LOS ESTADOS INTERSEXUALES

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1 LOS ESTADOS INTERSEXUALES Concepto y clasificación Inducción y fases de la diferenciación sexual Formas clínicas y su diagnóstico Consejo genético Diagnóstico prenatal Tratamiento hormonal de sustitución Terapia médica supresora Tratamiento quirúrgico de los estados intersexuales Bibliografía Concepto y clasificación El término hermafroditismo proviene del dios griego Hermafrodito, hijo de Hermes y Afrodita, quien se distinguía por reunir, en una misma persona, rasgos y características de ambos sexos. En la actualidad este término ha sido sustituido por el de estados intersexuales y nos aproxima mejor a una de las problemáticas que siempre hemos tenido a la hora de abordar este tema: las diferentes clasificaciones, según los diferentes puntos de vista de cada autor. Así, las agrupaciones de este tipo de patología, y en especial de su etiopatogenia, van a ser bien diferentes según los parámetros que consideremos para diferenciar los sexos. Convenimos entonces, que estas entidades pueden quedar agrupadas de forma muy distinta según consideremos un sexo genético (carga cromosómica), un sexo gonadal (estructura de las gónadas), sexo genital (según la morfología de los genitales internos o externos), sexo somático (atendiendo a los caracteres sexuales secundarios), sexo hormonal (según su perfil hormonal), sexo legal (según el sexo con el que esté inscrito) y sexo psicosocial (según sea su comportamiento sexual). Seguramente, en breve hablaremos (o ya podríamos hablar) de un sexo génico, si atendiéramos a la situación de la carga génica de todos aquellos factores que configuran la diferenciación sexual. Así pues, hemos seleccionado en este trabajo una clasificación que atienda a la estructura de la gónada, por ninguna otra razón que la de ser, a nuestro criterio, la más didáctica (Tabla 1). Por otro lado, para tratar un tema tan arduo con unas marcadas

2 limitaciones de espacio, los autores, hemos convenido enfrentarnos a la problemática del consenso en los estados intersexuales, en aquellos aspectos que puedan tener un especial interés y tenemos competencia para hacerlo, soslayando, de forma deliberada, aquellos otros (como p.e. la cuestión del soporte médico en la intersexualidad psicológica), en los que entendemos que se deben abordar desde un punto de vista que se escapa a nuestra disciplina. Es oportuno, antes de entrar en aquellos aspectos que podemos entender como tributarios de consenso, recordar los conocimientos actuales sobre las bases de la diferenciación sexual. Esto nos ha de proporcionar una plataforma para el planteamiento de los puntos de mayor interés en este sentido. Inducción y fases de la diferenciación sexual Las diferencias biológicas entre el hombre y la mujer están en estrecha relación con las distintas responsabilidades que cada uno desempeña en la conservación de la especie. Sin embargo, la evolución social de la especie humana establece distintos criterios de atribución de sexo dependiendo de los indicadores a los que se haga referencia. Como ya hemos comentado anteriormente, el sexo social, por el que se atribuye a cada individuo el calificativo de varón o hembra, se establece a partir de las características de su aparato genital en el momento del nacimiento y se confirma durante el desarrollo puberal. Es lo que conocemos por sexo genital o fenotípico. Con ello se contribuye a la adquisición de una concepción determinada de la propia identidad y a que se adopten ciertas actitudes y comportamientos que socialmente se consideran adecuados para cada sexo. Sobre esta base algunas escuelas han establecido la existencia de un "sexo psicológico" diferenciado, aunque existen evidencias de que las hormonas gonadales contribuyen desde la vida intrauterina al proceso de estructuración cerebral (1). Tanto las manifestaciones fenotípicas como sus consecuencias psicológicas o sociales están determinadas por la secreción hormonal de la gónada, testículo u ovario, de cada individuo. Por ello la diferenciación gonadal es la primera etapa morfológica de un largo proceso que se desarrolla, de forma escalonada y progresiva, desde la vida intrauterina hasta la madurez sexual. Desde el momento de la fecundación, cada embrión posee en su material genético información para regular el proceso de 2

3 diferenciación, que dotará al individuo de un tipo de gónada determinado. Repasaremos a continuación estos procesos. del desarrollo, la apariencia del embrión es inespecífica, es decir, de su aspecto morfológico no puede deducirse si va a desarrollarse un varón o una hembra. Sin embargo, en el material genético que se ha reunido a partir de ambos gametos, se encuentra ya la información necesaria para inducir en una primera etapa el desarrollo de los testículos, que dará lugar a un varón o, en su defecto, el de los ovarios, que comportará el nacimiento de una hembra. La información sobre las características sexuales del nuevo individuo está contenida en un par de cromosomas, que se denominan cromosomas sexuales y que configuran el sexo genético. El óvulo, en su dotación haploide, aporta siempre un cromosoma X, mientras que el espermatozoide, que es el que decide el sexo del futuro ser, puede aportar un X o bien un Y. La combinación de dos cromosomas X dan lugar a una hembra, mientras que la combinación de los cromosomas X e Y inducen al desarrollo de un varón. Por ello, en la especie humana el sexo masculino es el denominado heterogamético. El sexo genético puede conocerse indirectamente por el estudio de la cromatina sexual, que consiste en la detección sobre la superficie nuclear del corpúsculo de Barr, que aparece tan sólo en aquellas células que poseen más de un cromosoma X y que refleja una mayor abundancia en cromatina. Su aparición en las células de varones normales no es superior al 1% de los casos, mientras que en la mujer es mayor del 30%, dependiendo del lugar de donde se obtiene la muestra y de su calidad. Existe también la posibilidad de detectar específicamente el cromosoma Y mediante la tinción con fluoresceína de una heterocromatina localizada en la región distal de los brazos largos, que se denomina masa Y fluorescente. Actualmente la aplicación de técnicas de hibridación "in situ" con fluorescencia (FISH) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la identificación de los cromosomas sexuales y de sus características en los blastómeros de embriones, evitando transferir embriones femeninos en portadoras de enfermedades ligadas al cromosoma X. El método más informativo y asequible en la práctica clínica es el cariotipo. Consiste en el estudio de los cromosomas de las células en división, previamente detenidas en su metafase. Se realiza el recuento del número de cromosomas de cada célula y se 3

