EXOSTOSIS FALANGIANAS

Transcripción

1 EXOSTOSIS FALANGIANAS

2 EXOSTOSIS FALANGIANAS DEFINICIÓN: Entidad clínica en la cual se producen neoformaciones óseas de origen perióstico, generalmente sobre las caras dorsal, dorsolateral y dorsomedial de la I y II falanges y sobre el proceso extensor de la III falange. Cuando las neoformaciones óseas se desarrollan sobre la parte distal de la I falange y/o en proximal de la II se denominan exostosis altas, mientras que si se encuentran en la parte distal de la II y proximal de la III falange se denominan exostosis bajas. Por lo tanto, las exostosis altas involucran la articulación interfalangiana proximal y las exostosis bajas comprometen la AID. También se las designa como periarticulares cuando las exostosis terminan en la cápsula articular o articulares si las neoformaciones periarticulares de origen perióstico se acompañan de los osteo y entesofitos característicos de la enfermedad articular degenerativa. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA: La etiología más frecuente son los traumatismos. Las exostosis se deben en la mayoría de los casos, a esfuerzos o distorsiones de la articulación. Por lo tanto son causas predisponentes aquellas que facilitan ese esfuerzo (defectos de aplomos, herrado defectuoso, constitución deficiente del hueso, fatiga muscular, trabajo excesivo o inapropiado, edad joven, etc.), y causas determinantes son los traumatismos y contusiones, las hipertracciones ligamentosas y de la parte fibrosa de la cápsula articular, las gravitaciones, las contrarreacciones que llegan desde el suelo. El juego simultáneo de algunas de las causas predisponentes y determinantes mencionadas facilita el esfuerzo articular y posibilita lesiones mas graves. Otras causas determinantes, además de las mencionadas (traumáticas, distorsiones, hipertracciones ligamentosas y tendinosas, gravitaciones exageradas), pueden ser los defectos del herrado que desvían gravitaciones y concusiones hacia la articulación del pie, las fisuras óseas o fracturas articulares y la posible acción de procesos patológicos vecinos con tendencia a difundir su papel patógeno (necrosis de los rodetes, flemón coronario, etcétera). Los golpes directos contra las cercas, el esfuerzo excesivo de los ligamentos colaterales o de la cápsula articular y la tracción de los ligamentos que unen el tendón del extensor común a las falanges pueden provocar alteraciones en el periostio. Este reacciona provocando inflamación y desarrollo de neoformaciones óseas. Si sobre el punto de inserción del tendón del extensor común en la III falange se producen esfuerzos, pueden desarrollarse desgarros de las fibras tendinosas, desprendimientos periósticos o fracturas por avulsión, promoviendo una abundante neoformación ósea sobre el proceso extensor. Esta alteración se

3 incluye dentro de las exostosis bajas, pero como es de etiología muy específica se la considera una entidad separada, denominada Enfermedad piramidal. SIGNOS CLÍNICOS: La enfermedad se produce en los miembros anteriores y posteriores, con o sin EAD asociada a las articulaciones interfalangianas proximal y distal. Al iniciarse el proceso, el dolor local es el síntoma dominante. Este dolor determina una cojera persistente, de intensidad variable, que tiende a aumentar en pista dura. Además, el dolor se pone en evidencia efectuando la exploración pasiva de la articulación del pie. En la etapa final el síntoma deformación (forma coronaria) predomina sobre el síntoma dolor, que puede faltar. Es una deformación dura, indolora, circular (anillo óseo que rodea las caras anterior, lateral y medial, y a veces también la cara volar de la articulación del pie, porque participa el navicular), o limitada (deformación ósea bilateral, o dorsal, o medial, o lateral). Estos procesos osteoarticulares o periarticulares, que deforman la articulación del pie, tienden: 1) a la anquilosis parcial, o la anquilosis total central o periférica- de la articulación, 2) a la flexión volar permanente de la tercera falange (topinismo articular), y 3) a la deformación consecutiva del casco, determinando, respectivamente, la inmovilidad total o parcial de la articulación del pie, la desviación permanente del casco hacia volar (el pie apoya en pinzas con la cara anterior de la uña) y deformaciones del casco, extendidas o limitadas a la altura de los rodetes, procesos que pueden mantener, lógicamente, un trastorno funcional de origen mecánico La articulación enferma puede acusar dolor a los movimientos pasivos (rotación, flexión y extensión forzadas). Este síntoma siempre existe durante la etapa inflamatoria que lleva a la deformación ósea y tiende a desaparecer después. Lo mismo puede afirmarse del síntoma claudicación que, de existir, obedece a una razón dolorosa, mecánica, o mixta. Se exacerba con las pruebas de flexión y con el trabajo a la cuerda. No presenta ninguna característica específica que permita diferenciarla de otras causas de claudicación, como por ejemplo, de la enfermedad navicular. DIAGNOSTICO: 1. iniciación del proceso, en el cual la expresión dolor domina la escena. 2. madurez del proceso, en donde la deformidad predomina en el cuadro sintomático. En la primera etapa de la enfermedad, cuando el dolor impone su presencia como única o más evidente manifestación clínica, el diagnostico diferencial es problema por lo complejo y por estar la articulación dentro del estuche córneo que dificulta la exploración. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el esfuerzo o distorsión de la articulación del pie y con la podotrocleosis. Se descarta el esfuerzo articular por su aparición brusca, sus síntomas y su curso; y la podotrocleosis crónica aséptica por la ubicación del dolor en la foseta o

