Evaluación del programa JUNTOS en relación a la Salud Materno Infantil. José E. Pérez Lu, MD MSc PhD (c) Becario de MACHEquity

Transcripción

1 Evaluación del programa JUNTOS en relación a la Salud Materno Infantil José E. Pérez Lu, MD MSc PhD (c) Becario de MACHEquity 1

2 Problema de investigación Programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC) Preservar el capital humano transferencia montería Tratar de romper el ciclo de la pobreza Implementado en más de 30 países TMC en Perú JUNTOS Objetivos: Reducir la pobreza Dar un transferencia monetaria a las familias (100 soles mensuales) Romper la transmisión de la pobreza de una generación a la siguiente Mejorar el capital humano mediante la promoción de la educación y el uso de los servicios de salud 2

3 JUNTOS - TMC en Perú Comenzó en 2005 con 70 distritos En 2013: 1,097 distritos (60.1% de los 1,838 distritos en el país) Criterios de inclusión del distrito: Expuestos a la violencia como consecuencia del terrorismo ( ) Distritos con brechas de pobreza Altos niveles de desnutrición crónica Altos niveles de extrema pobreza Gran proporción de necesidades básicas insatisfechas Criterios de inclusión del hogar: Los hogares deben de tener al menos una gestante o al menos un niño menor de 16 años 3

4 Años de implementación de JUNTOS a nivel distrital 4

5 Requisitos para permanecer en JUNTOS Niños menores de 6 años y gestantes Niños entre 6 a 16 años Acudir a sus controles de crecimiento y desarrollo (CRED) o controles prenatales en el centro de salud Acudir al colegio al menos al 85% de las clases. 5

6 Marco conceptual Necesidades Programa JUNTOS Condiciones Beneficios Resultados Iniciales Intermedios Finales S I T U A C I Ó N Brecha de pobreza Altos porcentajes de extrema pobreza Ciclo de pobreza Bajo nivel de educación Alto nivel de desnutrición crónica en niños Pobre estado nutricional en adultos (Bajo peso) Altos niveles de anemia Reducir la pobreza Detener la transmisión de pobreza de una generación a otra Mejorar la calidad de comida Mejorar el estado nutricional Acceso a los servicios de salud Acudir a controles prenatales Acudir a controles de crecimiento y desarrollo Parto institucional Acudir a la escuela Recibir transferencia monetaria (S/.100 por mes) Comprar mejor calidad de comida Recibir suplementos de vitaminas (Gestantes y niños) Niños reciben vacunación Mejor monitoreo del parto Mejor estatus nutricional del niño y del adulto Disminuir anemia en niños y mujeres Disminuir enfermedades Menos complicaciones durante el parto Reducción de la morbimortalidad materna e infantil SUPUESTOS Dinero es gastado en comida Los servicios de salud están disponibles a todos en el distrito FACTORES EXTERNOS Implementación de otras políticas nacionales (Políticas alimentarias, programas de transferencia monetaria no condicionales) 6

7 Previas evaluaciones de JUNTOS Mayor cantidad de niños que acuden al colegio Mejora la calidad de los alimentos Reducción de la pobreza Incrementa el uso de los servicios de salud Reduce el riesgo de enfermarse en niños Disminuye la desnutrición crónica extrema en niños menores de 5 años (no desnutrición crónica total) Los resultados se relacionaban al nivel de educación de la madre y el tiempo en el programa 7

8 Objetivo Determinar el impacto de JUNTOS en: Anemia de mujeres y niños menores de 6 años Desnutrición aguda en niños menores de 6 años Complicaciones post parto Bajo peso y sobre peso en mujeres 8

9 Metodología Tipos de análisis: Apareamiento por puntaje de propensión Análisis por diferencias en diferencias Base de datos de la Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES DHS): Información del programa sobre los años de implementación del JUNTOS en cada distrito 9

10 Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES DHS) (1): Realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) del Perú Se realiza todo los años entre los meses de Marzo y Diciembre Población objetivo: Mujeres entre años y niños menores de 5 años Tamaño de muestra de 24,000 por año 10