4 fotografían algunas metafases. Las imágenes ampliadas y recortadas se agrupan de acuerdo con su forma y tamaño por pares y en grupos preestablecidos. Los cromosomas sexuales, a pesar de sus diferencias morfológicas, se reúnen en un par independiente. La aplicación de técnicas especiales ayuda a identificar regiones específicas dentro de cada cromosoma, y con ello la deleción o translocación de algunos fragmentos. El estudio de estas variaciones en situaciones patológicas permite la localización de los genes que codifican funciones determinadas (2). En la actualidad, las técnicas de biología molecular como el análisis de las características estructurales de un gen, unidas a observaciones comparativas en individuos patológicos permiten avanzar en la realización de un mapa génico en el que se localizan en la estructura del cromosoma los genes que codifican una función determinada y detectar las alteraciones responsables de cada patología. Localización de los genes determinantes de la diferenciación El cromosoma X, es sensiblemente mayor que el Y. Al parecer, en el curso del proceso evolutivo una parte del cromosoma Y ha pasado a formar parte del X. Los cromosomas sexuales contienen también información sobre otros aspectos somáticos, como el color de los ojos, la diferenciación cromática, el grupo sanguíneo, sistemas enzimáticos intracelulares, el ritmo de crecimiento, etc. Como consecuencia de la cesión de parte de su material genético al X, el Y conserva tan sólo algunos lugares genéticos, especialmente relacionados con la diferenciación gonadal, la espermatogénesis y el crecimiento, mientras que cada X acumula información sobre el resto de las características fenotípicas. La zona más distal del brazo corto de ambos cromosomas cercana a la banda p22.3 se denomina pseudoautosómica. Esta denominación responde al hecho que, durante la meiosis este fragmento se aparea e intercambia su material genético de la misma forma que lo hacen los cromosomas autosómicos. En él localizan la mayoría de genes comunes a X e Y; entre ellos, los que regulan el crecimiento estatural y algunos procesos enzimáticos de la esteroidogénesis. Entre p11 y q12 se localiza el gen que codifica el desarrollo de receptores para los andrógenos (gen Tfm). Finalmente, en la región p21-p22.3 se ha localizado un gen relacionado con la síntesis de TDF o factor determinante del desarrollo testicular. 4

5 En el cromosoma Y es más difícil elaborar un mapa génico, debido a su pequeño tamaño. Sabemos que en la región que se localiza un gen que regula el crecimiento estatural. Respecto a la diferenciación gonadal tenemos en la región distal de los brazos cortos el TDY o gen que codifica el TDF, mientras que, en los brazos largos, en la banda qll se encuentra el gen regulador de la espermatogénesis o AZF (azoospermia factor). Junto a él se encuentra el gen que codifica o controla la expresión del antígeno HY, considerado durante tiempo el único factor determinante del desarrollo testicular. Actualmente el protagonismo ha pasado al gen SRY que, como se comenta más adelante, desencadena un proceso multigénico y en cascada de diferenciación. (Figura 1). Sexo gonadal En la quinta semana de vida intrauterina una zona del epitelio celómico se engrosa, y junto con el mesénquima subyacente da lugar a la llamada cresta gonadal. A continuación, un grupo de células indiferenciadas proliferan desde el epitelio hacia el interior del mesénquima, dando lugar a los cordones germinales. Las células germinales migran por el mesenterio posterior y desde el saco alantoideo van a colonizar la cresta gonadal. En caso de no producirse la llegada a la gónada indiferenciada de estas células germinales no hay desarrollo gonadal. El desarrollo de esta zona parece regulado por un gen denominado WT1 por haber sido identificado en enfermos que presentaban Tumores de Willms. Este gen ejercería una acción de supresión tumoral y está localizado en el cromosoma 11. Los pacientes afectos de nefroblastomas de Willms carecerían de éste parcial o totalmente y las mutaciones parciales se relacionan con el síndrome de Denys-Drash caracterizado por disgenesia gonadal, persistencia de las estructuras mullerianas (útero y trompas) genitales externos femeninos y Tumor de Willms. Todo ello lleva a pensar que la integridad del gen WT1 es indispensable para el desarrollo normal de la gónada (3). Si, de acuerdo con el sexo genético, debe desarrollarse un testículo, la gónada pierde sus características de indiferente alrededor de la séptima semana. Los cordones germinales primarios o medulares se organizan de forma radial, y las células germinales se diferencian a espermatogonios. Se constituyen los tubos seminíferos con las células de Sertoli y el mesénquima subyacente contribuye con las células de Leydig y la estroma. 5

6 De no ocurrir así, las células germinales permanecen en apariencia inactivas en la gónada morfológicamente indiferenciada hasta la décima semana. En este momento inician la primera división meiótica y se constituyen en ovocitos. Las células del epitelio germinal más externo, llamado secundario o cortical, les proporcionan una cubierta celular que constituyen las células de la granulosa, y el mesénquima se diferencia en las células tecales y estroma. Alrededor de la semana 15 ya pueden identificarse folículos en el ovario y una producción importante de esteroides. Los mecanismos de control de la diferenciación gonadal no están completamente aclarados, sin embargo en los últimos años se han aportado nuevos datos. Inicialmente se creía que las gónadas pasaban por una fase de hermafroditismo, poseyendo simultáneamente tejido testicular y ovárico, y que de la pugna de ambos surgía el carácter definitivo de la gónada. De la modificación de estas teorías iniciales surgió la hipótesis de Witchi, que preconizaba que en la gónada no diferenciada existían dos esbozos distintos, capaces de dar lugar a un testículo o un ovario. Estos esbozos podrían producir dos sustancias distintas, la "medulina" y la "corticina", que estimularían respectivamente el desarrollo testicular u ovárico e inhibirían simultáneamente el contrario. Sin embargo, existían argumentos en contra del planteamiento con sustancias inhibidoras y estimuladoras especialmente porque el desarrollo del testículo y del ovario se produce con gran diferencia cronológica (casi 6 semanas), con lo que era difícil que pasaran por una etapa mixta. De las teorías de Witchi tan sólo nos queda como cierto que el desarrollo testicular tiene lugar a partir de la región medular y el ovárico de la región cortical, y que ambos están controlados por las características del sexo genético del embrión. Jost, trabajando con gemelos de sexo distinto en la oveja, demostró que si se comunicaban las dos circulaciones fetales intraútero no existían modificaciones en el desarrollo gonadal del animal varón, mientras que el feto hembra presentaba un ovario anómalo, en cuyo tejido gonadal podían distinguirse zonas con túbulos seminíferos. Ello le llevó a la conclusión de que el desarrollo de tipo testicular se debía a la acción de una sustancia inductora, producida por las células de tipo masculino, y que en ausencia de este inductor testicular la gónada permanecía indiferenciada hasta la fase del desarrollo ovárico. 6

