Nefrología, Diálisis y Medio Interno. Curso de Medio Interno 2005

Transcripción

1 Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez Nefrología, Diálisis y Medio Interno Curso de Medio Interno LA CLÍNICA DEL MEDIO INTERNO

2 LA CLÍNICA DEL MEDIO INTERNO Directores: Dr. Daniel F. Pisciottano Dr. Daniel Weissbrod Secretario: Dr. Marcelo D. Capuano Buenos Aires - Agosto

3 AUSPICIOS: * Comité de Docencia e Investigación del Hospital Álvarez. * Sociedad Argentina de Nefrología. * Asociación de Médicos Municipales Filial Álvarez.

4 El Medio Interno en la Clínica Dr. Daniel Weissbrod Hospital General de Agudos Dr. T. Alvarez Nefrología y Medio Interno dweissbrod@intramed.net Agosto de

5 Qué me propusieron? Te animas a dar una clase sobre el Medio Interno en Clínica Médica? Dr. Daniel F. Pisciottano

6 Si, por supuesto!

7 De que vamos a hablar? Metabolismo del Agua y Na+

8 Composición y volumen La composición y volumen de los líquidos corporales permanece casi siempre CONSTANTE Es un equilibrio dinámico Para mantener la tonicidad de los fluidos, hay un estricto control de los ingresos/egresos de agua. Esto esta regulado fundamentalmente por el riñón y la ADH Desordenes en la dilución provocan hiponatremia y en la concentración provocan hipernatremia.

9 Agua: de dónde sale? Ingesta de líquidos: variable, depende de la sed y de patrones de conducta sociales. (Osmolaridad fisiológica: mosm/kg) Ingesta de sólidos: 1,1 lts. Aprox. Oxidación de alimentos: 1gr de carbohidratos: 0.55 ml 1gr de proteínas: 0.41 ml 1gr de grasa: 1,07 ml Se distribuye en los compartimentos extracelular e intracelular

10 Agua corporal total 60 % del peso corporal en Hombres jóvenes 50 % del peso corporal en Mujeres jóvenes Menos en ancianos Más en niños (65-75 %) Hombre de 70 Kg 42 L de agua 65 % (22 L) en el intracelular 35 % (19 L) en el extracelular

11 Agua: por dónde sale? Pérdidas insensibles Aumenta por: fiebre, temperatura ambiente y taquipnea. Pérdidas por tubo digestivo Aumenta por: diarreas, succión gástrica o intestinal. Pérdidas renales Mas de la mitad de agua se excreta por el riñon

12 y el riñón? Filtrado Glomerular normal 125 ml/min 180 L/24 hs. Solo se eliminan alrededor de L/24hs.

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14 Balance El balance de agua, en condiciones de salud, resulta de la suma de los ingresos menos los egresos por orina, heces, piel y pérdidas insensibles. Ingesta de líquidos: variable + Ingesta de sólidos + Oxidación de alimentos Menos Pérdidas Insensibles + Pérdidas por tubo digestivo + Pérdidas por riñón Generalmente el volumen urinario es similar al volumen que se ingiere

15 Osmolaridad Muy estable Valores normales: mosmol/l Muy complejo de medir Regulado por la sed, la HAD, y la función renal

16 Sed y HAD Sed: Estimulada por aumento de la osmolaridad, suele ser menor en ancianos Osm > 290 mosmol/l: aumento de sed y liberacion de HAD

17 y el Na+: dónde esta? El Na+ es el determinante del volumen del liquido extracelular El riñón es el principal regulador del balance del Na+

18 Si aumento la ingesta de Na+ El riñón regula la excreción de Na+, acorde a los niveles de liquido extracelular. Si aumenta el líquido extraceluar aumenta la excreción de Na+

19 Cómo funciona el Nefrón? Hay 2 poblaciones de nefrones: los superficiales y los yuxtamedulares. Después que 2/3 del VFG (180 L/24hs) es reabsorbido isotonicamente en el túbulo contorneado proximal el agua es manejada por 3 mecanismos: Aporte de agua al segmento de dilución La separación de solutos y agua en el segmento de dilución (Asa Gruesa Ascendente de Henle, etc.) Reabsorción de agua en el túbulo colector (HAD)

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21 Qué pasa en hipovolemia? En baja ingesta de sodio, ortostatismo, cirrosis hepática con ascitis, sindrome nefrótico, insuficiencia cardíaca, etc. El riñón retiene sodio para mantener un volumen circulatorio efectivo.

