Hoja de información básica del afiliado

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Inés Belmonte Herrero
hace 7 años
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1 Hoja de información básica del afiliado Nombres de los miembros No. de Seguro Social Fecha de nacimiento Edad de la familia Número(s) de teléfono: En caso de emergencia llamar a Nombre: Relación: Teléfono: Nombre: Relación: Teléfono: Nombre: Relación: Teléfono: Móvil para urgencias/crisis: Departamento de Policía: Bomberos: Ambulancia: Control de envenenamiento: Nombre del Médico: Teléfono: Nombre del Médico: Teléfono: Nombre del terapista: Teléfono: Información del seguro de salud/medicaid: Diagnóstico médico: Diagnóstico de salud mental: Alergias: Medicamentos: Instrucciones especiales: ***Una Hoja para cada miembro del hogar*** Mantenga al alcance de las personas encargadas en caso de emergencia

2 Hoja del plan para crisis El Plan para crisis se desarrolló para ayudar a preparar el manejo de situaciones específicas que frecuentemente conducen a interacciones estresantes o agravantes. Función Nombre Número Alterno Terapista Médico Equipo móbil para crisis Persona de apoyo natural Administrador del caso Coordinador de servicios Compañero/compañero especialista en familia Defensor familiar Preocupación actual (Comportamientos específicos, eventos precipitados, riesgos, etc.): Qué ha ayudado a la familia en el pasado y ahora?: Plan para crisis Paso 1: Paso 2: Paso 3: Página 2 de 54

3 Registro de individuos con quienes se comunicó durante una crisis Fecha/Hora/: Organización: Nombre: Cargo: Motivo: Resumen: Fecha/Hora: Organización: Nombre: Cargo: Motivo:_ Resumen: Página 3 de 54

4 Hospitalizaciones, si las hubo Nombre del hospital: Ciudad: Tiempo de estadía: Fecha de ingreso: Fecha de salida: Motivo de la hospitalización: Plan de salida: Nombre del Hospital: Ciudad: Tiempo de estadía: Fecha de ingreso: Fecha de salida: Motivo de la hospitalización: Plan de salida: Nombre del hospital: Ciudad: Tiempo de estadía: Fecha de ingreso: Fecha de salida: Motivo de la hospitalización: Plan de salida: Página 4 de 54

5 Información actual de contactos médicos para: Médico de atención primaria Nombre: Teléfono: Nombre de la enfermeras: Dirección: Especialistas Otros (recreativo, educativo, laboral, apoyo, DCF, DSS, etc.) Página 5 de 54

6 Alergias Alergia a: Reacción: Alergias a: Reacción: Alergias a: Reacción: Alergias a: Reacción: Historia de medicamentos Medicamento Fecha de inicio Dosis/Frecuencia Propósito Algún efecto secundario Farmacia: Teléfono: Nombre del farmaceuta: Página 6 de 54

7 Registro de información de la salud mental actual del afiliado Síntomas y diagnósticos actuales si se conocen Fecha: Describa las inquietudes actuales Describa intervenciones y recomendaciones actuales Describa metas y prioridades actuales Síntomas y diagnósticos actuales si se conocen Fecha: Describa las inquietudes actuales Describa las intervenciones y recomendaciones actuales Describa las metas y prioridades actuales Página 7 de 54

8 Registro de llamadas telefónicas y reuniones _ Hora: Llamada telefónica: Reunión: Llamada/reunión con: Motivo:_ Resumen: Hora: Llamada telefónica: Reunión: Llamada/reunión con: Motivo:_ Resumen: Página 8 de 54

9 Registro de citas del afiliado Cita con: Motivo de la cita: Preguntas a hacer: Resultados y recomendaciones: Referidos (si las hay): Próxima cita: Cita con: Motivo de la cita: Preguntas a hacer: Resultados y recomendaciones: Referidos (si las hay): Próxima cita: Cita con: Motivo de la cita: Preguntas a hacer: Resultados y recomendaciones: Referidos (si las hay): Próxima cita: Página 9 de 54

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