7 La diferenciación testicular tiene lugar por interacción entre las células germinales y los elementos somáticos de la gónada no diferenciada. Por ello, resulta razonable pensar en la existencia de una sustancia capaz de dirigir la diferenciación gonadal hacia la morfología de tipo testicular. Hasta muy recientemente se ha creído que esta función correspondía exclusivamente al antígeno HY (ahy). Es una sustancia presente en la superficie de las células de los individuos con un cromosoma Y en el cariotipo, y que inicialmente tan sólo se había identificado como un antígeno de histocompatibilidad. Se ha comprobado que el antígeno se encuentra en la mayoría de especies dentro de la escala filogenética en los individuos de sexo heterogamético, es decir, en aquellos que poseían dos cromosomas distintos en el par sexual y por tanto ejercían una acción diferenciadora de la gónada. Estudiando las alteraciones del desarrollo gonadal y su relación con la presencia de este antígeno, Wachtel y Ohno (4) postularon que el ahy determina la diferenciación de la gónada heterogamética: en la especie humana el testículo. En presencia de antígeno HY éste se fija a un receptor específico, y las células se organizan en forma tubular y adquieren una morfología testicular, mientras que en su ausencia acaban rodeando de forma no específicamente ordenada las células germinales, dando lugar a los folículos (5). La opinión de que el ahy era el único regulador del desarrollo gonadal se empezó a discutir tras el descubrimiento de una cepa de ratones que podían presentar desarrollo testicular en ausencia de niveles detectables de ahy (6). Simultáneamente, Page (7) demostró que un gen situado en la región terminal del brazo corto del Y era decisivo en el desarrollo testicular y se observaba translocado en los casos de varones XX. Con ello se postulaba la existencia del TDF o factor determinante del desarrollo testicular como oponente al antiguo concepto de la regulación exclusiva por el ahy. Se ha localizado también en la misma región del cromosoma X un gen de características moleculares idénticas al que codifica el TDF, lo que sugiere que la actividad inductora del desarrollo testicular se expresa como consecuencia de la interrelación entre los genes de los cromosomas sexuales. Actualmente el antígeno HY se considera como un agente subordinado en el proceso de diferenciación sexual. 7

8 Las técnicas de biología molecular han contribuido de forma definitiva al avance en el conocimiento de la diferenciación gonadal. Anne McLaren (1991) en un editorial de Nature pone en perspectiva los avances en este campo en los últimos 40 años que se resumen en la Figura 2. De la identificación del cromosoma Y como depositario del control del desarrollo testicular hemos llegado al gen SR4 localizado en la proximidad de la región pseudoautosómica del brazo corto del cromosoma Y. La identificación de este gen como desencadenante de la diferenciación gonadal se basa en evidencias experimentales muy sólidas: 1.- La proteína que codifica este gen contiene una zona de fijación al DNA que actúa como promotora de los otros factores involucrados en la diferenciación sexual. 2.- Estudios moleculares detectan que el gen SR4 tan sólo se expresa en el testículo durante el período de diferenciación gonadal. 3.- En ratones transgénicos XX a los que se ha transfectado el gen SRY han presentado un desarrollo gonadal y fenotípico masculino. 4.- Algunas mujeres con cariotipo XY (Síndrome de Swyer) presentan mutaciones del gen SRY que provoca su inactivación (8). Por todo ello el gen SRY se considera actualmente como el primer eslabón de una cascada de fenómenos que conducen a la diferenciación testicular. Su activación da lugar a la producción de una proteína de 204 aminoácidos que tiene una región central o "capa" del tipo HMG (siglas correspondientes a grupos de alta movilidad, del inglés "High Mobility Group") de 80 aminoácidos. Estos grupos de proteínas se fijan con gran afinidad al DNA y provocan su plegamiento que activa o inhibe las regiones promotoras de los genes involucrados en la determinación sexual. Entre ellas destacaría la represión de la región promotora de la aromatasa P450 que daría lugar a una inhibición de esta enzima, dificultando la conversión de la testosterona en estradiol y facilitando así el desarrollo fenotípico masculino (9). También se ha relacionado este cambio en el plegamento de la hélice de ADN con la activación de los genes que codifican la síntesis del factor inhibidor mulleriano (FIM) al que haremos referencia más adelante. Sin embargo estudios posteriores sugieren que se precisarían 8