11 Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES DHS) (2): Dos diferentes bases de datos: Mujeres de 15 a 49 años Niños menores de 5 años Secciones del cuestionario individual relevantes para el estudio: Mujeres de 15 a 49 años Datos básicos Reproducción Salud y lactancia materna Especificaciones del país Niños menores de 5 años Salud Talla y peso Maternidad Especificaciones del país 11

12 Apareamiento por puntaje de propensión (1) 12

13 Apareamiento por puntaje de propensión (2) Intervenidos Control 13

14 Apareamiento por puntaje de propensión (3) Intervenidos Control 14

15 Apareamiento por puntaje de propensión Análisis a nivel individual Basado en la respuesta individual en el cuestionario de ser beneficiario de JUNTOS Análisis a nivel distrital Basado en vivir en un distrito implementado por el programa en el año de la encuesta La muestra con un mejor balance entre las covariables se obtuvo por: Apareamiento por reemplazo (un sujeto en el grupo control es apareado con uno o más sujetos en el grupo de intervención) Se realizaron: Transformaciones cuadráticas y logarítmicas Interacciones entre algunas variables categóricas 15

16 Criterios de inclusión y exposición para crear el puntaje de propensión Análisis Nivel individual Nivel distrital Base de datos Mujeres Niños Mujeres Niños Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control Pobreza o pobreza extrema X X X X X X X X Cabeza de familia o pareja de la cabeza de familia Gestante o madre de niño menor de 16 años X X X X X X X X Hijo de la cabeza de familia X X X X Nacer después de haber implementado el programa en el distrito Vivir en un distrito implementado por JUNTOS Vivir en un distrito no implementado por JUNTOS Beneficiario de JUNTOS X X X X X X X X X X X X No beneficiario de JUNTOS X X Criterio de inclusión X Exposición para crear el puntaje de propensión X X 16 X

17 Variables consideradas para crear el puntaje de propensión Número de miembros en el hogar Ruralidad (Rural Vs. Urbano) Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza) Año de la entrevista Muerte de algún niño en la familia Literalidad (Puede o no puede leer) Nivel de educación (Secundaria) Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años Total de niños Talla de la mujer Talla al nacimiento (niño) Edad de la mujer Edad del niño 17

18 Distribución de las puntuaciones de propensión Base de datos de mujeres 18

19 Distribución de las puntuaciones de propensión Base de datos de niños 19

20 Diferencias de medias estandarizadas para cada co-variable antes y después de aparear 20

21 21

22 22

23 23

24 Distribución de los sesgos Análisis Nivel Individual Nivel Distrital Base de datos Antes del apareamiento Después del apareamiento Promedio DS Promedio DS Mujeres Niños Mujeres Niños

25 Características de las mujeres en la base de datos para el análisis individual Antes de parear No beneficiario Control (n=3,567 ) Beneficiario Intervenido (n=3,588) Después de parear No beneficiario Control (n=1,563) Beneficiario Intervenido (n=3580) Año de la entrevista, %* Vive en área rural: % Al menos educación secundaria, % Alfabetismo: Puede leer, % Más de 2 partos en los últimos 5 años, % Quintil de pobreza o extrema pobreza, % Algún niño murió en la familia, % Edad actual, media (de) 27.5 (7.6) 32.0 (7.1) 32.0 (7.6) 32.0 (7.1) Total de niños nacidos vivos, media (de) 2.8 (2.2) 4.2 (2.5) 4.2 (2.4) 4.2 (2.5) Talla en cm, media (de) (50.5) (50.0) (51.6) (50.0) Total de miembros en familia, media (de) 5.6 (2.3) 5.8 (1.9) 5.6 (1.9) 5.8 (1.9) Media de diferencia de las medias (19.3) 1.7 (1.5) estandarizadas (de)

26 Características de las mujeres en la base de datos para el análisis distrital No beneficiario Control (n=19,132 ) Antes de parear Beneficiario Intervenido (n=16,336) No beneficiario Control (n=7,978) Después de parear Beneficiario Intervenido (n=16,264) Año de la entrevista, %* Vive en área rural: % Al menos educación secundaria, % Alfabetismo: Puede leer, % Más de 2 partos en los últimos 5 años, % Quintil de pobreza o extrema pobreza, % Algún niño murió en la familia, % Edad actual, media (de) 34.4 (8.3) 35.1 (8.2) 35.2 (8.4) 35.1 (8.2) Total de niños nacidos vivos, media (de) 3.6 (2.2) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4) Talla en cm, media (de) (52.4) (50.9) (51.5) (50.9) Total de miembros en familia, media (de) 4.7 (1.8) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9) Media de diferencia de las medias 25.9 (20.4) 0.5 (0.5) 26

