DE%LA%FIBRILACIÓN%AURICULAR%

Transcripción

1 Madrid&30&Junio&2011& GUÍA%CLÍNICA%PARA%EL%MANEJO%%%%%%% DE%LA%FIBRILACIÓN%AURICULAR% Pedro&Ruiz&Artacho& Servicio de Urgencias Hospital Clínico San Carlos& &

2 PAROXÍSTICA:&autolimitada&<=48&horas&(hasta&7&días)& PERSISTENTE:&>7&días&o&requiere&cardioversión& PERSISTENTE&LARGA&DURACIÓN:&>=1&año&(control&del&ritmo)& PERMANENTE:&control&de&frecuencia&(&control&del&ritmo)&

3 PREVALENCIA:&1X2%&(5X15%&a&los&80&años)& TENDENCIA&ASCENDENTE& MORTALIDAD&X2&(tromboprofilaxis)& 1/5&ACV& 1/3&HOSPITALIZACIONES&POR&ARRITMIA& Disfunción&cognicva& Calidad&de&vida&y&ejercicio& Función&VI&(control&frecuencia&y&ritmo)&

4 Condiciones asociadas a la FA Envejecimiento HTA, obesidad, DM y hábito enólico Insuficiencia Cardíaca y Cardiopatía Isquémica Miocardiopatías y Taquimiocardiopatías Valvulopatías y defectos cardíacos congénitos (CIA) Disfunción tiroidea EPOC y SAOS Insuficiencia Renal Crónica

5 Pruebas Complementarias Hemograma y Tiempos de coagulación Bioquímica: glucosa, electrolitos, perfil renal, hepático y enzimas cardiacas Electrocardiograma Radiografía de tórax Pulsioximetría y Gasometría venosa Considerar: Gasometría arterial, D-Dímeros, PCR, BNP, hormonas tiroideas Ecocardiograma y Holter-ECG (posterior al manejo agudo)

6 TROMBO& PROFILAXIS?& CONTROL& &FRECUENCIA?& CONTROL&& RITMO?&

7 Factores de riesgo Puntos CHA 2 DS 2 VASC& ICC / FEVI 35% 1 HTA 1 Edad > 75 años 2 DM 1 Ictus isquémico/ait o embolia arterial periférica Enfermedad Vascular (*) 1 Edad años 1 Sexo femenino 1 (*) IAM previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica 2 Recomendaciones terapéuticas 0 puntos tratamiento (o Antiagregación) ( a ) 1 punto 2 puntos ANTICOAGULACIÓN (o Antiagregación) ( a ) ANTICOAGULACIÓN FA + valvulopatía/prótesis valvular: ANTICOAGULACIÓN ( b ) CV eléctrica/farmacológica: ANTICOAGULACIÓN ( c ) (a) Individualizar según riesgo sangrado y preferencias del paciente (b) Indefinida (c) Indefinida/Definida según clasificación CHA2DS2VASC

8 Clasificación&HASXBLED& H Hipertensión 1 A Función renal/hepática alterada 1 o 2 S Accidente cerebrovascular 1 B Sangrado 1 L INR lábil 1 E Edad avanzada (>65 años) 1 D Fármacos o alcohol 1 o 2 3 puntos: riesgo elevado: precaución y control estricto

9 WARFARINA/ACECUMAROL:&INR&2.0X3.0& DABIGATRAN:&150&mg/12&horas&(EMA&próximamente)& FASE&INVESTIGACIÓN:&RIVAROXABAN/APIXABAN&

10 Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg ICTUS TOTAL INFERIOR SUPERIOR ( 34%) ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 74%) HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR ( 22%) SUPERIOR ( 9%) HEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR ( 20%) INFERIOR HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 60%) HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL SUPERIOR ( 32%) SUPERIOR ( 19%) MORTALIDAD VASCULAR INFERIOR SUPERIOR ( 15%) N&Engl&J&Med&2009;361:1139X51&