9 otros co-factores, llamados SRYIF (factores inducidos por SRY), para vehicular el mensaje de SR4 hasta los genes promotores del FIM. En este proceso también se han involucrado receptores nucleares "huérfanos" (denominados así porque hasta el momento no se les ha encontrado ligando). Entre ellos destaca SF1 (de Steroidogenic factor 1) que controlaría la esteroidogénesis desde sus etapas iniciales y se ha detectado su expresión en los esbozos gonadales masculinos y femeninos del ratón. Se localiza en el cromosoma 9 y se comportaría de forma dimórfica según se desarrolle un testículo o un ovario. En el primer caso se expresa de forma temprana, en el momento en que se produce la diferenciación de los tubos seminíferos y se expresaría específicamente en las futuras células de Sertoli. Si se desarrolla un ovario la expresión es más tardía. También intervendría en la activación de otro factor esteroidogenético ligado a un receptor huérfano y denominado DAX1. La importancia de SF1 en el desarrollo gonadal se demuestra experimentalmente con ratones Knockout, es decir que carecen artificialmente del gen que codifica su expresión. Estos animales no sobreviven al nacimiento debido a la insuficiencia renal y el estudio anatómico demostró una agenesia total de gónadas y suprarrenales con persistencia de los conductos müllerianos y wolffianos. Ello prueba que la actuación de SF1 es anterior a la propia esteroidogenesis y producción de FIM. Hasta ahora se había considerado que los fenómenos progresivos de diferenciación eran desencadenados por SRY hasta completar el desarrollo testicular y que el desarrollo ovárico se producía por defecto. Sin embargo nuevas evidencias ponen en entredicho este supuesto. En 1994 el grupo de Wachtel (10) descubre que la duplicación del brazo corto del cromosoma X produce reversión en el desarrollo gonadal masculino en individuos XY y localizan el gen responsable en la región Xp Estos resultados fueron confirmados posteriormente (11). En consecuencia puede pensarse que el desarrollo ovárico se ve al menos facilitado por la actividad de este gen conocido con las siglas DSS (Dosage Sensitive Sex reversal). Sexo somático En la fase indiferente, el embrión posee estructuras a partir de las que puede desarrollar el aparato genital interno masculino o femenino. El conducto mesonéfrico o conducto 9

10 de Wolff constituye el resto de drenaje del riñón mesonéfrico. Atraviesa todo el mesonefros, y de él se desarrollarán el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales. El conducto paramesonéfrico o de Müller es la consecuencia de una invaginación del epitelio yuxtamesonéfrico que acaba por unir sus crestas y soldarse en forma de tubo. De él se derivan las trompas, una en cada lado, y de su fusión en Y griega, en la zona más caudal, nace el cuerpo uterino y zona superior de la vagina. En presencia de un ovario o de una cintilla gonadal, o en ausencia de todo vestigio gonadal, se desarrolla siempre un aparato genital interno de tipo femenino. Ello significa que existe una tendencia espontánea al desarrollo de las estructuras paramesonéfricas si la presencia de un testículo no las inhibe, promoviendo al mismo tiempo el desarrollo del conducto wolffiano. No obstante existen evidencias de que la regresión total de las estructuras wolffianas precisa también del efecto metabolizador de los estrógenos. Los ratones manipulados genéticamente para que carezcan del gen que codifica para el receptor estrogénico, muestran persistencia de los conductos de Wolff probando la necesidad de la acción estrogénica para su regresión. El testículo controla la diferenciación por medio de dos elementos: el factor inhibidor mülleriano (FIM) y la testosterona. El FIM es una sustancia proteica de alto peso molecular (mayor de daltons), que segregan las células de Sertoli del testículo fetal. Se trata de un factor de crecimiento de la familia de los TGFb y su síntesis está regulada por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma 19. Para poder ejercer su efecto precisa del receptor propio cuya síntesis se regula por un gen específico localizado en el cromosoma 12. Además de su capacidad de inhibir el desarrollo de los conductos de Müller el FIM interviene también en la detención de la meiosis en los oocitos y contribuye a la regulación del descenso testicular. Su acción impide el desarrollo de las estructuras que dan lugar a una trompa y la mitad del cuerpo uterino. Actúa de modo local y en su propio lado. Esta acción ipsilateral es esencial para explicar diferencias unilaterales del desarrollo en estados patológicos. Simultáneamente, la testosterona segregada en el testículo actúa también en su propio lado, estimulando los conductos wolffianos hasta la formación del aparato genital interno masculino. Esta acción tiene lugar a través de un receptor específico para la testosterona que está presente tan sólo hasta la semana

11 De este modo, se delimita el llamado periodo crítico para la acción de Ios andrógenos. Al igual que ocurre en el aparato genital externo, si no se ha producido un estímulo androgénico en este momento ya no se desarrollarán las estructuras de tipo masculino. Los andrógenos a través de una proteína estimuladora de la fosfolipasa A actúan localmente activando la vía del ácido araquidónico e induciendo la biosíntesis de prostaglandinas. Para comprobar experimentalmente estos hechos, Jost (12) diseñó modelos experimentales con castraciones fetales selectivas de testículos u ovarios, y su sustitución por trasplantes del órgano antagónico o cristales de testosterona, pudiendo reproducir las situaciones que era de esperar que se desarrollaran de acuerdo con el modelo teórico. A modo de ejemplo, la castración unilateral en un embrión masculino dará lugar a desarrollo wolffiano normal en el lado intacto y a un desarrollo mülleriano normal en el castrado. Si en un embrión femenino se injerta un testículo se produce FIM y testosterona en uno de los lados, obteniéndose una inhibición mülleriana con desarrollo wolffiano en el lado injertado y normalidad en el desarrollo mülleriano del lado opuesto. Finalmente, si añadimos a un ovario un cristal de testosterona tendremos simultáneamente desarrollo wolffiano y mülleriano. Sin embargo, la administración de ciproterona (antiandrógeno que impide localmente la acción de la testosterona) a un embrión masculino inhibe el desarrollo de ambas estructuras, puesto que aun produciendo testosterona no es posible el desarrollo wolffiano porque el acetato de ciproterona bloquea su capacidad de ocupar el receptor, y el FIM inhibe las estructuras müllerianas. Sexo fenotípico El desarrollo del aparato genital externo parte, por el contrario, de una situación indiferente, común para ambos sexos, para dar lugar a una morfología de tipo masculino o femenino. El factor determinante es también en este caso la testosterona, que aquí no actúa por difusión local sino por vía sanguínea. Por esta razón el desarrollo normal o patológico es siempre bilateral y por tanto simétrico. En esta etapa indiferente se distinguirán el tubérculo genital, los pliegues uretrales y la tumefacción genital. Cuando la diferenciación gonadal es masculina, las células de Leydig empiezan a proliferar alrededor de la octava semana de embarazo. Cuando su dotación enzimática se completa inician la síntesis de testosterona, que se responsabiliza de la masculinización de los genitales externos e internos. Sin embargo, en el caso de los genitales externos, la 11

