MUCOSITIS CAPÍTULO 3 INTRODUCCIÓN

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1 Mucositis CAPÍTULO 3 MUCOSITIS INTRODUCCIÓN En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anogenital) como consecuencia del tratamiento quimio y radioterápico. La mucositis que aparece en los labios, la lengua, las encías, el paladar y la faringe se denomina estomatitis (es a la que nos vamos a referir en este capítulo). Se produce en un porcentaje que oscila entre un 30 y un 50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia y hasta en el 90 o 100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente si la dosis excede los cgy). Las consecuencias que tiene son que disminuye la calidad de vida del paciente oncológico debido al dolor, la malnutrición, el retraso en la administración del tratamiento; la estancia hospitalaria es más prolongada y, en algunos pacientes, el aumento del riesgo de una infección potencialmente mortal. Quimioterapia Metotrexato Fluorouracilo Arabinósido de citosina Mitoxantrone Hidroxiurea Capecitabina Bleomicina Mitomicina Actinomicina D Etopósido Gemcitabina Antiangiogénicos Vincristina Vinblastina Daunorrubicina Doxorrubicina Topotecán Taxanos Radioterapia Si dosis mayor de cgy sobre región oromandibular Trasplante de células madre hematopoyéticas Tabla 3.1. Causas de mucositis 33

2 Urgencias oncológicas ETIOPATOGENIA Las mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes: Toxicidad directa: disminuye la renovación de la línea basal epitelial debido a la quimioterapia (entre la segunda y la tercera semana postratamiento) y/o la radioterapia (entre la segunda y la cuarta semanas después de la misma). Toxicidad indirecta: debido al efecto tóxico de los agentes quimioterápicos sobre la médula ósea (la primera o la segunda semana postratamiento). La recuperación de la mucosa suele ser paralela a la de los neutrófilos. 0 No mucositis 1 Irritación o eritema indoloro 2 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral 3 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos 4 Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos) 5 Exitus Fuente: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, versión 3.0, 2003 Tabla 3.2. Grados de mucositis Edad Higiene bucal Estado nutricional Localización tumoral Tratamiento Cuanto más joven, mayor toxicidad sobre la mucosa Cuanto más deficiente es, mayor afectación de mucosas Mayor afectación, cuanto más alto sea el grado de desnutrición QT RT Peor los de cabeza y de cuello Mayor afectación los indicados en la Tabla 3.1 y la poliquimioterapia Mayor mucositis cuanta más alta sea la dosis aplicada, si es hiperfraccionada y si está asociada a quimioterapia Tabla 3.3. Factores de riesgo para la mucositis 34

3 Mucositis CLÍNICA Es un fenómeno autolimitado que suele darse entre el séptimo y el décimo día después de iniciarse la terapia citotóxica, para resolverse completamente entre los diez y los catorce días del ciclo. Aparece a las dos o tres semanas de la radioterapia y suele durar un periodo de tiempo comprendido entre seis u ocho semanas. Complicaciones directas (mucositis): supone la atrofia del epitelio más el eritema más el edema y suele cursar con la siguiente clínica: 1. Sensación de sequedad de boca y de quemazón. 2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta de sólidos y, en determinadas ocasiones, de líquidos. 3. Sensación de lengua algodonosa. 4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesículas o úlceras hemorrágicas. Complicaciones indirectas: 1. Infecciones: fúngicas 70% (Candida sp.), víricas (VHS), o bacterianas (anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y Enterococci, gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli). 2. Alto riesgo de infección sistémica sbt Neutropenia < Complicaciones asociadas a la radioterapia: pueden presentarse conjuntamente con la estomatits las siguientes complicaciones: la xerostomía (disminución de la secreción salivar), la alteración en el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) y la neurotoxicidad local que deben tenerse en cuenta. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es el siguiente: Clínica sugestiva: sensación de quemazón con o sin odinofagia y con o sin disfagia. Exploración de la cavidad oral: 1. Puede aparecer desde un simple enrojecimiento de la mucosa prácticamente asintomático hasta úlceras intensamente dolorosas. 2. Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas. 35

