Cuidado integral del paciente con quimioterapia y sus principales complicaciones

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1 Cuidado integral del paciente con quimioterapia y sus principales complicaciones E.U. Emilia Baeza López Unidad de Hematología Intensiva Hospital del Salvador

2 Impacto del tratamiento con quimioterapia en el paciente con cáncer Curación Diagnostico o muerte Físico Emocional Impacto Social Valoración de las necesidades humanas alteradas durante todo el proceso Cuidados enfermeros Espiritual

3 Impacto del tratamiento en el paciente oncológico Consecuencias físicas. Básicamente relacionadas con los mecanismos de acción de la quimioterpia, siendo las mas frecuentes: Fatiga, nauseas y vómitos, mucositis, diarrea, estreñimiento, neutropenia, malnutrición.

4 Impacto del tratamiento en el paciente oncológico Consecuencias emocionales. Pueden ser de diverso orden y dependen de las características personales del individuo para enfrentar situaciones criticas, que van desde una posición de resiliencia y afrontamiento efectivo hasta claudicación. Durante el tratamiento, el paciente puede experimentar: Optimismo, Ansiedad, depresión, sufrimiento, desesperanza, insertidumbre por el futuro, decepción, percepción de incapacidad para realizar las actividades cotidianas, crisis de la fe, culpabilidad,

5 Impacto del tratamiento en el paciente oncológico Consecuencias sociales Perdida de trabajo por incapacidad Cambio en el rol social Aislamiento social Desmedro económico Alteración de la dinámica familiar

6 Impacto del tratamiento en el paciente oncológico Consecuencias en el ámbito familiar Fortalecimiento de la red de apoyo Cambios disfuncionales de roles en la familia Generación de nuevas motivaciones y proyectos de vida Claudicación en el cuidado del enfermo Afrontamiento efectivo de la enfermedad. La familia se involucra en el cuidado Abandono de la pareja

7 En síntesis Dimensión física Efectos adversos de la quimioterapia Dimensión socialespiritual Dimensión familiar

8 Efecto farmacológico El efecto primario se produce sobre los receptores específicamente buscados al diseñar el fármaco, esto es, aquellos que son sus actúan "objetivos". En este caso, las drogas antineoplásicas sobre el ciclo celular, el ADN, la asparagina, etc, de las células cancerosas. En un efecto colateral el fármaco produce un efecto sobre un receptor diferente del originalmente deseado como diana biológica. En este caso, los fármacos antineoplásicos celular u otros procesos de actúan sobre el ciclo las células sanas, como los epitelios, folículos pilosos, etc. En otras palabras, un efecto secundario es el que se produce como consecuencia del efecto primario o bien, por un efecto colateral. En este caso, la alopecia y mucositis, por ejemplo.

9 Efectos adversos o reacción adversa a medicamentos RAM (Definición OMS) «Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones fisiológicas». Los efectos secundarios se consideran como reacciones adversas.

10 Alquilantes ATRA Antimetabolitos Asparaginasa Náuseas Vómitos Antibióticos antitumorales Lesiones diges2vas (Mucosi2s) Anticuerpos monoclonales Acción sobre huso mitótico *National Cancer Institute Inhibidores de tirosina quinasa Inhibidores de topoisomerasa

11 Los cuidados enfermeros para el manejo de las complicaciones de las quimioterapias deben estar basados en la valoracion integral del paciente y el pilar de su accion es: Educacion continua al paciente y su familia. Conducta anticipatoria para prevenir o mitigar los efectos adversos de las quimioterapias. Evaluacion continua de las intervenciones planteadas en el plan enfermero

12 Nauseas y vómitos La muchacha enferma (1892. Autor Félix Valloton)

13 Nauseas y vómitos Las náuseas y los vómitos provocados por el tratamiento quimioterápico son dos de los efectos secundarios que más preocupan y más disconfort provocan en el paciente con cáncer. Se producen hasta en un 70-80% de los pacientes que reciben tratamiento de quimioterapia. Un mal control de éstos puede llevar a la deshidratación del paciente, problemas nutricionales, alteraciones electrolíticas, deterioro físico y alteración emocional. Esto ocasiona retrasos en el tratamiento oncológico previsto, incluso en ocasiones hasta un rechazo del tratamiento por parte del paciente. Para su manejo se requiere en algunos casos hospitalización.

