ÚLCERAS VASCULARES. Autoras: Mª Ángeles Blanco Jiménez ndez Amaya Crespo Ondarza Unidad de Angiología a y Cirugía a Vascular Hospital San Millán

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1 ÚLCERAS VASCULARES Autoras: Mª Ángeles Blanco Jiménez Raquel López L Hernández ndez Amaya Crespo Ondarza Unidad de Angiología a y Cirugía a Vascular Hospital San Millán

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3 Úlceras vasculares Generalmente se localizan en miembros inferiores por lo que se les denomina también Úlceras de pierna. Se define la Úlcera de pierna como: La pérdida p de la integridad cutánea en la zona comprendida entre la pierna y el pie, de diferente etiología a y con una duración n igual o superior a 6 semanas.

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5 Tipos de úlceras vasculares Venosas. Arteriales. Neuropáticas: ticas:- Neuropatía a diabética - Post- poliomelitis Asociadas a enfermedades sistémicas: - Hemopatías as - Neoplasias - Infecciones

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7 ULCERA EN ARTRITIS REUMATOIDE

8 Úlceras vasculares venosas Anatomia del d sistema venoso

9 Úlceras vasculares venosas Se manifiestan en el contexto de la Insuficiencia Venosa Crónica. Ausencia de una circulación n venosa adecuada en las EEII Este acumulo excesivo de líquidos, l en EEII es decir, EDEMA Cambio en la pigmentación n de la piel

10 Úlceras vasculares venosas LOCALIZACION: Aunque puede localizarse en un principio en cualquier zona del tercio distal de la Extremidad Inferior en el 90% de los casos se localiza en: - Cara lateral interna - Zona supramaleolar. - Zona pretibial (zona infrecuente ) - Cara lateral externa de la pierna ( de manera excepcional )

11 Úlceras vasculares venosas INICIO -Su desencadenante mas frecuente es un traumatismo sobre las lesiones pre-ulcerosas. - No obstante con cierta frecuencia se inicia de forma expontenea sobre la zona pre-ulcerosa siendo esta precedida de dolor puntiforme o prurito.

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13 Úlceras vasculares venosas Morfología: Mayor prevalencia la de forma oval, de dimensiones variadas, generalmente de tamaño grande con bordes escavados y bien delimitados. Suelen ser unilaterales.

14 Úlceras vasculares venosas Síntomas: Dolor moderado, excepto en presencia de infección, n, que mejora o desaparece al elevar la extremidad afectada. Altamente exudativa, independientemente del tamaño o o de presencia de infección. n.

15 Úlceras vasculares venosas Evolución: Presenta la mayor tasa de cronicidad y recidiva de todas las úlceras de extremidades inferiores.

16 6 MESES HASTA SU CURA TOTAL

17 Úlceras vasculares venosas Tipos de úlceras venosas: Úlceras varicosas por insuficiencia valvular. Úlceras postromboticas por antecedentes de tromboflebitis y edema crónico. Úlceras estáticas ticas por fallo de la bomba muscular de la pantorrilla.

18 Ulceras varicosas Son debidas a una insuficiencia valvular de las Venas Se presentan en la zona maleolar interna. Características: - Lesiones dermicas debidas a la flebostasis ( hiperpigmentacion ) - Son lesiones superficiales. - Suelen ser redondeadas con fondo hiperémico. - Elevada capacidad de sobre-infeccion con eczema periulceroso y prurito. - Suelen ser unilaterales. - Suelen presentar molestia al ortoestatismo

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20 Ulceras postromboticas En estas ulceras existen antecedentes de Tromboflebitis y de Edema cronico. Se presentan en la zona maleolar interna Características: - Presentan trastornos cutáneos ( atrofia,celulitis indurada,hiperpigmentación..) n..) - Pueden ser extensas y múltiples. m - Fondo rojizo - Bordes irregulares. - Molestias al ortoestatismo.

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22 Ulceras estaticas Son debidas al fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrilla la Se presentan en el Area de Gaitier o zona de polaina Características: - Pueden ser bilaterales. - Se presentan en extremidades con edema, a veces sin problemas vasculares periféricos. ricos. - Presentan trastornos cutáneos ( atrofia, hiperpigmentación n, celulitis ) - Son superficiales, múltiples m y extensas. - Presencia de gran cantidad de exudado. - Poco dolorosas. - Presentan el lecho de la herida con granulación n y de color rojo.