4 Urgencias oncológicas 3. Si son lesiones ulceradas con vesículas o estomatitis que no responde a antifúngicos, se debe sospechar infección por VHS. 4. Si presentan eritema en la línea entre las encías y los dientes (gingivitis marginal), se han de sospechar anaerobios. Toma de muestras de las lesiones siempre que exista sospecha de candidiasis, de VHS y/o de infección bacteriana. Analítica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombopenia, de deshidratación, etc. TRATAMIENTO En el tratamiento se deben seguir las siguientes pautas: Dieta: ha de ser rica en proteínas; llevar a cabo una abundante ingesta hídrica (2-3 litros/día); evitar el alcohol, el tabaco y los alimentos calientes, ácidos, picantes, salados, ásperos o secos y ricos en azúcar. Es vital asegurar el aporte nutricional, siendo necesario, en caso de mucositis grave, la colocación de una sonda nasogástrica para nutrición enteral o comenzar con nutrición parenteral, si no es posible realizar lo anteriormente expuesto (pérdida de entre el 5 y el 10% de peso o la aparición de episodios recurrentes de deshidratación). Higiene oral: la limpieza de la mucosa oral tiene que ser no traumática con cepillos blandos, se precisa lubricación mediante enjuagues con solución salina más/menos bicarbonato (250 ml agua, media cucharilla de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y después de las comidas. Las prótesis dentales necesitan ser limpiadas con enjuagues antisépticos que se recambien diariamente y, en caso de mucositis grave con neutropenia, deben ser retiradas. Enjuagues: se clasifican en los siguientes tipos: 1. Enjuagues suaves: se emplean solución salina al 0,9%, solución de bicarbonato de sodio o solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%. Mejoran la lubricación oral y estimulan las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva. 2. Fármacos que revisten la mucosa: Gelclair (maltodextrina, polivinilpirolidona y hialuronato sódico) crea una película que cubre la superficie de la mucosa y la protege de los efectos de la comida, de los líquidos y de la saliva. Reduce las molestias orales durante tres horas. 3. Anestésicos tópicos: en caso de dolor que no cede con analgésicos, puede administrarse tópicamente lidocaína viscosa al 2% con precau- 36

5 Mucositis ción en las comidas. Si las lesiones son difusas, se recomienda su empleo en enjuagues, mientras que si son localizadas, puede administrarse tópicamente. Su efecto dura poco y su aplicación debe repetirse con frecuencia. Después del enjuague es posible tragarlo. 4. Desbridante: proponemos las siguientes dos fórmulas: - 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4 peróxido de hidrógeno. - 3/4 partes de suero fisiológico + 1/4 peróxido de hidrógeno. Son útiles en la eliminación de detritus hemorrágico o de costra. Ha de utilizarse solamente durante uno o dos días ya que pueden alterar la cicatrización y la curación de las lesiones. Por este mismo motivo, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria, sobre todo si existe mucositis. 5. Antiséptico: puede utilizarse clorhexidina (CARIAX ), povidona yodada (BETADINE BUCAL ) o hexetidina. 6. Antibiótico: se emplea en caso de infecciones orales leves. Suele asociarse al tipo de enjuague anestésico gentamicina 80 mg. En caso de no resolverse, sería necesario iniciar tratamiento oral o intravenoso. Crioterapia: el frío local sobre la mucosa ya dañada tiene un efecto analgésico complementario a las otras medidas. Una forma de aplicarlo sería masticando o chupando hielos durante unos minutos. Xerostomía: desde métodos caseros como chicles de menta, caramelos sin azúcar, limón natural exprimido, piña natural, hielo o pastillas de vitamina C, hasta el uso de pilocarpina 5 mg en solución/8 h, saliva artificial, enjuagues con soluciones antisépticas o que contengan glicerina. Sobreinfección: 1. Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado 3-4, corticoterapia de larga evolución, etc.) se recomienda la aplicación de nistatina (mycostatín ) 5 cm 3 diluyéndolos por toda la cavidad bucal durante varios minutos y tragar luego el contenido unas cuatro veces/ día durante un periodo de entre siete y diez días; cotrimazol (canesten ) o azoles sistémicos como el fluconazol. Si existe una candidiasis intensa o se asocia con fiebre, se debe iniciar tratamiento con fluconazol (diflucan ) con una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de 100 mg/día durante días. En caso de resistencia al fluconazol, se ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12 h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego 3-4 mg/kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistémicas. Se recomienda la profilaxis con fluconazol en pacientes de alto riesgo, aunque está pendiente de confirmación. La nistatina no está recomendada. 37

