Cuándo debe solicitarse el estudio de trombofilia? Dr. Guillermo Conte L

Transcripción

1 Cuándo debe solicitarse el estudio de trombofilia? Dr. Guillermo Conte L Profesor Titular Jefe Sección de Hematología Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Equilibrio: Formación y destrucción de fibrina

3 Coagulación normal monocito FT FT/VIIa coagulación PSGL-1 P-selectina VIIa FT FT micropartícula Endotelio Subendotelio Inicio de la coagulación GC Weitz JI and Bates SM J Thromb Haemost 2005; 3:

4 Factores de riesgo generales Edad Factores genéticos: Deficiencia de antitrombina, proteína C, proteína S. Factor V Leiden Mutación gen protrombina Otros: polimorfismos PAI-1, FXI Factores adquiridos Trombofilias adquiridas: SAF, SMP (JAK2), cáncer Inmovilización: Medicina, Cirugía Cirugía Trauma Enfermedad médica aguda Catéter venoso central Embarazo, tratamiento hormonal (ACO, TRH) Obesidad Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:

5 Factores de riesgo de TEV en la comunidad Cirugía Trauma Hospitalización Cáncer con QMT Cáncer sin QMT VVC o marcapaso Enfermedad neurológica Tromboflebitis superficial Venas Varicosas/edad 45 a Venas Varicosas/edad 60 a Venas Varicosas/edad 70 a ICC, TEV incidental en autopsia CHF, VTE/causa de muerte Enfermedad hepática Odds ratio

6 Que sabemos

7 Prevalencia y riesgo rela/vo de la trombofilia hereditaria

8 Factores de riesgo genético de TEV Factor VIIIc Factor V Leiden Protrombina G20210A Aumento de la función Riesgo débil pero + frecuente COAGULACION Trombo Fibrinolisis Antitrombina Proteína C Proteína S Perdida de la función Mayor riesgo pero poco frecuente

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10 En que condiciones clínicas debe plantearse una trombofilia hereditaria Trombosis en jóvenes (< 40 años) Trombosis sin causa etiológica conocida Trombosis recurrente Trombosis en el embarazo Trombosis en sitios inusuales: Mesenterio, SNC, portal Historia familiar de trombosis GCL

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12 Caso Clínico Femenino, 24 años, soltera, Ingeniero Civil. ACO desde Octubre 2010 a Abril 2012 Antecedentes familiar. Abuelo 2 IAM (41años, 46 años), fallece. Padre TVP a los 52 años y 53 años de edad. fallece por IAM a los 55 años. Laboratorio de trombofilia negativo. Historia actual: Marzo 2012: cefalea hemicránea, vómitos, se diagnostica virosis Abril 2012: persiste cefalea holocranea, vómitos y parestesias de hemicuerpo izquierdo 10 Abril 2012: RNM cerebro: Trombosis venosa seno longitudinal superior

13 Caso Clínico AT III: 87,3% PC 90,2% PCR FV Leiden negativo. PCR MTHFR negativo PCR gen PT negativo Ac anti cardiolipinas IgM / IgG (-), B2GPI IgM / IgG (-), Ac lúpico negativo Homocisteinemia: normal TTPA normal / TP normal Estudio genético / molecular de factor XII Paciente: Homocigota para variante T = TT Padre: Heterocigoto CT Hermano: Homocigoto CC (normal)

14 Plasma levels of factor XII activity (A) and antigen (B) of individuals with 46C/C, 46C/T, or 46T/ T. Kanaji T et al. Blood 1998;91:

15 Factor XII C46T gene polymorphism and the risk of cerebral venous thrombosis. Reuner KH, Jenetzky E, Aleu A, Litfin F, Mellado P, Kloss M, Jüttler E, Grau AJ, Rickmann H, Patscheke H, Lichy C. Source Institute for Medical Laboratory Diagnostics, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Germany. Neurology Jan 8;70(2):

16 En quienes estudiamos trombofilias?

17 Frecuencia de exámenes alterados de trombofilias en pacientes referidos para estudio de trombosis. Laboratorio de Hematología HCUCH 35 Enero Septiembre Año Frecuencia (%) ACL RPC AT Homocy PS PC Alguno

18 Objetivos de la investigación de trombofilia Demostrar una alteración Buscar una explicación a una trombosis Reducir la morbilidad y mortalidad en TEV, modificando tratamientos Reducir la morbilidad y mortalidad en familiares, con profilaxis en situaciones de alto riesgo Otras medidas de prevención