11 DABIGATRAN:&150&mg/12&horas& & *&110&mg/12&h&en& 80&años&o&tratamiento&con&verapamilo& (separar&2&h&admón).& *&Paciente&con&riesgo&alto&hemorragia:&&si&APTT>80s,&aclaramiento& 30X50&mL/min&o&edad&entre&75X80&años&considerar&110mg/12h.& *&Contraindicado&con&aclaramiento&menor&de&30&mL/min&o& tratamiento&con&ketaconazol,&itraconazol,&tacrolimus&o& ciclosporina.& *&El&efecto&anccoagulante&queda&revercdo&en&12X48&h&según&& aclaramiento& *&Si&sangrado&accvo&forzar&diuresis&y&valorar&plasma&o&complejo& protrombínico.&

12 Tratamiento&causas&&& ICC&actual?& FC&80X100&lpm& & SI& βbloqueantes&&&&& ACC& Digoxina&i.v.& Asociar& Digoxina& Dilcacem&i.v.& Amiodarona& Amiodarona&

13 FC&reposo&<&110&lpm&(RACE&II)& NTOMAS&(EHRA):&Control&estricto&(reposo<80;&ejercicio<110)&& ICC:&BetaXbloqueante&+&Digoxina& Vida&inaccva:&Digoxina& EHRA&I EHRA&II EHRA&III EHRA&IV Sin&síntomas EHRA:&European&Heart&Rhythm&Associacon Síntomas&leves:&la&accvidad&diaria& normal&no&está&afectada Síntomas&graves:&accvidad&diaria& normal&afectada Síntomas&incapacitantes:&se& interrumpe&la&accvidad&diaria&normal

14 CONTROL&RITMO&VS&FRECUENCIA:&?& PERO& PERMANENTE&MAYOR&MORTALIDAD& ALIVIO&MÁS&PRECOZ&DE&NTOMAS&(EHRA)& ESTANCIA&HOSPITALARIA& RAPIDEZ&REESTABLECIMIENTO&RITMO&SINUSAL&AUMENTA&ÉXITO& RESTAURACIÓN&RS&PRIMER&EPISODIO&+&TTO&Fs&ASOCIADOS& SEGURIDAD&POR&ENCIMA&DE&EFICACIA&(ATHENA)&

15 Estabilidad hemodinámica CVE sincronizada HBPM Control frecuencia Tromboprofilaxis Ingreso Se persigue ritmo sinusal? Duración < h o anticoagulación 3 semanas o Eco-TE (-) Cardiopatía significativa Control FC y síntomas: alta y evaluación programada CV (U. Arritmias). Mal control/síntomas: ingreso Flecainida Propafenona Vernakalant CVE Amiodarona Vernakalant (*) Revierte ritmo sinusal Reevaluar en 24-48h (U. Arritmias o Urgencias) para CVE Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmhg, estenosis aórtica severa y prolongación QT.

16 Estabilidad hemodinámica Condicionantes a favor CVE sincronizada Control frecuencia Primer episodio HBPM de FA. Tromboprofilaxis Historia previa de FA paroxística ( persistente/permanente). Se persigue ritmo FA secundaria Ingreso a enfermedad transitoria/corregible sinusal? (sd. febril, hipertiroidismo, cirugía, sustancias abuso, etc.). FA que produce sintomatología grave (ángor, ICC, síncope). Elección del paciente. Duración < h o anticoagulación 3 Factores en contra semanas o Eco-TE (-) Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía (*). Duración de la arritmia > 1 año (*). Antecedente de al menos 2 CVE previas o fracaso de 2 Cardiopatía fármacos significativa antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal (*). Recaída precoz (<1mes) tras la cardioversión (*). Valvulopatía mitral o AI severamente dilatada (>55 mm). Flecainida CVE Rechazo Propafenona del paciente. Amiodarona (*) Vernakalant Candidatos a ablación con catéter Vernakalant (Unidad de (*) Arritmias) Revierte ritmo sinusal Control FC y síntomas: alta y evaluación programada CV (U. Arritmias). Mal control/síntomas: ingreso Reevaluar en 24-48h (U. Arritmias o Urgencias) para CVE Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmhg, estenosis aórtica severa y prolongación QT.