27 Características de los niños en la base de datos para el análisis individual Antes de parear Después de parear No beneficiario Control ((n=12,975) Beneficiario Intervenido (n=4,218) No beneficiario Control (n= 1,617) Beneficiario Intervenido (n=3,466) Año de la entrevista, %* Vive en área rural: % Educación de la madre al menos secundaría, % Alfabetismo de la madre: Puede leer, % Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5 años, % Quintil de pobreza o extrema pobreza, % Algún niño murió en la familia, % Tamaño al nacer: pequeño, % Edad actual de la madre, media (de) 28.6 (7.2) 31.7 (7.1) 31.8 (7.4) 31.8 (7.0) Total de niños nacidos vivos de la madre, mean (de) 3.2 (2.1) 4.3 (2.5) 4.4 (2.6) 4.4 (2.5) Talla de la madre en cm, media (de) (51.8) (50.6) (51.9) (50.7) Total de miembros en familia, media (de) 5.7 (2.3) 5.9 (2.0) 5.9 (2.1) 5.9 (1.9) Edad actual del niño en meses, media (de) 31.9 (15.4) 35.0 (15.2) 32.7 (15.1) 32.9 (14.8) Media de diferencia de las medias 28.0 (20.1) 1.3 (1.1) 27

28 Características de los niños en la base de datos para el análisis distrital Antes de parear No beneficiario Control (n=12,423) Beneficiario Intervenido (n=11,044) Después de parear No beneficiario Control (n=3,394) Beneficiario Intervenido (n=6,664) Año de la entrevista, %* Vive en área rural: % Educación de la madre al menos secundaría, % Alfabetismo de la madre: Puede leer, % Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5 años, % Quintil de pobreza o extrema pobreza, % Algún niño murió en la familia, % Tamaño al nacer: pequeño, % Edad actual de la madre, media (de) 28.9 (7.1) 29.9 (7.5) 31.0 (7.2) 31.1 (7.2) Total de niños nacidos vivos de la madre, mean (de) 3.2 (2.1) 3.6 (2.4) 4.1 (2.4) 4.1 (2.4) Talla de la madre en cm, media (de) (52.1) (50.9) (52.0) (50.2) Total de miembros en familia, media (de) 5.7 (2.2) 5.8 (2.1) 5.5 (1.9) 5.5 (1.9) Edad actual del niño en meses, media (de) 32.0 (15.4) 32.8 (15.4) 30.7 (15.0) 30.9 (15.2) Media de diferencia de las medias estandarizadas (de) 28.4 (24.3) 0.8 (0.6) 28

29 Cumplimiento de las condiciones para permanecer en el programa (en niños) Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital Razón de Razón de Condiciones: Niños prevalencia prevalencia p (IC95%) (IC95%) p n= 5,083 n= 10,058 Nacimiento en cetro de salud 1.23 ( ) < ( ) Tener controles de crecimiento y desarrollo en el centro de salud 1.27 ( ) < ( ) <0.001 Vacunas Recibir BCG 1.06 ( ) < ( ) Recibir DPT 1 (2 meses) 1.08 ( ) < ( ) Recibir POLIO 1 (2 meses) 1.05 ( ) < ( ) Recibir DPT 2 (4 meses) 1.13 ( ) < ( ) Recibir POLIO 2 (4 meses) 1.07 ( ) < ( ) Recibir DPT 3 (6 meses) 1.21 ( ) < ( ) <0.001 Recibir POLIO 3 (6 meses) 1.17 ( ) < ( ) <0.001 Recibir vacuna contra sarampión (12 meses) 1.10 ( ) < ( )