22 Cómo se regula la eliminación del Na+? Carga filtrada de Na+ Actividad Mineralocorticoide Cambios en la reabsorción tubular proximal y distal (factores físicos peritubulares, factores natriuréticos hormonales, factor natriuréticos auricular, factor inhibidor de la NaK ATPasa, sistema nervioso simpático, factores vasodilatadores [cininas y prostaglandinas])

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25 y en hipervolemia? Desciende la actividad simpática Desciende la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona Descienden los niveles de HAD Aumentan los niveles del péptido natriurétrico auricular.

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27 En sujetos normales Existe un equilibrio, mantenido por el riñón fundamentalmente, en el balance de Na+

28 Volvamos a la Osmolaridad Esta mantenida fundamentalmente por la relación entre volumen de agua y solutos. Esto esta regulado sobre todo por mecanismos de integración cerebral que se ubican fundamentalmente en el hipotálamo anterior: La sed La HAD

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30 Deshidratación La SED hace que no haya hipoosmolaridad Pacientes con Diabetes Insipida cursan con ausencia de HAD, orinan hasta 10 litros por día, pero si tienen un mecanismo de sed intacto mantienen la osmolaridad y la concentración de sodio dentro de límites normales.

31 Tener en cuenta! Pacientes con un mecanismo de la sed intacto, acceso al agua y un riñón que funcione, difícilmente presentarán hipernatremia o hiperosmolaridad sintomática

32 Sobrehidratación Una carga aguda de agua: Reduce la osmolaridad plasmática Suprime la secreción de HAD endógena Suprimela sed Favorece la formación de orina diluída y la excreción de agua libre (acuaresis) El riñón es capaz de excretar de 15 a 20 litros de orina en 24 horas

33 Cuándo no se elimina suficiente agua? Cuando hay Insuficiencia Renal Cuando hay patologías que cursan con edemas Cuando hay sindrome de secreción inadecuada de HAD

34 Volumen vs. Tono Pacientes hipotensos o con deplesión de volumen retienen todo el agua que se les ofrece a pesar de disminuir la osmolaridad. Sacrifica la tonicidad para mantener el volumen plasmático y la estabilidad hemodinámica que son funciones vitales. Un estímulo hemodinámico intenso sobrepasa con mucho el estímulo osmótico La liberación de HAD es más sensible a los cambios de osmolaridad que a los cambios de volumen. Pero estos últimos son mucho mas potentes que los primeros

35 Hipotonicidad vs Hipovolemia?

36 Qué libera HAD Dolor Estrés emocional (miedo) Coito Ejercicio Nauseas Hipoxia Hipoglucemia Hipotensión Arterial Drogas: Morfina Barbitúricos Nicotina Meperidina Histamina Agentes Colinérgicos Eter y Adrenalina El Alcohol inhibe su secreción

37 HAD Nonapéptido, sintetizado como pro-hormona en Hipotálamo Llega a Hipófisis posterior por las prolongaciones axonales Una de las principales líneas de defensa del organismo frente a falta o exceso de agua Actúa en el túbulo distal y contorneado permitiendo la reabsorción de agua

38 HAD 2da. parte Es mas sensible a estímulos osmóticos y mas potente a estímulos volumétricos. La HAD se deja de liberar cuando la Osmolaridad es < 280 mosmol/l Por cada 1% de aumento en la Osmolaridad sérica aumenta 1pg/mL la HAD en plasma, lo que aumenta la Osmolaridad urinaria 250 mosmoles/l

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41 SED Esta regido por los mismos mecanismos que regulan la HAD. Favorecen la SED la Hipotonicidad y la Hipovolemia Los osmoreceptores que regulan la SED estan ubicados en la parte anterior de Hipotálamo. Sobrepuestos pero separados de los que median la liberación de HAD.