19 Trombofilias hereditarias: Riesgo relativo de TEV Condición Riesgo Relativo Anticonceptivo Oral 2-4 Hiperhomocisteinemia 2.5 FVL, heterocigoto 3-10 FVL, heterocigoto + TRH 15 FVL, heterocigoto + ACO FVL, heterocigoto + Embarazo 35 FVL, homocigoto 79 FVL, homocigoto + ACO 100 Protrombina G20210A mutación 1-5 Protrombina G20210A +FVL 6-10 Protrombina G20210A + ACO 16 Proteína C o S o ATIII Deficiencia + ACO 9.7

20 Riesgo de pérdida fetal asociado a trombofilia hereditaria

21 SAF: Riego de complicaciones durante el embarazo Giannakopoulos, B. et al. Blood 2009;113:

22 Caso Clínico Femenino, 17 años. Sin antecedentes de TEV familiar. Padre fallece por IAM a los 55 años. 2008: 15 años TVP poplitea pierna izquierda, con antecedentes de ACO y 3 meses TACO. 2009: Nuevo episodio de trombosis femoral izquierda y se estudia trombofilia. Proteína C 85 %. Proteína S 100%. Antitrombina III 92%. RPCa Homocisteína 4.19 Umol/L. Anticoagulante Lúpico negativo. No se demuestra Trombofilia hereditaria y se trata por tres meses con TACO. El 05 de enero de 2010 tercer episodio de TV de la pierna izquierda, por lo que se reinicia TAO. Presenta sindrome post trombótico de la pierna izquierda con aumento de volumen. Qué conducta le parece a usted la más adecuada?

23 Junio 2010: Se completa estudio de Trombofilia Anticardiolipinas IgG UGPL IgM 3.8 UMPL B2 GPI IgG 960 U/ml. IgM 4.4 U/ml. Anticoagulante Lúpico negativo. Octubre 2010 ACL (+) Factor V Leiden no se detecta Mutación Gen Protrombina no se detecta. Se confirma SAF.

24 NEJM 2003, vol 349 p.110 Relaciones entre coagulación y cáncer

25 Factores de riesgo de Trombosis asociada a Cáncer A. Relacionados con el paciente: Edad avanzada Femenino > raza negra, < asiáticos /islas del Pacífico Comorbilidades: infección, enf. renal, enf. pulmonar, obesidad. Trombofilia hereditaria: factor V Leiden, mutación gen Protrombina Historia previa de TEV GC

26 Factores de riesgo de Trombosis asociada a Cáncer B. Relacionados con el cáncer: Localización primaria del cáncer (cerebro, páncreas, riñón, gástrico, pulmón, ginecológico, linfoma, mieloma) Etapa avanzada del cáncer Periodo inicial post diagnóstico (3-6meses) Factores relacionados con el tratamiento del cáncer GC

27 Factores de riesgo de Trombosis asociada a Cáncer C. Relacionados con el tratamiento del cáncer: Tratamiento del cáncer Quimioterapia Terapia hormonal Agentes angiogénicos: talidomida, lenalidomida, bevacizumab (arterial) Agentes estimulantes de eritropoyesis Cirugía mayor Hospitalización Catéter venoso central MV Rao, CW Francis, AA Khonana GC

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29 Agradecimientos Equipo Hospital Clínico Universidad de Chile: Dr. Daniel Araos Dr. Gastón Figueroa Dr. Néstor González TM. Marianela Cúneo TM. Verónica Navarro Ps. Maria Jesús Ríos Unidad de atención integral Enfermeras Unidad de Hematología Oncológica GCL

30 Genoma DTC genetic test Gen-gen, Gen-MA DNA no codificado Epigenética Test globales Generación de trombina Laboratorio (+) - Estandarización - Variabilidad intra - inter Variabilidad clínica Historia familiar Penetrancia Expresión Redes sociales (autosuficiencia del paciente) TEV idiopático Pronóstico Cáncer Paciente Tipo de cáncer Tratamiento Hereditaria TROMBOFILIA Adquirida SAF Laboratorio (-) 30% Factores de recurrencia Edad, género, Idiopático vs provocado TVP vs TEP Trombosis residual, DD, SPT Embarazo, puerperio, hormonas Cirugía, trauma, inmobilización Solo laboratorio Búsqueda intensiva 10% cáncer Dx precoz, etapa temprana Diversidad clínica y de laboratorio