NEOPLASIA DE RECTO Y METÁSTASIS HEPÁTICAS QUIMIOTERAPIA. Dr Lluis Cirera Servicio de Oncología y Hematología

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1 NEOPLASIA DE RECTO Y METÁSTASIS HEPÁTICAS QUIMIOTERAPIA Dr Lluis Cirera Servicio de Oncología y Hematología

2 CÁNCER COLORECTAL MULTIDISCIPLINARY TEAM (MDT) SURGERY DIGESTOLOGY PATIENT ONCOLOGY/RADIOTHERAPY PATHOLOGY IMAGING

3 ESTUDIO DE EXTENSIÓN (1) Tumor primario: RM, eco-endoscopia Tubo digestivo: Colonoscopia, colono-tac (tumores estenosantes) Órganos no intestinales TC Tóraco-abdomino-pélvico

4 ESTUDIO DE EXTENSIÓN (y 2) Hígado: RM hepática con contraste organo-específico (Primovist) Ecografía hepática ± contraste Ecografía intra-operatoria Enfermedad extra-hepática: PET, PET-TAC

5 OTROS ESTUDIOS Secreción proteinas de superficie: CEA, CA 19.9 Evaluación mutaciones RAS Estudio proteinas reparadoras: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2

6 CIRUGÍA HEPÁTICA CRITERIOS DE RESECABILIDAD Resección R0 Preservación de 2 segmentos hepáticos libres de metástasis con circulación venosa y drenaje biliar viables y una función hepática remanente del 30% (20-25%)

7 ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA

8 QUIMIOTERAPIA (1) Quimioterapia de conversión (enfermedad irresecable) Objetivo: resección ( reconversión ) quirúrgica OBJETIVO: RESPUESTA TUMORAL Quimioterapia neoadyuvante (enfermedad resecable y/o potencialmente resecable) Asociada ó no a quimioterapia complementaria Quimioterapia peri-operatoria (enfermedad resecable) Quimioterapia antes y después de la cirugía 1.- Adam R, The Oncologist 2012

9 RESPUESTA TUMORAL Respuesta radiológica: Factor pronóstico Factor predictivo quirúrgico Evaluación tamaño tumoral: Criterios RECIST Evaluación cambios morfológicos: Criterios Chun 1 Respuesta patológica: Factor pronóstico más importante 2,3,4 1.- Chun Yun, JAMA Adam R J Clin Oncol, Rubbia-Brandt L, Ann Oncol, Blazer D J Clin Oncol, 2008

10 Probability FOLFIRI and FOLFOX6 sequencing trial in advanced CRC: Survival FOLFIRI/FOLFOX6 FOLFOX6/FOLFIRI P = Median OS (Mos) Conclusion: no survival advantage to starting either FOLFIRI or FOLFOX6 Tournigand C, et al. J Clin Oncol. 2004;22:

11 ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: PERFIL TOXICIDAD (% Grado III / IV) IRINOTECAN (FOLFIRI): Diarreas (10-14%) Neutropenia (polimorfismos UGT 1A1) (1,2) (10-28%) OXALIPLATINO (FOLFOX) (4-18%): Parestesias agudas relacionadas con el frío Neuropatía sensorial periférica: Dosis acumulativa: mgs/m 2 (8-10 ciclos) (3,4) Empeora con la anestesia (5) 1.- Innocenti F J Clin Oncol, Falcone A J Clin Oncol, Cersiosismo RJ Ann Pharmacother, Andrè T J Clin Oncol, Gornet JM Ann Oncol, 2002

12 ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: PERFIL TOXICIDAD FOLFOXIRI (triplete): Suma de toxicidades Pacientes con PS:0

13 ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: HEPATOTOXICIDAD 1 Incidencia: % Mortalidad post-operatoria: 2% Morbilidad post-operatoria: 13-37% Tipos: - Esteatosis simple: Fluoruracilo + Ácido fólico - Esteato-hepatitis: Irinotecán - Alteraciones vasculares (dilatación sinusoidal): Oxaliplatino 1.- Lehmann KJ Ann Surg,2012

14 RESPUESTA RECIST Y QUIMIOTERAPIA 1-8 QUIMIOTERAPIA FOLFIRI 40-46% FOLFOX (XELOX) 34-57% FOLFOXIRI 45-65% 1.- Van Cutsem E, J Clin Oncol Bokemeyer, Ann Oncol Maughan TS, The Lancet Douillard JY, J Clin Oncol Hurwitz, N Engl J Med Saltz, J Clin Oncol Songlecos J, Br J Cancer Falcone A, J Clin Oncol 2007