6 Urgencias oncológicas 2. Si se sospecha infección por VHS, habrá que añadir aciclovir v.o. (200 mg/5 veces al día o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12 h durante siete días. 3. Si se sospecha infección bacteriana, se han de utilizar antibióticos de amplio espectro asociando antianaerobios (clindamicina vía oral mg/6 h durante siete días). 4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de neutropenia, pues pueden sobreinfectarse y llegar a ser una puerta de entrada para todo tipo de microorganismos (aerobios y anaerobios). Analgesia: 1. Lidocaina tópica 2%. 2. Sulfato de morfina tópico: eficaz en algunos estudios; sin embargo, las presentaciones disponibles contienen alcohol o glicerina y éstos causan irritación de la mucosa. 3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con intenso dolor, es necesario el uso de analgésicos. Se ha de utilizar la escala analgésica de la OMS, incluyendo, si se requiere, preparados de morfina, a menudo por vía s.c. o i.v., si no tolera vía oral, o fentanilo transdérmico. Aunque otros opioides conseguirán un control similar del dolor, se requieren dosis más bajas de morfina y, por tanto, se tolera mejor. 4. Los AINEs que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia. Dado que, generalmente, no existe el riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y en el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con AINEs que se combinarán con opiáceos si fuera preciso, según la intensidad del dolor. Es importante destacar que una vez que el enfermo ha presentado un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) se hace obligada la reducción de la dosis del citostático para ciclos ulteriores. En aquellos casos en los que exista una alta sospecha de deficiencia de la enzima 5Folatoreductasa, deberá suspenderse el tratamiento definitivamente. Aquellos pacientes en los que no sea posible asegurar una ingesta adecuada, que presenten otras toxicidades G III-IV secundarias al tratamiento (neutropenia, trombopenia, fiebre, diarrea, emesis, etc.), han de permanecer ingresados. 38

7 Mucositis PREVENCIÓN La prevención de la mucositis pasa por los siguientes apartados: Higiene bucal adecuada: es la medida más eficaz. Se debe llevar a cabo: el cepillado de dientes; los enjuagues con bicarbonato, suero salino o con soluciones antisépticas. Se han de evitar los enjuagues que contengan alcohol y la pasta dentífrica con clorhexidina (provoca más molestias y mayor toxicidad que el grupo placebo). Suelen aplicarse seis dosis de 60 mg/kg/día de bolo i.v., tres días consecutivos antes y tres días consecutivos después del ciclo de quimioterapia, sin apenas efectos secundarios. La benzidamina (tamtum verde ) es útil para prevenir la mucositis inducida por radioterapia. Es aconsejable realizar una revisión odontológica antes de comenzar el tratamiento activo. Revisión odontológica: de gran importancia antes de iniciar el tratamiento. Crioterapia: durante la administración de la quimioterapia y/o inmediatamente después, se ha de deslizar hielo por toda la cavidad oral (unos minutos) para que se produzca un enfriamiento de la mucosa con la consecuente vasoconstricción de los capilares, lo que hace que disminuya la concentración del citostático a ese nivel, decreciendo la toxicidad directa. Este hecho ha demostrado ser muy eficaz para prevenir la mucositis asociada a 5FU en bolus (50%). Palifermin: es un factor recombinante humano del factor de crecimiento de queratinocitos ya aprobado para disminuir la incidencia y la duración de la mucositis en pacientes con tumores hematológicos (entre un 30 y un 40% menos de mucositis de grado 3-4). Existen estudios en cáncer de colon metastásico en tratamiento con 5FU-LV bolo en los que se demostró una disminución del 30% de mucositis mayor o igual a 2. Suelen aplicarse tres dosis (40 μg/kg/día) antes del primer y del segundo ciclo de quimioterapia sin apenas efectos secundarios (eritema, prurito, aumento asintomático de lipasa, etc.). Existe controversia sobre si el empleo de un factor de crecimiento en pacientes oncológicos puede favorecer el crecimiento de determinados tumores, no habiéndose demostrado un incremento de los mismos con palifermin hasta la fecha actual. Hoy en día no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios de alopurinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en la profilaxis de la estomatitis. Están en fase de investigación los suplementos de glutamina y la propantelina (anticolinérgico). 39

8 Urgencias oncológicas ALGORITMO En la siguiente figura se observa el algoritmo de la mucositis. MEDIDAS GENERALES Higiene oral / prótesis - enjuagues SS / HCO - 3 Lidocaína 2% si dolor - +/- antifúngicos MUCOSITIS G I/II MUCOSITIS G III/IV OTRA CLÍNICA NO SÍ Analítica (HG, BQ, coagulación), Sueroterapia, Analgesia sistémica, Antifúngicos sistémicos OBSERVACIÓN 24 HORAS Analítica control ESTADO NUTRICIONAL BUENO DESNUTRICIÓN FIEBRE POSIBILIDAD INGESTA CONTROL DOLOR ALTA Dieta suave, Hidratación Complementos PIC Nutrición ALTA NO SÍ SÍ NO Fluconazol VO ALTA HC, Fluconazol IV Descartar otro foco PACIENTES RT RADICAL (CyC, CPNCP) INGRESARÁN EN EL SERVICIO RT INGRESO OTRAS TOXICIDADES III/IV NO SÍ INGRESO Figura

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