12 testosterona no actúa directamente. Las células sensibles a los andrógenos de algunas zonas poseen únicamente en este momento receptores para la dihidrotestosterona; por ello la testosterona debe sufrir la acción de una enzima intracelular, la 5a-reductasa, antes de poder ser efectiva. Para que el tubérculo genital de lugar a un pene y los pliegues uretrales se fundan en el centro y junto con la tumefacción genital den lugar al escroto, es preciso que antes de la semana 12 llegue el estímulo androgénico adecuado. Para ello es necesario que el testículo segregue testosterona, ésta penetre en la célula diana y sea transformada por la 5a-reductasa en dihidrotestosterona, que a su vez actúa sobre el receptor específico. Al mismo tiempo se impide la formación del septo vesicovaginal y el desarrollo de la vagina. La incapacidad de responder a la testosterona en el aparato genital externo se limita a la vida fetal. Durante la pubertad la piel genital es sensible a la testosterona sin precisar una reducción previa, lo que explica cambios morfológicos en algunas situaciones patológicas que comentaremos más adelante. Si alguna de estas funciones específicas falla en la normalidad porque existe un ovario, o en la patología por alteraciones en alguno de los niveles del proceso, se desarrolla un fenotipo femenino o intermedio dependiendo de la gravedad de la anomalía. En la Figura 3 observamos representado de forma esquemática este proceso complejo con todos sus protagonistas. El papel de alguno de ellos permanece todavía oscuro y serán precisos más estudios sobre formas clínicas concretas y usando la nueva metodología molecular para elucidar por completo el complejo puzzle que rige el proceso de diferenciación sexual. Formas clínicas y su diagnóstico Convenimos en que en el diagnóstico, cuando se da una circunstancia que nos orienta hacia esta patología (ambigüedad de los genitales en un recién nacido, etc.), se ponen en marcha unos protocolos o algoritmos que lo hacen relativamente fácil. Sin embargo, existen ocasiones en que la intersexualidad nos pasa desapercibida y es diagnosticada a partir del estudio de un síntoma paralelo o simplemente de forma casual (p.e. en el estudio de una amenorrea primaria en el caso de un pseudohermafroditismo masculino debido a un síndrome de insensibilidad a los andrógenos o durante el estudio de un hiperandrogenismo en un individuo con fenotipo femenino portadora de un déficit enzimático, etc.). En la primera circunstancia, en presencia de unos genitales externos 12

13 no diferenciados, nos remitimos al algoritmo diagnóstico propuesto por Calaf (13) y que recogemos en la Figura 4. Esta puede ser una plataforma-base a partir de la cual, según sea la particular circunstancia de cada caso, podremos ampliar o modificar. Veremos a continuación los puntos clave en el diagnóstico en las diferentes formas clínicas. Anorquía congénita Entidad realmente rara. La agonadia fue descrita por primera vez por Overzier y Linden en Se produce un fallo embrionario, posiblemente en los mecanismos de diferenciación de la gónada primitiva, por el que los potenciales testículos no llegan a desarrollarse. Atendiendo al momento en que tiene lugar la noxa, nos encontraremos ante diferentes formas clínicas (agenesia gonadal, agonadia y anorquía congénita). En los dos primeros casos, generalmente, se trata de individuos fenotípicamente femeninos, que presentan amenorrea, mínimo desarrollo mamario, y grados variables de ambigüedad en genitales externos. El diagnóstico por la imagen y/o los métodos quirúrgicos evidenciarán la ausencia de gónada. Lógicamente, los esteroides sexuales estarán bajos y las gonadotrofinas elevadas. Todo ello con un cariotipo 46XY. Disgenesias gonadales Pese a que en ocasiones existen ciertas reticencias a incluir a las disgenesias gonadales dentro de los estados intersexuales, el planteamiento que hemos hecho en la introducción sobre el concepto de "intersexo" nos ratifica en este aspecto. Sin duda, si hubieramos seleccionado el cariotipo para establecer la clasificación (recordemos la presencia del "Y" en estas entidades), o bien los niveles de metabolitos androgénicos de las disgenesias gonadales mixtas, caso de haber optado por una clasificación según el sexo hormonal, etc., esto se vería mucho más claro. En cualquier caso, en este apartado, recordaremos que los aspectos clínicos como el infantilismo sexual, amenorrea, etc., y el perfil bioquímico de fallo ovárico, conjugado con el cariotipo y la constatación laparoscópica de unas gónadas disgenéticas, será determinante en el diagnóstico del síndrome de Turner y la Disgenesia Gonadal Pura. En la Disgenesia Gonadal Mixta, unos estigmas de virilización, un perfil bioquímico con unos metabolitos androgénicos muy elevados, el cariotipo y sobre todo la presencia 13

14 de tejido testicular (bilateral en el 15 por ciento de los casos) en la biopsia de ambas gónadas. Es importante resaltar en este punto que la ausencia de tejido ovárico completamente diferenciado es lo que establecerá el diagnóstico diferencial con el Hemafroditismo Verdadero. Hermafroditismo verdadero Individuos con un fenotipo indistinto (masculino o femenino) que en la pubertad inician un proceso de diferenciación, de intensidad variable, de estigmas del sexo opuesto. El perfil hormonal y el cariotipo pueden ser determinantes. Pero el diagnóstico de certeza se obtiene únicamente tras la demostración de elementos foliculares en el ovario, y de túbulos en el testículo, o bien de ambas estructuras en una gónada única: la evidencia del ovotestes. Pseudohermafroditismo femenino Sin hiperplasia adrenal: Se trata de mujeres normales con las alteraciones referidas a nivel de genitales externos, en las que se ha podido constatar una historia de ingesta de hormonas con potencial androgénico por parte de la madre del individuo afecto, durante la gestación del mismo. Otra circunstancia sería cuando a la madre se le diagnostica un tumor virulizante, también durante la gestación. Por último, si no se dan estos dos casos, hablaríamos de masculinización de causa desconocida. En el primer grupo, se han implicado especialmente la 17-alfa-etiniltestosterona o el 17- alfa-etinil-19-nortestisterona, y ocasionalmente, con la toma de dietilestilbestrol, andrógenos, o con progesterona por vía intramuscular. El Pseudohermafroditismo Femenino por Tumores Virilizantes en la madre es raro (pocos casos documentados), esencialmente por tres motivos: a) la mujer con hipersecreción androgénica tiene una fertilidad disminuida, b) si se trata de un feto varón no habrá anomalías de la diferenciación sexual y c) el tumor más típico y específico del embarazo es el luteoma. Aunque en la mayoría de ocasiones se trata de un hallazgo casual al final de la gestación (un caso por 400 laparotomías al fifinal del embarazo). Desaparece tras el parto, lo que sin duda hace que se le atribuya buena parte de la responsabilidad de aquellos casos que finalmente son etiquetados como 14