15 ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO

16 ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO Mutación RAS (factor predictivo): Heterogeneidad intertumoral (Tumor primario/metástasis) (1) Heterogeneidad temporal (2,3,4) Mutación BRAF (factor pronóstico) (10% Kras WT): Mal pronóstico Subgrupo de pacientes a los que se recomienda tratamiento sistémico independiente resecabilidad de la enfermedad sistémica 1.- Gerlinger M, N Engl J Diaz LA, Nature Misale S, Nature Montagut C, Nat Med 2012

17 ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-EGFR CETUXIMAB: AcMo IgG1, quimérico, reacción transfusional:1-2% PANITUMUMAB: AcMo IgG2, humano, reacción transfusional: <1% TOXICIDAD CUTÁNEA GRADO III / IV: 3-10%

18 RESPUESTA RECIST 1-8 QUIMIOTERAPIA + Anti-EGFR FOLFIRI 40-46% 57-65% FOLFOX (XELOX) 34-57% 57-64% FOLFOXIRI 45-65% Van Cutsem E, J Clin Oncol Bokemeyer, Ann Oncol Maughan TS, The Lancet Douillard JY, J Clin Oncol Hurwitz, N Engl J Med Saltz, J Clin Oncol Songlecos J, Br J Cancer Falcone A, J Clin Oncol 2007

19 ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-angiogénicos BEVACIZUMAB: AcMo (VEGF-A) NO FACTOR PREDICTIVO AFLIBERCEPT: Proteina fusión recombinante humana (VEGF-A, VEGF-B, PIGF) REGORAFENIB: inhibidor multikinasa oral (KIT,PDGFR,RET,FGFR,VEGFR1-3)

20 ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-angiogénicos BEVACIZUMAB 1-6 : Hipertensión arterial: 5-10% Sangrado: 4% Perforación gastrointestinal:2% Tromboembolismo arterial: 2% NSABP-C10 (FOLFOX6 + Bevacizumab): 17% pacientes presentaron complicaciones tumor primario Protección tejido hepático de la hepatotoxicidad oxaliplatino 1.- Hurwitz HI, Oncologist Meyerhardt JA, J Clin Oncol McCahill, J Clin Oncol Kozloff M, Oncologist Nalluri SR, JAMA Ribero, Cancer 2007

21 RESPUESTA RECIST 1-14 QUIMIOTERAPIA + Anti-EGFR + BEVACIZUMAB FOLFIRI 40-46% 57-65% 45-60% FOLFOX (XELOX) 34-57% 57-64% 45-60% FOLFOXIRI 45-65% % 1.- Van Cutsem E, J Clin Oncol Bokemeyer, Ann Oncol Heinemann,(FIRE-3) ASCO Maughan TS, The Lancet Douillard JY, J Clin Oncol Schwartzberg L, (PEAK), J Clin Oncol Hurwitz N, Engl J Med Saltz, J Clin Oncol Naughton A, (CALGB 80405) ASCO Songlecos J, Br J Cancer Falcone A, J Clin Oncol Masi, Lancet Oncology Gruenberg, J Clin Oncol Bridgewater, (OLIVIA) ECC 2013

22 ELECCIÓN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA CONVERSIÓN (enfermedad irresecable): Pacientes seleccionados: FOLFOXIRI +/- BEVACIZUMAB FOLFOX / FOLFIRI + Anti-EGFR / Bevacizumab QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (enfermedad potencialmente resecable): FOLFOX / FOLFIRI + Anti-EGFR / Bevacizumab

23 ELECCIÓN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA PERI-OPERATORIA (enfermedad resecable): FOLFOX ( 3 metástasis hepáticas) 1 Contraindicación anti-egfr? (KRAS exon 2 WT) 2 Pacientes con > 3 metástasis y BRAF mutado: Quimioterapia neo-adyuvante 1.-Nordlinger B, The Lancet Oncology Primrose J, (New EPOC) The Lancet Oncology 2014

24 ESTRATEGIA TERAPEÚTICA Tratamiento neo-adyuvante (2-3 meses= 4-6 ciclos): Disminuir hepatotoxicidad: esteatohepatitis / dilatación sinusoidal Evitar desaparición radiológica de las lesiones Cirugía: Liver First Tratamiento adyuvante (3-4 meses: 12 ciclos) Quimio-radioterapia Cirugía del recto

25 ESTRATEGIA TERAPEÚTICA (1) 1.- Van Loon K, J Clin Oncol 2014

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