14 Fisiopatología de las nauseas y vómitos Vómitos anticipatorios Bulbo raquídeo Receptores de dopamina, serotonina neurocinina La identificación y el bloqueo de los receptores localizados en el CTZ ha constituido la estrategia más importante para el desarrollo de fármacos antieméticos eficaces.

15 Factores que influyen en la emesis Agentes quimioterapicos (ASCO)* 30%-90% de los pacientes 10%-30% de los pacientes Menos del 10% de los pacientes *American Society of Clinical Oncology

16 Edad. Sexo. Factores que influyen en la emesis Alteraciones psicológicas. Alcoholismo. Radioterapia concomitante. Antecedentes de tratamientos quimioterapicos previos Dependientes del paciente

17 Tipos de emesis inducidas por quimioterapia ü Emesis aguda Se considera a aquella que comienza entre 1-2 horas después del comienzo de la quimioterapia, pudiéndose mantener durante varias horas hasta 24 horas. Es la emesis más intensa. ü Emesis retardada Se considera a la que aparece a las 24 horas de haber finalizado el tratamiento de quimioterapia, aunque cada vez hay más evidencia de que pueda aparecer en las primeras horas post quimioterapia y puede durar hasta 7 días. Es de menor intensidad y aparece en menos pacientes, pero dura más que la emesis aguda, y puede aparecer con independencia de ésta. ü Emesis anticipatoria Llamamos emesis anticipatoria al episodio de emesis que se produce antes de la administración de quimioterapia ( 2º ciclo de quimioterapia o de otro ciclo posterior). Se debe a un reflejo condicionado.

18 Consecuencias en el paciente producto de nauseas y vómitos mal controlados Malnutri cion Merma en la calidad de vida Anore xia

19 Cuidados enfermeros dirigidos al control de nauseas y vómitos Es fundamental la valoración de todos los factores que estén contribuyendo a la aparición de estos síntomas, tales como esquemas de quimioterapias recibidos, tratamientos concomitantes y factores propios del paciente La participación de la familia en los cuidados del paciente es primordial

20 Cuidados enfermeros dirigidos al control de nauseas y vómitos Manejo farmacológico con antagonistas del receptor 5-HT3 (Ondansetrón), antagonistas dopaminergicos D2 (Metoclopramida) y corticoides Los antiemeticos deben ser administrados preferentemente 30 a 60 minutos antes de la quimioterapia (Vía oral) o inmediatamente antes de la Qt si son endovenoso). Facilitar al paciente un lugar tranquilo, silencioso y ventilado para realizar su alimentación. Administrar alimentación fraccionada en pequeñas colaciones. Ingesta lenta y bien masticada. Considerar las preferencias alimentarias del paciente. Ingesta de alimentos a temperatura ambiente (Tienen menos olor). Evitar los alimentos fritos, grasos y muy condimentados. No consumir líquidos durante las comidas. Descanso postprandial en posición Fowler. Acostarse al menos después de 2 horas del la ultima comida.

21 Cuidados enfermeros dirigidos al control de nauseas y vómitos Sugerir el uso de ropa holgada. Si se produce el evento, higienizar inmediatamente la boca. Evitar consumir los alimentos de predilección cuando se presentan nauseas y vómitos. Si es de predilección del paciente, puede incurrir en la practica de terapias alternativas (Relajación, reiki, acupuntura, etc). Facilitar la distracción durante la hospitalización y la compañía dentro de lo permitido. Enfatizar que las nauseas y vómitos son transitorios. Si es necesario, administración de ansiolíticos (Clonazepam, lorazepam). Lo mas importante es, en lo posible, evitar o atenuar estas complicaciones con una conducta anticipatoria. El objetivo final es lograr la mejor calidad de vida posible en nuestros pacientes.