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24 Úlceras vasculares venosas Métodos diagnósticos: Estudios hemodinámicos micos (Eco Doppler). Estudios angiográficos: Flebografía. a. Registro Índice tobillo-brazo. brazo. Si el índice es superior a 0,75 permite descartar un componente isquémico.

25 Úlceras vasculares venosas Tratamiento Quirúrgico rgico si es necesario:ligadura y extirpación n de las venas varicosas, safenectomía a interna o externa según n el caso, valvuloplastias Tratamiento de las enfermedades coexistentes. Tratamiento de las lesiones. Uso de vendajes compresivos.

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27 Úlceras vasculares venosas Tratamiento Educación n sobre hábitos h higiénico nico-sanitarios adecuados. Cuidado de las extremidades: -Hidratación n de las zonas no ulceradas -Realización n de ejercicio moderado ( caminar ) -Evitar estar mucho tiempo de pie. -No cruzar las piernas en sedestación. -Uso de ropa cómoda.evitando c ligas, cinturones -Descanso con piernas elevadas. El cumplimiento de estas normas preventivas por parte del paciente son fundamentales para evitar las recidivas.

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32 Ulcera Isquémica o arterial

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34 Anatomía de la circulació n arterial

35 Insuficiencia arterial cronica Es un proceso oclusivo, progresivo. La mayoría a de las veces permanece latente hasta que la luz arterial se ocluye en casi un 70%. La etiología a mas frecuente es la Arterioesclerosis y Ateromatosis La expresión n clínica mas relevante es la ausencia o debilitamiento de los pulsos distales y la Claudicación Intermitente.

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37 Insuficiencia arterial cronica La isquemia critica es la fase mas avanzada de la Arteriopatía a Periférica, rica, que es la causa mas frecuente de Isquemia de Miembros Inferiores. GRADOS DE ISQUEMIA - GRADO I :asintomático tico - GRADO II:Claudicación n intermitente II A: > 150 m II B:< 150 m - GRADO III:Dolor de reposo - GRADO IV:Lesiones troficas Isquemia critica

38 ISQUEMIA CRITICA SIN LESION EN EL PIE

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40 Úlcera Isquémica o Arterial Definición: n: Es aquella que aparece secundaria a la enfermedad obstructiva arterial en la que pueden demostrarse alteraciones hemodinámicas. micas. La ulcera isquémica es especialmente sensible a la infección n, por la zona isquémica donde se localiza.. - Las ulceras arteriales suponen un 5 % de todas las ulceras vasculares. - La incidencia y la prevalencia están n relacionados con la edad siendo los mas afectados los > de 65 años.otros a factores de riesgo son : Tabaquismo, HTA, Obesidad, Sedentarismo

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42 Úlcera Isquémica o Arterial GRADOS EVOLUTIVOS DE LA ULCERA ISQUEMICA - GRADO 1-piel 1 sin afectación n de TCS - GRADO II-piel y TCS - GRADO III- piel, TCS y fascia llegando al músculo. - GRADO IV-exposici exposición ósea,

43 LESION DE GRADO III

44 Úlcera Isquémica o Arterial Localización: Frecuentemente, pie (dedos, antepié, maléolos y talón) y tercio distal de la pierna. Sectores cercanos a la articulación n de la rodilla.

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46 Úlcera Isquémica o Arterial Morfología: Úlceras de tamaño o pequeño. Bordes bien delimitados, no sangrantes y fondo costroso Pueden ser bilaterales. Aparecen sobre planos óseos.

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48 Úlcera Isquémica o Arterial Sintomatología: a: El dolor es un síntoma s clínico de 1ª 1 magnitud en la ulcera isquémica. El dolor se agrava en posición n de decúbito.

49 Úlcera Isquémica o Arterial Tipos de úlceras arteriales: Hipertensivas. Arterioesclerótica. tica. Angeítica.

50 Ulcera arterioesclerótica tica CARACTERISTICAS - Suelen ser planas. -Tamaño o variable. - Bordes geográficos con placa necrótica seca. - Piel periulceral intacta y no sangrante. - Dolorosas en posición n de decúbito. - Suelen ser unilaterales e ir acompañados ados de isquemia en el pie. - Suele haber ausencia de pulsos en EEII. - La extremidad presentara piel pálida, p delgada, brillante, seca, ausencia de bello y uñas u engrosadas. - El dolor será lacerante, agudo e insoportable. - No exudativa.