15 pseudohermafroditismo femenino idiopático. Ha sido motivo de castraciones intempestivas. existen serias dudas sobre estos mecanismo etiopatogénicos. Las teorias más recientes plantean que la barrarea placentaria, por si sola, tiene suficiente capacidad aromatizadora para neutralizar un flujo importante de metabolitos androgénicos, y que, sin embargo déficits enzimáticos de sus propias cadenas metabólicas pueden condicionar un paso de este tipo de metabolitos hacia un feto hembra. Con hiperplasia adrenal: La masculinización, en estos casos, nos vendrá dada por el tipo de déficit. La Figura 5 nos muestra el cuadro de la esteroidogénesis y en qué forma afectan cada uno de estos déficits a la cadena metabólica. La intensidad del cuadro también será variable. La forma más común, los déficits de 21-hidroxilasa, exigirán la evidencia de unos niveles elevados de 17-OH-progesterona basal en las formas clásicas o más severas. Los déficits parciales, de inicio tardío o formas crípticas precisarán, en muchos casos, de tests dinámicos para evidenciarlas. Pseudohermafroditismo masculino Anomalías gonadotróficas: El cuadro más conocido es el causado por un déficit de LH. Fue descrito por Kallman en 1944, inicialmente únicamente en varones. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo que cursa además con anosmia, debida a la ausencia de túbulos olfatorios. Aunque actualmente se describe también en mujeres (en éstas la anosmia puede ser parcial). La problemática se presentará en aquellos casos que se presenten con genitales ambiguos. En los casos de pseudohermafroditismo masculino por Secrección de LH Estructuralmente Anómala (anomalía en la cadena Beta), los genitales externos son generalmente femeninos al nacimiento, mientras que los genitales internos son normales masculinos (pélvicos o en hernia inguinal). Así, estos individuos se caracterizan por ser mujeres con una falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios femeninos en la pubertad. Habrá lógicamente, además, amenorrea, etc. Los esteroides serán bajos y las gonadotrofinas altas. Es característica una buena respuesta tras la administración de 15

16 HCG. La determinación del cariotipo y la biopsia de la gónada completarán el estudio diagnóstico. El Pseudohermafroditismo Masculino por Receptor de LH Anómalo es una rara entidad descrita por Berthezene, que clínicamente se comporta como una agonadia. También se conoce como "agenesia de células de Leydig". El defecto causante de esta alteración parece ser la ausencia o el defecto del receptor de LH-HCG en las células de Leydig, o bien otros factores que pudieran detener el desarrollo de las células de Leydig. Los genitales externos al nacimiento son, generalmente, femeninos o ambiguos. Con respecto a los genitales internos destacar que, a diferencia de la agonadia, los testículos están presentes aunque muestran inmadurez de los túbulos, con células de Sertoli normales y ausencia o número muy reducido de células de Leydig. Durante la pubertad habrá ausencia de desarrollo de los genitales externos, con deficiencias en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Lógicamente, en el caso de considerarse mujeres, también cursará con amenorrea primaria, etc. Los niveles de androstendiona y testosterona se hallan en niveles prepuberales, no estimulables por la administración de HCG. Con respecto a las gonadotrofinas, la LH se encuentra elevada, y la FSH es normal (aunque aumenta si se realiza gonadectomia). Tras la administración de testosterona, se producirá un descenso de los niveles de LH. La determinación del cariotipo y el estudio de la gónada completarán el diagnóstico. Déficits enzimáticos: La feminización, en estos casos, nos vendrá dada por el tipo de déficit y por el grado del mismo. Nos apoyaremos en la Figura 5 para comprender mejor las carencias y excesos de metabolitos que estas condicionan. Existen cuadros de una alta mortalidad, como el déficit de 20-OH/22-OH/20,22 desmolasa, descrito por primera vez en 1955 por Prader y Grutner, y que se presentan, generalmente, como recién nacidos de sexo femenino o con ambigüedad sexual variable. Los genitales internos son normales masculinos. En este cuadro se produce una insuficiencia suprarrenal severa con enorme acumulación de lípidos en corteza suprarrenal y gónadas ("Congenital lipoid adrenal hyperplasia"). Los esteroides serán bajos y el cortisol y aldosterona bajos. Además, la determinación del cariotipo y el acúmulo de lípidos en la biopsia de la gónada y la glándula suprarrenal, constituye la base diagnóstica. 16