4 hueco de la cuartilla, en la tróclea del pie. Así y todo, hay casos en los cuales es posible la duda y hasta el error diagnóstico. El control anestésico y el control radiográfico contribuyen a dilucidar el problema. Permanecer a la expectativa un tiempo para repetir el examen clínico es otro procedimiento para acercarse a la verdad. En la segunda situación, el enfermo es examinado cuando la enfermedad es, aparentemente, toda la enfermedad. Entonces, el diagnostico de osteoartritis crónica deformante es sencillo: la ubicación, forma y consistencia de la deformación son elementos de juicio más que suficientes. La tumefacción sobre el rodete coronario hará que los pelos de la zona se muestren erectos. En los casos crónicos puede observarse una tumefacción en relación a la parte dorsal del rodete coronario y/o un engrosamiento de la región de la cuartilla. Ha de tenerse en cuenta: 1. Que una buena parte de la deformación articular corresponde al aumento de espesor de la porción fibrosa de la cápsula articular. 2. Que debe determinarse de inmediato si esta afectada o no parcial o totalmente- la movilidad articular. El control manual de la articulación puede ser suficiente. La radiografía visualiza las lesiones y si éstas perturban o no a la actividad articular. 3. Que si el enfermo cojea y la articulación deformada (osteoartropatía) no ha perdido su movilidad (es decir, no hay cojera mecánica) debe determinarse si la causa de esa disfunción está en la articulación afectada o en otra parte del pie (por ejemplo, en la tróclea) o en otra parte del miembro. El examen completo del miembro sirve a ese propósito. Son de recomendar estas maniobras: a) torsión, flexión y extensión forzada de la articulación para determinar si producen dolor; b) el control anestésico. El bloqueo del nervio digital palmar tendrá poco efecto, salvo que se realice muy alto en la cuartilla, mientras que el bloqueo sesamoideano abaxial debe abolir la cojera. Cuando las evidencias radiológicas no son concluyentes y se considera la posibilidad de realizar artrodesis es esencial el bloqueo intraarticular. La excesiva cantidad de neoformaciones periarticulares puede dificultar esta técnica, pero en estos casos, el diagnóstico radiológico es más exacto. PRONOSTICO: Desde el punto de vista de la afección, el pronóstico es grave; menos cuando se inicia el proceso (etapa inflamatoria); más cuando se ha producido la deformación. Interesa considerar el pronóstico de la cojera para establecer su futura utilidad del sujeto enfermo: en la forma articular (osteoartritis o artritis crónica deformante), la cojera es incurable, debido a que es mecánica o mixta (anquilosis articular); en la forma periarticular se formulará el pronóstico después de examinar la libertad de movimiento de la articulación (anquilosis total o parcial). También se tendrá en cuenta la índole del trabajo que cumple el sujeto: el caballo de silla -salto, polo, Pura Sangre de Carrera- casi siempre queda disminuido en su capacidad funcional; mientras que en formas

5 coronarias más graves pueden ser compatibles con el trabajo que cumplen los caballos de tiro. TRATAMIENTO: Casos iniciales antes de las neoformaciones óseas: Estos casos son difíciles de diagnosticar y el tratamiento debe ser el reposo por un mínimo de 3 meses. Lo ideal es la inmovilización con un yeso durante 4 semanas; inmediatamente después, la colocación de un vendaje compresivo para prevenir la acumulación de productos inflamatorios y reducir la tumefacción. Casos crónicos con formación de exostosis: Si radiológicamente las neoformaciones óseas presentan un aspecto agresivo pero se alejan de la articulación, lo indicado es el reposo adecuado, si es posible con inmovilización, por lo menos, con un vendaje compresivo. Lesiones crónicas que no afectan las articulaciones: Si la lesión es de larga data, es significativa y la reacción ósea está bien establecida, poco se puede lograr solo con reposo. Los AINES pueden producir alguna mejoría, pero la neurectomía digital dorsal ofrecerá una solución más permanente ( primero determinar el efecto de la neurectomía realizando el bloqueo selectivo del nervio) Lesiones que afectan las articulaciones: Articulación interfalangiana distal: la artrodesis quirúrgica de la AID no es posible, por lo tanto, si ésta se encuentra involucrada el pronóstico para la recuperación no es bueno. Las únicas posibilidades de tratamiento son el uso de AINES o la neurectomía digital dorsal. Una vez que se ha involucrado la cara dorsal de la articulación, toda la articulación estará afectada. En estos casos la neurectomía digital dorsal no es completamente efectiva, tampoco lo serán las drogas del tipo de ácido hialurónico o los glucosaminoaglicanos polisulfurados debido a las modificaciones periarticulares. Articulación interfalangiana proximal: Cuando solo se encuentra afectada esta articulación el tratamiento de elección para la EAD es la artrodesis quirúrgica Si existen otras articulaciones involucradas, el uso de AINES y la reducción de la carga de trabajo suele ser el único abordaje práctico del problema. La artrodesis de AIP tiene buen pronóstico, mejor en los miembros posteriores que en los anteriores ( 80 % de retorno al trabajo para miembro posterior y 60 % para el anterior, según investigaciones). Es factible realizar la operación bilateral. Luego de la artrodesis el miembro se inmoviliza con un yeso, retirándolo 3-4 días después de la cirugía. El manejo posoperatorio consiste en caminatas de tiro durante 3 meses, incrementando lentamente la cantidad de ejercicio y, si el examen radiológico muestra un progreso satisfactorio se permite un trabajo más intenso. El período total de recuperación varía entre 6 y 9 meses.

6 BIBLIOGRAFIA: ADAMS, STASHAK T. E., 2004, Claudicación en el caballo, Ed. Interamericana, 5ª edición. PIRES A., LIGHTOWLER C. H., 1991, Tratado de las enfermedades del pie del caballo, Ed. Hemisferio Sur, 2ª edición. WYN-JONES G., 1992, Enfermedades ortopédicas de los equinos, Ed. Hemisferio Sur, 1ª edición.