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52 Ulcera Hipertensivas CARACTERISTICAS - Superficiales y pequeñas. - Bordes irregulares e hiperémicos con fondo necrótico. - Suelen se dolorosas en posición n de decúbito - Pueden ser bilaterales. - Son de difícil curación.

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55 Ulcera Angeítica CARACTERISTICAS - Ausencia de pulsos distales,conservando generalmente los poplíteos. - Suelen ser planas y pequeñas. - Bordes irregular es con fondo atrofico. - Suelen ser muy dolorosa. - Presentan brotes sucesivos a lo largo de la vida y muchas veces con carácter cter migratorio. - Puede afectar a los MMSS con relativa frecuencia. - No esta indicada la cirugía a repadora

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57 Como se manifiesta en las manos

58 Úlcera Isquémica o Arterial Métodos diagnósticos: Estudios hemodinámicos micos (Eco Doppler). Estudios angiográficos: Arteriografía, a, Angio-TAC, RNM. Registro Índice tobillo-brazo. brazo. Si el índice es inferior a 0,5 permite confirmar la existencia de un componente isquémico.

59 INDICE TOBILLO BRAZO IT/B 0,7-1 ISQUEMIA CRONICA LEVE 0,4-0,7 ISQUEMIA CRONICA MODERADA CLAUDICACION CORTA <0,4 ISQUEMIA CRONICA SEVERA DOLOR DE REPOSO

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61 Ulcera Isquémica Tratamiento La terapéutica electiva es la revascularización n quirúrgica rgica Otras alternativas terapéuticas pueden reducir el tamaño o de la ulcera, pero difícilmente consigue su cicatrización. La amputación n es la acción n terapéutica resultante de la ineficacia de las terapias medicas y quirúrgicas. rgicas. Tratamiento de la ulcera a nivel local Se tratara activamente el dolor Se administrara medicación n vasodilatadora. Protección n de la ulcera del medio externos.

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64 Ulcera Isquémica Tratamiento Educación n higiénico nico-sanitaria: - Abandono de hábitos h tóxicos t ( tabaco, alcohol ) - Control metabólico ( colesterol. Glucosa ) - Higiene y cuidado de los pies, utilización n de calzado adecuado y evitar traumatismos en las EEII, cuidado de las uñasu as. - La realización n de ejercicio físico f regular sobre terreno llano tiene un efecto claramente beneficioso para su salud.

65 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Bordes Profundidad Exudado Piel periulceral Venosa Irregulares Más s superficial Abundante Rojiza, seca, caliente Arterial Regulares Más s profunda Escaso Brillante, fría Edema Pulsos Dolor Generalizado Presentes Mejora al elevar la extremidad Localizado Ausentes Aumenta al elevar la extremidad Cambios cutáneos ---- Ausencia de vello

66 Úlcera Neuropática Definición: n: Es aquella en la que la causa determinante de su inicio y de su curso evolutivo es la alteración n sensorial de la extremidad inferior. Aparece en la mayoría a de los pacientes afectados de Diabetes Mellitus por lo que se le ha dado en llamar PIE DIABÉTICO TICO

67 Úlcera Neuropática Definición n de PIE DIABÉTICO TICO : Según n la S.E.A. y C. Vascular: Es una alteración n clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumático, tico, se produce una lesión n y/o úlcera en el pie.

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70 GRADO Clasificacion de Wagner CARACTERISTICAS CLINICAS 0 Sin lesiones abiertas, puede haber deformidad 1 Ulcera superficial 2 Ulcera profunda no complicada 3 Ulcera profunda complicada 4 Gangrena localizada- antepie o talon 5 Gangrena en todo el pie

71 Grado 2 Grado 1 Grado 3

72 Grado 5 Grado 4

73 Úlcera Neuropática INICIO El pie diabético es propenso a la formación n de lesiones cutáneas; estas las hemos de tener en cuenta por su frecuencia y posible desencadenante de la aparición n de la ulcera. Las mas frecuentes son: - AMPOLLAS - HIPERQUERATOSIS - LESIONES UNGUEALES

74 LESIONES UNGUEALES HIPERQUERATOSIS AMPOLLAS

75 Úlcera Neuropática Localización: Generalmente en el pie: Zona plantar. Epífisis distal del primer y quinto metatarsianos. Cara lateral externa del primer dedo. Superficies interdigitales. Calcáneo.