30 Mujeres Estimación de los efectos principales de JUNTOS Análisis a nivel individual Razón de prevalencia (IC95%) p n= 5,143 Análisis a nivel distrital Razón de prevalencia (IC95%) p n= 24,242 Anemia 0.89 ( ) ( ) Bajo peso 0.39 ( ) ( ) Sobrepeso/obesidad 1.06 ( ) ( ) <0.001 Niños Razón de prevalencia (IC95%) n= 5,083 p Razón de prevalencia (IC95%) n= 10,058 P Desnutrición aguda 1.19 ( ) ( ) Anemia 0.93 ( ) ( ) Complicaciones después del parto 0.92 ( ) ( )

31 Características de los distritos antes (2007) y después (2013) la implementación de JUNTOS Distritos no implementados con Juntos Distritos implementados con Juntos Prevalencia % (IC95%) Prevalencia % (IC95%) Prevalencia % (IC95%) Mujeres n=108 n=25 Prevalencia % (IC95%) Anemia 25.3 ( ) 18.9 ( ) 29.8 ( ) 25.2 ( ) Bajo peso 1.8 ( ) 1.9 ( ) 1.6 ( ) 1.0 ( ) Sobrepeso /obesidad 51.3 ( ) 58.0 ( ) 47.4 ( ) 56.0 ( ) Niños n=103 n=25 Desnutrición aguda 2.0 ( ) 0.6 ( ) 1.2 ( ) 0.7 ( ) Anemia 36.0 ( ) 33.5 ( ) 53.6 ( ) 45.2 ( ) Complicaciones después del parto 35.3 ( ) 32.0 ( ) 29.4 ( ) 27.4 ( ) 31

32 Análisis de diferencias en diferencias (1) Gertler (2011) 32

33 Análisis de diferencias en diferencias (2) Unidad de análisis: Distrito Implementados Controles Dos diferentes bases de datos: Mujeres de 15 a 49 años Prevalencia: anemia, bajo peso, sobre peso Niños menores de 5 años Prevalencia: Desnutrición aguda, anemia, complicaciones posteriores al parto 33

34 Criterios de inclusión para calcular la prevalencia de los distritos Base de datos Mujeres Niños Pobreza o pobreza extrema X X Cabeza de familia o pareja de la cabeza de familia Gestante o madre de niño menor de 16 años Hijo de la cabeza de familia Nacer después de haber implementado el programa en el distrito X X X X 34

35 Variables consideradas como posibles confusores Número de miembros en el hogar Ruralidad (Rural Vs. Urbano) Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza) Año de la entrevista Muerte de algún niño en la familia Literalidad (Puede o no puede leer) Nivel de educación (Secundaria) Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años Total de niños Talla de la mujer Talla al nacimiento (niño) Edad de la mujer Edad del niño 35

36 Prevalencia promedio Prevalencia de anemia en mujeres Pre intervención Post intervención Años post intervención 36

37 Prevalencia promedio Prevalencia de bajo peso en mujeres Años post intervención Pre intervención Post intervención 37

38 Prevalencia promedio Prevalencia de sobrepeso en mujeres Pre intervención Post intervención Años post intervención 38

39 Prevalencia promedio Prevalencia de desnutrición aguda en niños Pre intervención Post intervención Años post intervención 39

40 Prevalencia promedio Prevalencia de anemia en niños Pre intervención Post intervención Años post intervención 40

41 Prevalencia promedio 0.25 Prevalencia de complicaciones postparto Pre intervención Post intervención Años post intervención 41

42 Estimación del coeficiente Análisis diferencias en diferencias (n=1261) Mujeres Coeficiente (IC95%) p Anemia ( ) Bajo peso ( ) Sobrepeso/obesidad ( ) Niños Coeficiente (IC95%) p Desnutrición aguda ( ) Anemia ( ) Complicaciones después del parto ( )

43 Conclusiones Apareamiento por puntaje de propensión El puntaje de propensión reduce importantemente las diferencias entre las covariables incluidas en el modelo Nuestros resultados sugieren que JUNTOS reduce el riesgo de bajo peso en mujeres y anemia en niño 43

44 Conclusiones Diferencias en diferencias El estudio sugiere que JUNTOS reduce la prevalencia de anemia en mujeres y niños El estudio también sugiere que JUNTOS es un factor de riesgo para sobrepeso en mujeres 44

45 GRACIAS 45