17 En general, estos déficits enzimáticos se pueden ver en individuos que presentan al nacer unos genitales externos femeninos con algún estigma virilizante, o bien una ambigüedad de los genitales externos, más o menos aparente, según sea el grado de afectación y como haya incidido en el desarrollo de los conductos embrionarios y de los genitales externos. La forma que más frecuentemente presenta una apariencia masculina de genitales externos son las formas parciales de déficit de desmolasa. La Figura 5 muestra como afectarán en el perfíl bioquímico y por lo tanto en su expresión clínica, los diferentes tipos de déficits enzimáticos. Esta se manifestará especialmente en la pubertad. Será definitivo la valoración de ausencia de útero y, naturalmente, un cariotipo 46 XY. Anomalías en la célula diana androgénica: El déficit de 5a-reductasa fue descrito en 1961 por Nowakowski y Lenz. Se caracteriza por presentar con ambigüedad importante en el momento del nacimiento y con grado variable de virilización en la pubertad. A pesar de la discreta clitoromegalia, habitualmente se les asigna sexo femenino al nacimiento. La maduración puberal se desarrolla en sentido masculino. No se produce desarrollo mamario, presentan escaso vello corporal y facial, ausencia de acné y un importante desarrollo muscular. Los metabolitos androgénicos serán muy elevados para una mujer. El cociente dihidrotestosterona/testosterona está disminuido en adultos y en niños tras estimulación con hcg (1/40 cuando la proporción normal es 1/20). Las gonadotropinas son normales o con niveles de LH ligeramente elevados. La prueba diagnóstica definitiva es la evidencia directa de actividad 5a-reductasa disminuida en cultivos de fibroblastos tras biopsia de piel genital, incubados en medio de testosterona. El síndrome de Insensibilidad a los andrógenos lo describe Morris en El espectro fenotípico del síndrome de insensibilidad a los andrógenos es muy amplio, y puede variar desde fenotipos femeninos normales, hasta masculinos con mínimas anomalías clínicas o solamente infertilidad. En los fenotipos femeninos la vagina será corta ciega y destacará la disminución o ausencia de pilosidad pubiana y axilar. No existe útero ni trompas. Los testículos pueden hallarse intraabdominales, a lo largo del canal inguinal o en los labios, lo cual facilita el establecimiento de hernias inguinales. Es la tercera causa más frecuente de amenorrea primaria tras la disgenesia gonadal y la ausencia congénita de vagina. Los metabolitos androgénicos serán muy elevados para una mujer y los niveles plasmáticos de LH pueden estar elevados. 17

18 Déficit Aislado de M.I.F.: Se trata de individuos con fenotipo masculino, aunque con desarrollo variable de estructuras müllerianas. Los genitales externos son masculinos, pudiendo ser, en ocasiones, ambiguos. Los genitales internos y las gónadas tienen desarrollo masculino. Una deficiencia en la acción del factor inhibidor de los conductos de Müller (MIF) hace que estos hombres presenten un útero, que suele ser rudimentario, y que, generalmente, se trata de un hallazgo en el curso de una laparotomía o como contenido herniario. Se ha descrito como Hernia "uteri inguinale". Otros trastornos del cariotipo Quedan una serie de entidades que deberemos englobarlas en este apartado para que la clasificación sea completa. Los síndromes de adición del cromosoma X en la mujer o Y en el hombre, no presentan estigmas del sexo opuesto. Son individuos prácticamente normales con unas alteraciones cromosómicas que, en algún caso, pueden cursar con problemas de fertilidad. El síndrome de Klinefelter fue descrito por primera vez en 1942 por Klinefelter, Reifenstein y Albright. Se trata de un estado intersexual con cariotipo 47 XXY, y fenotipo masculino con aspecto eunucoide, talla alta, testículos pequeños y ginecomastia. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotrófico. Los niveles de andrógenos se encuentran disminuidos o en el límite inferior de la normalidad respecto a las cifras normales de un adulto masculino. Las gonadotrofinas se hallan elevadas. El cariotipo y la clínica harán una aproximación diagnóstica de estos casos muy asequible. Consejo genético El consejo genético constituye actualmente un área importante de la genética humana aplicada. Progresivamente un mayor número de pacientes solicita información tras el diagnóstico de una enfermedad concreta, sobre sus repercusiones y la posibilidad de recurrencia de la misma, en la descendencia o en hermanos del sujeto afecto. Es esencial realizar el diagnóstico de certeza de las enfermedades genéticas, utilizando todas las posibilidades de la medicina actual, ya que fenotipos similares pueden presentar diferentes patrones de herencia o pueden no estar considerados en la actualidad hereditarios. Evaluar el riesgo de recurrencia en ausencia de estos datos es algo 18

19 impensable. La historia familiar es importante, para aclarar dichos patrones de herencia, y ser la base del consejo genético. El consejo genético en el caso de los estados intersexuales es siempre complejo, en muchos casos el sujeto afecto no presenta familiares afectos, y además no en todos los casos se conoce actualmente la etiología exacta del problema. El hecho de tener un hijo con una ambigüedad genital es un trauma psicológico importante para sus padres. En el caso de las niñas, probablemente requieran cirugía reconstructora en varias ocasiones durante la infancia y adolescencia. Todo ello hace que la demanda de consejo genético en los casos de ambigüedades sexuales, a pesar de no ser un motivo frecuente de consulta dada su baja frecuencia, sea de gran importancia, tanto por lo que supone dicha alteración en sí, como por su posible asociación con otras malformaciones. El ginecólogo, junto con el genetista clínico y el pediatra constituyen un equipo multidisciplinario que está implicado directamente en la valoración de los estados intersexuales. Con el diagnóstico obtenido podremos ofrecer un consejo genético, es decir responder a una demanda formulada por una pareja. En el momento de la evaluación de cada caso debemos realizar una historia familiar detallada que nos permitirá orientar el diagnóstico; y en caso de que aparezcan varios casos en la familia nos llevará a conocer mejor el modo de transmisión. Si la ambigüedad sexual está asociada a malformaciones o anomalías, éstas deben ser estudiadas cuidadosamente. En este caso es posible que la ambigüedad de los genitales sea un componente más de una enfermedad sindrómica. Comentaremos a continuación la posibilidad de consejo genético en aquellos casos en que nos encontramos delante de un estado intersexual aislado, que no se acompaña de otras anomalías. Interpretación genética de los estados intersexuales En la mayoría de las ocasiones la interpretación genética no es fácil de dar, incluso cuando la alteración anatómica hallada sea evidente; de manera que un estado intersexual puede asociarse a un cariotipo normal o encontrarnos ante una franca patología citogenética. La variabilidad de los resultados citogenéticos no siempre está 19