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77 Úlcera Neuropática Morfología: Zona plantar: Es de forma oval, profunda, de bordes callosos y base granulada. En dedos: Bordes planos e irregulares, de forma redondeada y con posible afectación ósea.

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79 Úlcera Neuropática Sintomatología: a: Indolora, excepto cuando hay presencia de infección n (dolor moderado). La temperatura y el color del pie son normales.

80 Úlcera Neuropática Evolución: Si presenta osteítis, tis, la úlcera se cronifica y la evolución n es mala. Si no hay infección ósea y se modifica la carga sobre la zona ulcerada, la evolución puede ser favorable.

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82 Tipos de ulceras en el pie diabético Tipos: Lesiones neuroisquémicas. Infección n necrotizante.

83 Tipos de ulceras en el pie diabético Lesiones neuroisquémicas: Lesión n necrótica de borde plano, halo eritematoso y exenta de tejido calloso. Ausencia de pulsos tibiales, frialdad y palidez plantar. Muy dolorosa.

84 NEUROISQUEMICA

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86 Tipos de ulceras en el pie diabético Infección n necrotizante: Se desencadena frecuentemente por una celulitis superficial, favorecida por la sequedad y atrofia cutánea. Sin relación n con el grado de isquemia. En relación n con el tipo de germen, precisando con urgencia desbridamiento y tratamiento antibiótico. tico.

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88 INFECCION NECROTIZANTE

89 Abcesos plantares en pie diabetico

90 Infeccion Necrotizante (abceso plantar)

91 Úlcera Neuropática Tratamiento No establecer como prioridad la curación de la lesión. Control de los elementos desencadenantes de estas ( glucosa). Detectar lo antes posible signos de infección. n. Proporcionar mecanismos fisiológicos externos.

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93 Úlcera Neuropática Tratamiento Para estos paciente es muy importante una buena educación sanitaria de higiene y cuidado de los pies. - Higiene diaria de los pies,secado meticuloso, sobretodo en las zonas interdigitales e inspección n visual de dichas zonas. - Aplicación n diaria de cremas hidratantes - Cuidados de las uñas.si u es necesario acudir al Podólogo. - Utilización n de calzado de piel, ligero, flexible y sin costuras internas. - Mantener los pies caliente con prendas de algodón, lana o hilo. - Nunca caminar descalzo sobre cualquier tipo de superficie. - Acudir al medico de forma inmediata en caso de lesión, ampolla, o supuración. Una lesión n banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias.

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97 CURA DE PLASMA

98 CURA DE PLASMA La técnica t de curas con Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF), permite en heridas y úlceras, la regeneración n de tejido a expensas de la propia sangre del paciente (cura autóloga).

99 CURA DE PLASMA Criterios de inclusión: n: Úlceras tróficas de etiología a isquémica tras revascularización n arterial que no responden a curas convencionales, tras 3 meses de evolución. Amputaciones abiertas o desarticulaciones en pie diabético. Úlceras en el contexto del síndrome s postflebítico tico crónico, que no responden al tratamiento convencional durante 6 meses. Úlceras de etiología a vasculítica que no responden a curas convencionales tras 3 meses de evolución

100 CURA DE PLASMA Criterios de exclusión: Úlceras de origen isquémico o de origen vasculítico de menos de 3 meses de evolución. Úlceras post-fleb flebíticas de menos de 6 meses de evolución. Infección n activa con celulitis o síndrome s febril. Discrasias sanguíneas neas y/o tumores malignos. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida SIDA o hepatitis C activa.

101 Técnica: CURA DE PLASMA Extraer sangre al paciente y colocarla en tubos con citrato sódico s como anticoagulante. Centrifugar la sangre y obtener del plasma. Añadir cloruro cálcico c al 10 % a la fracción n más m s próxima a la serie roja para producir el coágulo. Colocar el coágulo sobre la úlcera y ocluir la herida.

102 CURA DE PLASMA Ventajas: Disminución n del dolor y del tiempo de evolución n de la herida. Menor coste. Realizar la cura sin estancia hospitalaria manteniendo al paciente en su entorno socio-laboral y familiar.

103 Artritis reumatoide

104 Deiscencia Herida quirurgica

105 Pie diabetico

106 Ulcera arterial

107 Pie diabetico

108

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