17 Estabilidad hemodinámica CVE sincronizada HBPM Control frecuencia Tromboprofilaxis Ingreso Se persigue ritmo sinusal? Duración < h o anticoagulación 3 semanas o Eco-TE (-) Cardiopatía significativa Control FC y síntomas: alta y evaluación programada CV (U. Arritmias). Mal control/síntomas: ingreso Flecainida Propafenona Vernakalant CVE Amiodarona Vernakalant (*) Revierte ritmo sinusal Reevaluar en 24-48h (U. Arritmias o Urgencias) para CVE Alta (*) Contraindicado en NYHA III-IV, SCA 30 días previos, PAS<100 mmhg, estenosis aórtica severa y prolongación QT.

18 EFECTIVO& FRENTE&A&PLACEBO&Y&AMIODARONA& RÁPIDO&(I.V.)& SEGURO& MES&EFECTOS&ADVERSOS&& ACCIÓN&EN&AURÍCULA&(& PROARRITMIAS&VENTRICULARES&EN& ESTUDIOS)& PERMITIDO&EN&ICC&(NYHA&I&Y&II)&Y&C.& ESTRUCTURAL&(ENF.&CORONARIA& ESTABLE,&C.HIPERTENSIVA)& &INTERACCIÓN& OTROS&ANTIARRÍTMICOS& CVE& CONTRAINDICS& PAS&<&100&mmHg& Estenosis&aórcca&grave& ICC&(NYHA&III&y&IV)& SCA&30&días&previos& Prolongación&del&intervalo&QT&

19 CV do) Cardiopatía Isquémica GUÍA CLÍNICA P EL MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR Dronedarona Sotalol III/IV o stable darona

20 Bloqueador&mulccanal&(Na+/K+/Ca++)& Ancadrenérgica&no&compeccva& Menos&eficaz&que&amiodarona&pero&MÁS&SEGURA& FIBROSIS&PULMONAR& DISFUNCIÓN&TIROIDEA& Menos&efectos&neurológicos,& dermatológicos,&oculares& (DIONYSOS)& DISMINUCIÓN&MORTALIDAD&CV/HOSPITALIZACIÓN& (ATHENA)& CONTRAINDICADA&EN&ICC&(NYHA&IIIXIV)& (ANDRÓMEDA)&

21 Varón&de&79&años&que&acude&por&palpitaciones&y&sensación&disneica&de&4&horas&de& evolución.&&no&clínica&respiratoria,&infecciosa,&ni&de&insuficiencia&cardíaca.& AP:&& FRCV:&HTA,&DM&cpo&2,&dislipemia& Cardiopa~a&isquémica&con&IAM&hace&7&años&(asintomácco&desde&entonces)&con& stent&en&da.& Ecocardiograma&(3&meses&previos):&FEVI&53%.&Hipoquinesia&anterior&sin&otros& hallazgos.& EF:&sin&hallazgos& PC:&& EKG:&FA&a&156&lpm.&R&embrionaria&en&V1XV4&sin&otros&hallazgos.& Rx&tórax:&ICT&en&límite&alto&de&normalidad.&No&infiltrados,&ni&derrame.& MANEJO???& &&&&&&&&

22 Clexane&& TROMBO& 1mg/kg&y& PROFILAXIS?& Dabigatran& 150&mg/12&h& CONTROL& Atenolol& &FRECUENCIA?& 25&mg/24&h& Vernakalant& CONTROL&& 3mg/kg&y& Dronedarona& RITMO?& 400mg/12&h&

23 GRACIAS POR SU ATENCIÓN