22 La Enfermera atenta. Jean-Baptiste Simeón Chardin Mucositis

23 La mucositis gastrointestinal asociada al tratamiento del cáncer es una complicación frecuente tanto de la radioterapia como de la quimioterapia. Puede, incluso, llegar a ser el efecto adverso de la quimioterapia intensiva que más incomoda a los pacientes. Este proceso comienza habitualmente 3 a 7 días después de iniciada la quimioterapia, o al alcanzar dosis acumuladas de 30 Gy de radioterapia y dura aproximadamente 2 a 3 semanas

24 Por qué se produce la mucositis? La mucositis es una inflamacion dolorosa del epitelio que reviste el tracto gastrointestinal. Clinicamente puede manifestarse como un eritema leve de la mucosa hasta ulceraciones hemorragicas de la misma. Se produce como un efecto secundario a la administracion de quimioterapia y/o radioterapia, debido al mecanismo de accion de estos tratamientos

25 Se produce daño por QT o RT. Expresion de moleculas proinflamatorias (FNT) y proapoptoticas Activacion de enzimas kinasas que, a su vez, activan a enzimas proteoliticas (Metaloproteinasas), efectoras del proceso de destruccion celular. Señales replicativas en el estroma comienzan el proceso de reparacion de la ulcera Colonizacion bacteriana aumenta el proceso inflamatorio

26 Factores de riesgo para Mucositis Edad Cuanto mas joven, mayor toxicidad sobre la mucosa Higiene bucal Cuanto mas deficiente, mayor afectación de mucosas Estado nutricional Mayor afectación cuanto mas alto sea el grado de desnutrición Localización tumoral Quimioterapia Radioterapia Peor los de cabeza y cuello Mayor afectación los indicados en la tabla siguiente y la poliquimioterapia Mayor mucositis cuanta más alta sea la dosis aplicada, si es hiperfraccionada y si está asociada a quimioterapia

27 Factores terapéuticos productores de mucositis Quimioterapia Metotrexato Fluorouracilo Citarabina Mitoxantrone Hidroxiurea Capecitabina Bleomicina Mitomicina Actinomicina D Etopósido Gemcitabina Antiangiogénicos Vincristina Vinblastina Daunorrubicina Doxorrubicina Topotecán Taxanos Radioterapia Si dosis mayor de cgy sobre región oromandibular Trasplante de células madre hematopoyéticas

28 Evaluación de la mucositis. Grados según la OMS

29 Manifestaciones clínicas ü Sequedad de la mucosa oral (Xerostomia). ü Inflamacion y eritema. ü Ulceracion de la mucosa. ü Dificultad en la deglucion (Disfagia). ü Dolor al tragar (Odinofagia). ü Dolor abdominal. ü Diarrea. Complicaciones indirectas: 1. Infecciones: Fúngicas (Candida sp.), víricas (VHS), o bacterianas (anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli). 2. Alto riesgo de infección sistémica. Neutropenia <1.000.

30 Revista Enfermería Global. Febrero del Revisión bibliografica: Mucositis oral, desiciones sobre el cuidado bucal en pacientes con quimioterapia y radioterapia conforme a la evidencia. Autores: *Tejada Domínguez, FJ. **Ruiz Domínguez, MR. * Enfermero. Servicio Paliativo-Oncológico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. **Enfermera. Servicio de Medicina Interna. Área Hospitalaria Valme. Sevilla Objetivo general. Identificar la evidencia científica existente en la literatura expuesta en diferentes bases de datos respecto a las intervenciones preventivas y de tratamiento específico de la mucositis oral inducida por los tratamientos antineoplásicos como son la radioterapia y la quimioterapia.

31 Metodología. Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Medline-PubMed, Cochrane Library Plus, Cuiden, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud, además del repertorio de la editorial Doyma. Tipos de estudios revisados: Ensayos clínicos aleatorios (ECA). Sujetos de estudio: Cualquier persona afectada de cáncer, con independencia de edad y sexo y que estuviera recibiendo quimioterapia, radioterapia o ambas. Tipo de intervenciones estudiadas: Cualquier intervención de higiene bucal, cepillado, enjuagues, diluciones, frecuencia del cuidado utilizando cualquier agente prescrito como profilaxis para la mucositis oral.

32 Intervenciones estudiadas ü Escamas de hielo durante el tratamiento con 5=FU. ü Bencidamida. (Citoprotector con actividad antiinflamatoria, analgésica y antimicrobiana). ü Enjuagues de manzanilla.(hierba natural con acciones antiinflamatorias, espasmolíticas antibacterianas y propiedades antifúngicas). ü Miel.(Propiedades antibacterianas y epitelizantes sobre la mucosa) ü Aloe vera. ü Enjuagues bucales con alopurinol (4 a 6 veces al dia). ü Sucralfato. (Sal de aluminio que se ha usado con éxito para tratar úlceras gástricas y duodenales).

