evolución. Relata como el dolor fue aumentando de intensidad progresivamente, mostrándose al

Transcripción

1 Título de la comunicación: Apendicitis aguda, una patología frecuente a veces difícil de diagnosticar. xxx Autores: 1.- Nieves Sánchez Fuentes Mª Victoria Duque Mallén Marta Gutiérrez Díez 1 Centro de Trabajo: H. U. Miguel Servet. Zaragoza Servicio: Cirugía General y del aparato digestivo 1 Médico Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo 2 Médico Adjunto de Cirugía General y del Aparato Digestivo de contacto: nievesanchez@live.com xxx Antecedentes personales: Paciente de 27 años de edad, sin alergias medicamentosas ni antecedentes personales de interés. Historia clínica: Varón de 27 años que acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal de unas 8 horas de evolución. Relata como el dolor fue aumentando de intensidad progresivamente, mostrándose al inicio como un dolor leve localizado en región epigástrica y periumbilical, acompañado de anorexia y sensación nauseosa, y en el momento de la exploración como un dolor agudo y fijo en región de hipocondrio derecho que aumentaba con los movimientos. No refiere alteración del ritmo deposicional, fiebre, trasgresión dietética ni otros síntomas acompañantes. Tampoco muestra signos de síndrome miccional ni de infección respiratoria. Exploración física: Paciente con buen estado general, normocoloreado, estable hemodinamicamente, con frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto y febrícula 37.2ºC. Refiere dolor abdominal espontáneo en región de epigastrio e hipocondrio derecho. A la palpación abdomen blando, depresible, doloroso en región hipocondrio derecho, con cierta defensa voluntaria pero sin signos de irritación peritoneal. Signo de Murphy negativo, puño percusión renal negativa. Peristaltismo presente. No se palpan masas ni megalias. No hernias inguinocrurales complicadas.

2 Pruebas complementarias: - Analítica inicial: Leucocitosis: 23800/ml. 76% Neutrofilia Amilasas dentro de la normalidad - Analítica a las 24h: Leucocitos 22200/ml Neutrofilia 87% - Analítica de orina: Amilasuria 408 Sedimento de orina sin alteraciones. - Radiografía Tórax y Abdomen: Sin alteraciones - Ecografía Abdomen: Moderada hepatomegalia con aumento difuso de la ecorrefringencia de aspecto esteatósico. Vesícula distendida, sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Vías biliares de calibre normal. Unión gastroduodenal no distendida, sin apreciarse colecciones adyacentes. Páncreas sin alteraciones. Riñones de tamaño y morfología normal. No líquido libre. - Ecografía Abdomen a las 24h: Fina lámina de líquido libre en región subhepática. Sin otras modificaciones respecto a ecografía previa. - TC Abdomen: Hepatomegalia con disminución difusa de la densidad de aspecto esteatósico. Vesícula bien distendida sin litiasis radioopaca en su interior, ni signos parietales de inflamación. Páncreas, bazo y ambos riñones sin alteraciones. Apéndice engrosado retrocecal con ápex en situación subhepática, con alteración de la grasa periapendicular y alguna adenopatía en región ileocecal. (Figura 1 y2)

3 Diagnóstico diferencial en Urgencias: En el momento inicial del estudio, habiendo ya recibido las primeras pruebas complementarias nos encontrábamos ante un paciente con dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, acompañado de nauseas, y con leucocitosis en la analítica de sangre. Ante este cuadro nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales: - Colecistitis aguda: Esta patología es quizás la primera que debemos plantearnos ante un paciente con dolor localizado en hipocondrio derecho, además la asociación de sensación nauseosa y leucocitosis que presentaba nuestro paciente, reforzaba la sospecha de una posible patología de la vesícula biliar. La ecografía tiene una alta sensibilidad diagnóstica en estos episodios, así que la ausencia de signos inflamatorios parietales y de colelitiasis en la misma nos hizo descartarla. - Pancreatitis aguda: suele presentarse como un cuadro clínico de pocas horas de evolución caracterizado por un dolor irradiado en cinturón, desde epigastrio hacia ambos hipocondrios asociado a vómitos en un paciente que impresiona de gravedad. Nuestro paciente conservaba buen estado general. Los niveles aumentados de amilasas en sangre y orina son dos datos analíticos básicos en el diagnóstico de la pancreatitis. A pesar de una amilasuria elevada inicialmente, nuestro paciente en ningún momento presentó niveles elevados de amilasa en sangre; esto sumado a la ausencia de signos inflamatorios pancreáticos en la ecografía y en el escáner nos alejó de la sospecha de este diagnóstico. - Pielonefritis: La ausencia da síndrome miccional, un sedimento urinario sin alteraciones, la puñopercusión renal negativa y la ausencia de ectasia o signos inflamatorios en la ecografía nos hizo descartarla. - Ulcus perforado: Suele cursar con un dolor agudo de inicio brusco localizado inicialmente en epigastrio. Destaca la gran sensación de enfermedad que muestra el paciente, que se

