienda la realización de urocultivos y/o análisis sistemáticos de orina durante el tratamiento antibiótico, en niños y niñas con ITU, si la evolución clínica es favorable. No se recomienda la realización de urocultivos periódicos y/o análisis sistemáticos de orina en niños y niñas asintomáticos tras una ITU. No se recomienda la realización de urocultivos periódicos y/o análisis sistemáticos de orina en niños y niñas asintomáticos con anomalías estructurales y/o funcionales Información necesaria dirigida a familiares o cuidadores para ayudar al diagnóstico de ITU Pregunta a responder: Qué información debe proporcionarse a familiares y cuidadores de pacientes que han tenido una primera ITU? 76 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 La ITU es una enfermedad bastante común y por lo tanto es preciso dar advertencias y consejos a familiares, cuidadores, y a los propios pacientes en función de su edad, del mismo modo que se hace en el caso de otras enfermedades infecciosas comunes. El objetivo de esta pregunta es establecer qué información deben recibir los familiares tras el diagnóstico y tratamiento, y qué información sobre signos y síntomas les puede ayudar al reconocimiento de futuras recurrencias de ITU, reconocimiento que podría ayudar a establecer un rápido diagnóstico y a no retrasar la puesta en marcha del tratamiento adecuado. Resumen de la evidencia El 83% de las familias consideraron de ayuda la explicación recibida sobre la necesidad de realizar una prueba para detectar una ITU 11. El 100% de las familias consideraron útil la información de los folletos informativos 11. El 95% de las familias consideraron de ayuda la información recibida sobre cómo recoger la muestra de orina 11. El 80% de las familias consideraron que la información recibida sobre la posibilidad de ITU recurrentes fue suficiente 11. Las familias identifican la posibilidad de ITU en sus hijas e hijos ante la presencia de síntomas típicos, no siendo así en caso de presentación de síntomas atípicos 175. Las familias señalan falta de comunicación acerca del pronóstico y aseguran haber recibido una información muy escasa sobre las consecuencias de una ITU no diagnosticada a tiempo 175. Las familias prefieren recibir más información sobre la ITU en el momento del diagnóstico, frente a recibir información a través de campañas sanitarias y/o instauración de sistemas de cribado 175. cualitativo cualitativo cualitativo Recomendaciones Q En caso de diagnóstico o sospecha de ITU, se recomienda informar a la familia, cuidadores o al propio paciente (en función de su edad) acerca de la necesidad del tratamiento antibiótico precoz y la importancia de completarlo. GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN EL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEIÁTRICA 77

4 Q Q Q Se recomienda advertir de la posibilidad de recurrencias, aconsejando medidas higiénicas preventivas adecuadas, y se recomienda informar sobre síntomas orientativos para reconocimiento de la ITU (fiebre sin foco y síntomas miccionales), en cuyo caso advertir sobre la necesidad de acudir al médico. Se recomienda dar instrucciones sobre la recogida de la muestra de orina y su conservación hasta el momento de realizar el test oportuno. Se recomienda informar sobre el pronóstico, fundamentalmente sobre el riesgo de daño renal y sobre los motivos que justifiquen realizar un seguimiento clínico y/o tratamiento a largo plazo cuando estos sean precisos. Se recomienda informar sobre las exploraciones que se van a realizar y los motivos para hacerlas, así como explicar en qué consisten Seguimiento en población pediátrica con daño renal permanente tras ITU Pregunta a responder: Qué seguimiento requieren los niños y niñas con daño renal permanente tras ITU? La necesidad de seguimiento en los niños y niñas con daño parenquimatoso renal se basa en la posibilidad de desarrollar complicaciones como HTA, proteinuria, alteración de la función renal y complicaciones durante la gestación, así como episodios recurrentes de pielonefritis con progresión del daño renal 176. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se ha evaluado la presencia de estas posibles complicaciones en población infantil con nefropatía cicatricial tras ITU así como, las estrategias adecuadas para la detección precoz en cada caso. 78 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 Resumen de la evidencia El riesgo de HTA es mayor en niños con NR que en aquellos sin daño renal permanente (OR 5; IC95% 1,7 a 15) 177. No se ha evidenciado una correlación entre niveles de renina plasmática y valores de PA 178,179. Los resultados de la MAPA realizado a niños con daño renal permanente asociado a RVU y presión arterial casual normal, en estudios trasversales, muestran cambios en distintos parámetros; aunque no se han encontrado estudios que evalúen la utilidad de su realización como factor pronóstico para el desarrollo de HTA, ERC o IRT 141,180. No se demuestran alteraciones de la MAPA en los pacientes con daño renal permanente detectado tras ITU 179. La presencia de alfa-1-microglobulina en orina tiene alta especificidad y sensibilidad para detectar niños con disfunción renal progresiva en niños con NR 141. Los valores de creatinina plasmática (PCr) > 0,6 mg/dl en los niños diagnosticados de RVU primario severo en el primer año de vida, son el factor pronóstico más significativo de evolución a ERC 141. Los valores de ClCr al diagnóstico inferiores a 40 ml/ min/1,73m 2 y la presencia de proteinuria moderada (índice urinario proteínas/creatinina > 0,8) son los factores pronósticos más significativos de evolución a IRT en niños con RVU primario 141. No se demuestran alteraciones del FG ni en la MA o en los pacientes con daño renal permanente detectado tras ITU 181. La aparición de complicaciones, como HTA y ERC, y alteraciones en el funcionalismo renal es más frecuente en niños con NR con daño renal bilateral y severo 141,177,182,183, La magnitud del daño renal no influye en la aparición de complicaciones 179,181. de cohortes de s tranversales 3 de 2-2- s y series de casos 177,182 / 3 141,183 s de GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN EL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEIÁTRICA 79

6 El daño glomerular progresa durante la adolescencia, predominantemente en los varones con NR 141. El número de episodios de PNA, que representan la causa más frecuente de morbilidad materna en las mujeres gestantes con NR, no guarda relación con otras complicaciones maternas ni con la morbi-mortalidad fetal 141. No hubo diferencias en los episodios de ITU y PNA durante la gestación en relación a la presencia de cicatrices y su severidad 141. En distintos estudios la presencia de NR aumenta el riesgo de HTA durante la gestación (RR 3,3 y RR 4,1) 141. Los niveles elevados de creatinina plasmática (PCr) > 1,24 mg/dl al inicio de la gestación y la HTA constituyen los factores de mayor riesgo de complicaciones en el embarazo de las mujeres con NR 141. s de de cohortes de cohortes s de cohortes de cohortes Recomendaciones Se recomienda la determinación de la PA, creatinina plasmática, filtrado glomerular, proteinuria, microalbuminuria, alfa-1-microglobulina y osmolalidad máxima en orina como marcadores de daño renal y/o indicadores de su progresión. En niños y niñas con daño renal permanente bilateral y grave (tipo 3-4 de Goldraich) se recomienda realización de tira reactiva y determinación de la PA cada 6 meses. En los casos de afectación unilateral o leve (tipo 1-2 de Goldraich) se recomienda realización de tira reactiva y determinación de la PA anualmente. En caso de afectación de la función renal se recomienda seguimiento del paciente según protocolo del centro. No se recomienda el uso sistemático de la MAPA en niños y niñas con daño renal permanente y sin alteración de la función renal, ya que su valor pronóstico no está claramente demostrado. No se recomienda el uso sistemático de los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de HTA en niños y niñas con daño renal permanente. 80 GUÍAS E PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7 Los varones con daño renal permanente requieren una mayor vigilancia de la función renal y de la PA en la adolescencia. En adolescentes embarazadas con nefropatía cicatricial deben realizarse controles periódicos para la detección precoz de bacteriuria y complicaciones materno-fetales (anomalías de la PA durante la gestación, deterioro de la función renal, retraso de crecimiento intrauterino, pérdida fetal o parto prematuro). GUÍA E PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN EL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEIÁTRICA 81