33 Intervenciones estudiadas ü Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos.(son citoquinas que estimulan la hematopoyesis y modulan las funciones de los leucocitos). ü Glutamina. (Es un aminoácido no esencial, un precursor de la síntesis proteica que interviene en la replicación celular activa).

34 Conclusiones de la revision Actualmente no existe ningún producto aprobado que haya demostrado ser eficaz de manera contundente en la prevención y/o reducción de la severidad de la mucositis oral inducida por quimioterapia y/o radioterapia. La revisión sobre la prevención identificó algunas intervenciones que proporcionaron pruebas débiles y poco confiables que posiblemente fueron beneficiosas para la prevención de la mucositis (Escamas de hielo, bencidamida, miel, enguajes bucales con alopurinol). Se ha visto la escasez de estudios repetidos que investiguen una misma intervención, o por ejemplo, una intervención que haya resultado efectiva aunque débil, haberla estudiado a diferente concentración y/o frecuencia

35 Conclusiones de la revision Con respecto a la clorhexidina, cuando se la compara con otras intervenciones como el agua estéril, salino fisiológico o bicarbonato, los resultados son similares en cuanto a efectividad por lo que teniendo en cuenta los efectos secundarios que la propia clorhexidina puede ocasionar, resultan más eficaces las intervenciones comparadas. Queda, no obstante, determinar cuál es el mejor procedimiento en la realización de la higiene oral de pacientes que necesariamente incluya tipo de higiene, con o sin tratamiento antiséptico, presentación, concentración y posología para así elaborar esquemas de actuación que orienten al profesional antes, durante y después del tratamiento antineoplásico a través de programas estandarizados. Desafios para enfermeria = Investigacion continua

36 En Chile Un estudio (a) realizado por los Drs. Gonzalo Ruiz-Esquide, Bruno Nervi, Alex Vargas y Cols. (b) concluyo que las intervenciones que parecen más recomendables son: En prevención, la crioterapia con hielo local y la fototerapia con láser de baja energía; y en terapia los colutorios con alopurinol y la fototerapia con láser. En radioterapia hay que considerar siempre la mucosa oral como un órgano crítico para restringir, en la medida de lo posible, la dosis de radiación que ella recibe. La analgesia debería optimizarse en todos los casos, probablemente con opioides administrados con por vía sistémica o colutorios de morfina. No debería usarse, por ahora, glutamina suplementaria como tratamiento ni como profilaxis fuera de protocolos de investigación. Por último, no deben abandonarse las medidas básicas de higiene y cuidados generales que el paciente requiera sólo porque no cuentan con ensayos aleatorizados que las respalden. (a) Rev. Med. Ch. vol.139 no.3 Santiago mar (b) Pontificia Universidad Catolica de Chile

37 Cuidados enfermeros dirigidos a la prevención de la mucositis (Recomendaciones nivel III) Es fundamental mantener una buena higiene bucal y dental para reducir el riesgo de complicaciones Utiliza un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar las encías. Cepillar los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y colaciones). No utilizar colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa. Utiliza pasta de dientes suave. No fumar ni consumir bebidas irritantes como alcohol o café. Si el paciente usa dentadura postiza evitar su uso continuado, ya que podría dañar más la mucosa. Empléarla sólo en los casos necesarios (para comer o salir a la calle). Uso de colutorios antisépticos (Gluconato de clorhexidina al 0,12%). Uso de crioterapia preventiva. Uso de rescate con leucovorina. (Metotrexato)

38 Cuidados enfermeros dirigidos al tratamiento de la mucositis (Recomendaciones nivel III) Extrema aún más la limpieza de la boca. Realiza enjuagues con suero fisiologico y/o colutorios de lidocaina. Si el paciente lo tolera, utilizar colutorios a base de clorhexidina para prevenir la aparición de focos infecciosos locales o sistémicos. Valorar el uso de cepillo dental. Utilizar productos que generen un efecto de barrera protectora (acido glicirretíco, hialuronato de sodio y propilenglicol). Toma alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a temperatura ambiente. Valorar los requerimientos nutricionales del paciente. Considerar en casos severos el uso de NE o NP. El médico añadirá, si es preciso, anestésicos locales, analgésicos y tratamiento para evitar la infección por hongos y virus. No utilizar dentadura postiza salvo para circunstancias imprescindibles como comer. La crioterapia es una buena alternativa como anestésico y vasoconstrictor.

39 Muchas gracias

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