4 encuentra angustiado, pálido, sudoroso y taquicárdico. A la exploración presenta un abdomen en tabla con importantes signos de irritación peritoneal. Nuestro paciente no tenia tal afectación del estado general y en la exploración abdominal no mostraba signos de irritación peritoneal, además no se objetivó neumoperitoneo en las pruebas radiológicas. - Apendicitis aguda: Se caracteriza por pacientes que mantienen buen estado general. Comienza como un dolor abdominal de localización epigástrica e intensidad media que posteriormente se acompaña de nauseas y anorexia y finalmente se vuelve más intenso fijándose en fosa iliaca derecha. Las analíticas suelen mostrar leucocitosis con neutrofilia. En nuestro paciente el dolor abdominal progresó de forma similar, pero la localización final fue en hipocondrio derecho. Evolución: Tras una primera valoración del paciente a las 8 horas del inicio de la clínica, donde presentaba dolor espontáneo y a la palpación localizado en hipocondrio derecho, además de sensación nauseosa y leucocitosis en la analítica, se decidió mantenerle en observación hospitalaria con reposo digestivo y analgesia. Realizamos una nueva valoración aproximadamente a las 24 horas del inicio del dolor. En este momento presentaba dolor abdominal de mayor intensidad y de características somáticas en región de hipocondrio derecho, con defensa a la palpación a dicho nivel y signos de irritación peritoneal. En la nueva analítica persistían leucocitos/ml y 87% de neutrofilia. Tras una nueva ecografía en la que como único hallazgo se objetivaba una fina lámina de líquido libre en región subhepática, se decidió completar el estudio con un escáner abdominal que nos daría el diagnóstico final de Apendicitis aguda de localización subhepática.

5 Tras llegar al diagnóstico final se decidió intervención quirúrgica de urgencia, realizando apendicectomía por vía laparoscópica, lo que facilitó el abordaje del apéndice en región subhepática y una buena exploración de la cavidad abdominal. Diagnóstico final: Apendicitis aguda retrocecal con ápex en localización subhepática. Discusión: La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente 4,1. Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico 1. Presenta una progresión de la clínica muy característica, lo que permite que en gran parte de los pacientes la anamnesis y la exploración física sean suficientes para llegar al diagnóstico. En 1889 McBurney describió la evolución clínica de la apendicitis como un dolor abdominal generalizado seguido de anorexia y náuseas, que se acentúa en el hipogastrio y se va desplazando paulatinamente al ombligo para acabar haciéndose más intenso en fosa iliaca derecha 3. Desde entonces cualquier médico sospecha de ésta ante un paciente con una clínica similar y que a la exploración presenta dolor en fosa iliaca derecha. Esta conducta es acertada para aquellos pacientes cuyo apéndice se sitúa en el punto de McBurney (Figura 3) o próximo a él. Sin embargo, hay que recordar que la ubicación anatómica exacta del apéndice puede residir en cualquier punto situado en un círculo de 360º alrededor de la base del ciego ( Figura 4) 1. De forma que la localización final del dolor no siempre estará situado en fosa iliaca derecha, sino que dependerá de la posición y longitud del apéndice. Entre las localizaciónes atípicas del apéndice destacamos: retrocecal, pélvica, retroileal y en fosa iliaca izquierda en los casos de situs inversus. Existen signos exploratorios que pueden ayudarnos en estos casos. Así cuando el apéndice esta situado en región retrocecal, el dolor se localiza en flanco derecho, pudiendo llegar hasta región subhepática según la longitud del apéndice; en estos

6 casos aparece dolor en fosa iliaca derecha con la flexión o extensión pasiva de la extremidad inferior derecha. Es el llamado signo del Psoas 5. En cuanto a las apendicitis pélvicas, el dolor se desplaza hacia región de hipogastrio. Presentan el signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso 5. La apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. Nuestro paciente presentó una progresión clínica propia de apendicitis, pero la localización final del dolor en hipocondrio derecho, hizo que nos desviáramos del diagnóstico y provocó un retraso en el tratamiento. Finalmente las pruebas radiológicas permitieron llegar al diagnóstico. Por ello ante un paciente que relata una anamnesis típica de apendicitis aguda, debemos sospechar de ella a pesar de una localización atípica del dolor y completar el estudio con pruebas radiológicas o incluso con una laparoscopia exploradora. La localización ectópica del apéndice es una de las principales indicaciones de cirugía laparoscópica 2, ya que nos va a permitir un abordaje más amplio del abdomen sin necesidad de realizar incisiones amplias con la morbilidad que ello conlleva. Bibliografía: 1. Parrilla P, Jaurrieta E, Moreno M. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Panamericana Madrid 2. Gil F, Morales D, et al. Complicated acute apendicitis. Open versus laparoscopic surgery. Cir Esp Jun;83(6): Beauchamp RD, Mark Evers B, Mattox KL. Sabiston, Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Elsevier Madrid..

7 4. Navarro JA, Tárraga PJ, et al. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig Sep; 101(9): Barranco Domínguez JI, Martinez German A, et al. Manual de urgencias quirúrgicas. Servicio de Cirugía General y Digestiva Zaragoza. Normas envío y cumplimentación: Una sola cara, doble espacio, tipo de letra Times New Roman, tamaño de letra 12. Ajustarse a los apartados maqueados en este documento word Tablas e imágenes referenciadas en el texto y enviadas en fichero aparte como Figura1, Figura2,..., etc. Enviar a: sesionclinica@gmail.com Fecha límite de envío 22 Febrero 2010 Autores: Nombre y apellidos, cargo, servicio, centro de trabajo, población, provincia. Máximo de 3 autores por caso. Debe destacarse el nombre del presentador del caso.