42 SED 2da. Parte Responden a cambios de la tonicidad provocados por Na+ o Manitol, pero no a los provocados por Urea. La Hiperdipsia por Hipovolemia esta mediada por el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, fundamentalmente por la Angiotensina II.

43 Regulación Renal Filtrado Glomerular: Presión hidrostática en los capilares glomerulares Presión oncótica de las proteinas plasmáticas Presión de la cápsula de Bowman Presión intratubular

44 Regulación Renal 2da. Parte Se filtran 100 litros/m2/día en condiciones de salud 99% se reabsorbe en los túbulos 66% del agua se reabsorbe en forma obligatoria. (se reabsorbe agua, sodio, cloro y bicarbonato) Al final de la porción gruesa del asa de Henle se ha reabsorbido el 80 % del agua.

45 Regulación Renal 3ra. Parte En la porción delgada descendente del asa de Henle se sigue reabsorbiendo agua, pero se excretan solutos alcanzando en la luz 1200 mosm/l al llegar a la papila renal. Luego comienza la porción ascendente que es impermeable al agua. Es extraído el sodio en forma activa Llega a ser nuevamente hipoosmótico al llegar al inicio del tubo contorneado distal. Todo esto se llama mecanismo multiplicador de contracorriente

46 Regulación Renal 4ta. Parte Mecanismo intercambiador de contracorriente: Se basa en características anatómicas de los vasa recta que acompañan a las asas de Henle Es un mecanismo pasivo que depende de la difusión de agua y sodio entre los capilares. Mantiene el gradiente de concentración creado por el mecanismo multiplicador de contracorriente. Del 15 % de agua que llega al túbulo distal se reduce al 5 %

47 Mecanismos intrarrenales que retienen Na+ El Na+ se reabsorbe en el tubulo contorneado proximal En el asa gruesa ascendente de Henle esta la bomba NaKCl2. Tiene gran capacidad de reabsorción de Na+, aun contra gradientes importantes. La concentración de Na+ puede ser < 5 meq/l en deplesión de volumen, procesos que cursan con edemas

48 Mecanismos intrarrenales que retienen Na+ - 2da. Parte Con la reposición de volumen intravascular aumenta la excreción de Na+ a expensas de una caida de la aldosterona pero mas por aumento del peptido natriurétrico atrial.

49 Excresión y Reabsorción Renal de agua Es necesaria cierta diuresis para excretar los 600 mosm de desechos que se producen. Orina diulida (60 mosm/l) 10 L Orina isotónica (300 mosm/l) 2 L Orina concentrada (1200 mosm/l) 0.5 L

50 Excresión y Reabsorción Renal de agua 2da. Parte Depuración Osmolar (D Osm) es la porción de orina que es isoosmótica (Osmu*Volu[en min]/osmp) Depuración de H2O libre (D H2O) es la porción de orina que es agua libre (Volu-D Osm)

51 Cómo se forma agua libre? Por un lado, en el asa ascendente de Henle, se reabsorbe Na+ sin agua, consiguiendo una orina hipoosmotica. Llega así al túbulo contorneado distal y colector donde si la HAD no actúa, sigue siendo una orina hipoosmótica

52 y la orina hipertónica? El riñón también es capaz de reabsorber agua, formando orinas hipertónicas. Se llama Reabsorción final de agua o TcH2O y se calcula: D. Osm Volumen Depende de los efectos de la HAD en el Túbulo Colector El caso mas frecuente es en deshidratación por diarreas