20 relacionada con las diferentes presentaciones clínicas. Los patrones de herencia que podemos encontrar se describen a continuación. Herencia autosómica recesiva: La existencia de varios afectados en la misma generación, a veces en asociación con la presencia de consanguinidad de los padres, evoca una transmisión autosómica recesiva. Ante entidades autosómicas recesivas, no esperaremos encontrar anomalías cromosómicas. Este es el caso de un cierto número de déficits enzimáticos: el ejemplo más conocido es el de la hiperplasia suprarrenal congénita. Puede ocasionar un pseudohermafroditismo femenino (déficit de 21- hidroxilasa o de 11-beta-hidroxilasa) o un pseudohermafroditismo masculino (déficit de 17-alfa-hidroxilasa, de 20,22-desmolasa o de 3 beta-hidrosteroide deshidrogenasa). Sigue el mismo patrón de herencia el déficit de 5a-reductasa tisular (14). El análisis de los casos familiares es particularmente delicado en las ambigüedades sexuales en que todos los sujetos afectos son varones. En este caso no podemos distinguir entre una herencia autosómica recesiva de una recesiva ligada a X si sólo tenemos estudios citogenéticos. Herencia recesiva ligada a X: Sospecharemos una herencia recesiva ligada al X cuando en una misma familia encontremos varios sujetos con cariotipo XY con genitales ambiguos. En este caso la enfermedad se transmite a través de las madres. El 50% de sus hijos varones se hallarán afectados y sus hijas serán normales o portadoras no afectadas. En el síndrome de insensibilidad a la testosterona (síndrome de feminización testicular) ya se trate de la forma completa o parcial tenemos un ejemplo de transmisión recesiva ligada a X. Heterogeneidad: En algunos casos la presentación de la afección es heterogénea, como por ejemplo en el hermafroditismo verdadero que habitualmente es de presentación esporádica (con cariotipo 46 XY, mosaico, quimera, o más frecuentemente 46 XX), pero algunos casos evocan una herencia autosómica recesiva o incluso dominante. Variaciones de la expresión fenotípica de los estados intersexuales en la misma familia: Al lado de estos casos familiares de hermafroditismo verdadero, en algunas familias (sea dentro de la misma generación, sea en los parientes más lejanos), existen varones XX, evocando una herencia autosómica, muy probablemente dominante de 20

21 penetrancia incompleta. También se han descrito familias que presentan a la vez casos de pseudohermafroditismos masculinos, disgenesias gonadales mixtas y/o disgenesias gonadales puras, sugiriendo la posibilidad de que se trate de un mismo desorden. Estas observaciones son relativamente raras y lo más frecuente es que estas anomalías sean esporádicas. Todas estas constataciones familiares tienen un interés clínico y de investigación con respecto a la etiología de estas entidades, y deberían permitir en el futuro una mejor comprensión de la aparición de ciertos estados intersexuales. Normalmente el motivo de consulta será la evaluación del riesgo de recurrencia de los hermanos de los sujetos afectos. Más rara será la consulta de posibilidad de afectación en hijos de los pacientes, ya que en la mayoría de los casos los sujetos son estériles. El consejo genético es relativamente fácil cuando la etiología de la ambigüedad sexual es conocida, de todas formas se debe valorar que puede existir variabilidad clínica, incluso en entidades con el mismo patrón de herencia. Riesgo de recurrencia en los hermanos de los sujetos afectos El riesgo de recurrencia para los hermanos de los pacientes es del 25% en cada gestación, sea cual sea el sexo, en los casos de patologías autosómicas recesivas. En las afectaciones recesivas ligadas a X, el riesgo de tener un hijo afecto es del 50% en hijos varones y lo podremos asegurar tras un estudio exhaustivo del árbol genealógico familiar. Cuando se trata de un primer caso en la familia la madre no es obligatoriamente heterocigota para el gen. Riesgo de recurrencia en la descendencia de los sujetos afectos Cuando la fertilidad está conservada, como por ejemplo en los déficits de 21- hidroxilasa, la posibilidad de tener un hijo homocigoto es baja excepto en matrimonios consanguíneos, y variará según la frecuencia de heterocigotos en la población donde se estudie el caso en concreto. 21

22 Diagnóstico prenatal El diagnóstico prenatal de un estado intersexual aislado se realiza, prácticamente en todos los casos, cuando ya existe un caso de un niño afecto en una familia. Difícilmente se realizará de una forma fortuita, como ocurre con otras malformaciones. La determinación del sexo fetal por estudio citogenético es indispensable ya que dependiendo de la afección que estemos estudiando se presentará en sujetos citogenéticamente femeninos o masculinos. La posibilidad del diagnóstico precoz del sexo a partir del estudio de vellosidades coriales o mediante amniocentesis es particularmente interesante aquí. Hiperplasia suprarrenal congénita Durante el embarazo los problemas fetales y maternos están confinados a mujeres afectas de déficit de 21-hidroxilasa (déficit de P450 c21), déficit de 11-hidroxilasa (déficit de P450 c11), y déficit de 3b-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (déficit de 3b- HSD) ya que otros déficits enzimáticos se asocian con esterilidad (15). Actualmente es posible realizar el diagnóstico prenatal de los déficit de 21-hidroxilasa y 11-hidroxilasa; históricamente mediante tests endocrinos y linkage HLA, y actualmente mediante técnicas de genética molecular. De hecho la importancia del diagnóstico prenatal de la hiperplasia suprarrenal congénita reside en la posibilidad de realizar un tratamiento prenatal a la madre gestante, administrando glucocorticoides por vía oral (16,17) antes de la novena semana de embarazo, con el objetivo de suprimir la excesiva secreción de andrógenos por la corteza adrenal fetal y minimizar la masculinización de los genitales en un feto femenino homocigoto afecto. De esta forma estamos realizando la prevención del pseudohermafroditismo femenino. Sin embargo los intentos de tratamiento prenatal mediante supresión con corticosteroides se han asociado con grados variables de éxito. Este planteamiento sólo puede realizarse en familias en las que ya hay un hijo o un familiar de primer grado afecto, y sólo si se han estudiado previamente las mutaciones existentes mediante técnicas de genética molecular. El diagnóstico del sexo a partir de amniocitos o más precozmente de vellosidades coriales permite interrumpir el tratamiento si se trata de un niño, y continuarlo hasta el final de la gestación sólo en caso de tratarse de una niña. Por otra parte, esta pauta 22