Paciente 7: Adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas múltiples

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1 Paciente 7: Adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas múltiples Andrés Muñoz 1 Gonzalo Tapia 1 Luis López 2 Lucía Cortejoso 2 1. Servicio de Oncología Médica HGUGM 2. Servicio de Farmacia HGUGM

2 Historia clínica Mujer de 61 años de edad ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas. FRCV: no diagnóstico previo de HTA, no DM, no DL. Hábitos tóxicos: ninguno. Bebedora social ocasional. No antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No tratamiento habitual.

3 Datos clínicos de la paciente Clínica de pérdida de peso, sangrado con las heces y diarrea de 2-3 deposiciones al día. PS ECOG 1. Se realizan colonoscopia, analítica sanguínea con marcadores tumorales (CEA, CA 19-9) y TAC TAP Diagnóstico: AdenoCarcinoma de colon derecho IV (metástasis hepáticas)

4 Epidemiología CCR En los países desarrollados el cáncer es una de las enfermedades más prevalentes; así actualmente representa la segunda causa de muerte en la Unión Europea y en España. El cáncer colo-rectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio Ocupa el 3º lugar en orden de frecuencia tumoral para ambos sexos (tras el de pulmón y próstata en hombres y el de mama y pulmón en mujeres) El diagnóstico es raro antes de los 40 años y la incidencia aumenta de forma exponencial a partir de los 50 años por cada década de edad.

5 Factores Etiológicos Dieta y estilo de vida Hábito occidental Hipercalórica Grasas animales Sedentarismo Factores de riesgo asociados Consumo de carne roja Tabaco Alcohol Presencia de pólipos adenomatosos Hª previa de Ca mama, endometrio u ovario Hª familiar de cáncer de colon Asociaciones inversas Consumo de vegetales Terapia prolongada con AINES y AAS Terapia de reemplazo estrogénico Actividad física 10-15% de los casos

6 Factores Etiológicos II Inflamación crónica Riesgo aumenta después de 8-10 años con la enfermedad inflamatoria Mayor riesgo asociado a inicio precoz de la enfermedad Colitis ulcerosa Riesgo aumenta 4.4 a 20 veces Compromiso de más de 50% 15% de cáncer Enfermedad de Crohn Riesgo aumenta 3 veces

7 Oncogénesis tumoral CCR

8 Tis T1 T2 T3 T4

9 Manifestaciones clínicas CCR Dolor abdominal (44% de los casos) Cambio en el hábito intestinal (43%) Hematoquecia o melenas (40%) Debilidad y astenia (20%) Anemia microcítica sin otros hallazgos (11%) Pérdida de peso ponderal (6%) Potencialmente resecables 20% de los casos manifestación con sintomatología de enfermedad a distancia Otras presentaciones inusuales: FOD, perforación intestinal, COD, bacteriemia Strep. Bovis o Cl. Septicum

10 Quién tiene más probabilidad de desarrollar un Ca. colon? A: Mujer, >65 años, país desarrollado B: Varón, >65 años, país desarrollado C: Mujer, >65 años, país emergente D: Varón, <65 años, país tercer mundo

11 Epidemiología en cifras Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics..ca Cancer J Clin Jul-Aug;59(4):225-49

12 Epidemiología en cifras (II) Mayor incidencia en hombres (37,6% en hombres y 24,2% mujeres) Mayor incidencia en países desarrollados Incremento significativo en España o Situación socioeconómica o Dieta EEUU descenso de la incidencia 2-3% anual desde hace 15 años

13 Cuál es el tratamiento estándar del CCR avanzado? A: TRATAMIENTO Quimioterapia sola MULTIDISCIPLINAR, B: Cirugía + quimioterapia en el que se pueden emplear y combinar diferentes técnicas como la C: quimioterapia, Radioterapia + cirugía quimioterapia y, en el cáncer D: de Cirugía recto, sola se puede añadir la radioterapia (quimioterapia ± cirugía y/o radioterapia)

14 Decisión multidisciplinar Cirugía Oncología Médica Oncología Radioterápica Radiodiagnóstico Anatomía Patológica Aparato Digestivo Anestesiología Farmacia Enfermería

15 Tratamientos disponibles en CCR Cirugía Radioterapia Quimioterapia 5-Fluorouracilo Capecitabina Raltitrexed Oxaliplatino Irinotecan Bevacizumab Cetuximab Panitumumab Quimioterapia Anticuerpos monoclonales anti-vegf Anticuerpos monoclonales anti-egfr

16 Para cuál de los siguientes fármacos es obligatorio hacer un test farmacogenético? A: 5-Fluorouracilo B: Oxaliplatino C: Panitumumab D: Bevacizumab

17 Terapias diana en CCR

18 Pacientes Kras mutado no responden a Cetuximab/Panitumumab Cancer Research 2006; 66:

19 Y en el caso de nuestro paciente Estudio farmacogenético: Kras nativo

20 Tratamiento quimioterápico Revisión tras primer ciclo de tratamiento o o o 14 días Neutropenia G IV Astenia G III Se decide: Retrasar dosis hasta recuperación neutrófilos (G-CSF) Tratar la reacción cutánea Solicitar estudio farmacogenético Reacción cutánea/alérgica G III a Cetuximab

21 Qué test farmacogenético solicitaríamos en este caso? A: DPYD y UGT1A1 B: Ninguno C: DPYD, UGT1A1, TYMS, ABCB1 D: UGT1A1

22 Test farmacogenéticos aceptados en CCR Gen Polimorfismo Medicamento Efecto KRAS DPYD Mutaciones exones IVT14+1G>A (DPYD * 2A) UGT1A1 Promotor (TA) 6-7 (UGT1A1*28) Cetuximab Panitumumab 5-FU Capecitabina Irinotecan No efectivo en pacientes con KRAS mutado Alta probabilidad toxicidad severa Alta probabilidad de leucopenia G4 y diarrea G3-4

23 FDA Pharmacogenomic info

24 Fluoropirimidinas (PD) 5-FU Capecitabina

25 Deficiencia de TYMS

26 Fluoropirimidinas (PK)

27 Deficiencia de DPYD

28 Irinotecan (CPT-11)

29 Platinos

30 Resultados farmacogenéticos Gen Polimorfismo Actividad Resultado KRAS Mut exones 1-2 Cetuximab no efectivo en KRAS mutado Paciente susceptible de ser tratado con Cetuximab/Panitumumab DPYD IVT14+1 (DPYD*2A) Disminución Alta probabilidad de toxicidad severa a 5FU o Capecitabina UGT1A1 (TA)6-6 Normal No consideraciones TYMS VNTR GC-GC Baja Mayor probabilidad de efectividad y toxicidad a 5FU/Capecitabina 3 UTR 6 del Wt/Wt Normal No consideraciones

31 A la vista de estos resultados, cuál sería la indicación más adecuada para este paciente? A: Reducir dosis de 5-FU Disminuir Oxaliplatino C: Oxali por Irinotecan D: Cetuximab por Bevacizumab

32 Revisión tratamiento quimioterápico Revisión tras 2º ciclo de tratamiento o Neutropenia G I o Astenia G II o Neuropatía sensorial G II Revisión tras 4º ciclo de tratamiento o Neutropenia G I o Astenia G II o Neuropatía sensorial G II persistente TAC: PROGRESIÓN HEP

33 Qué tratamiento podríamos plantearnos ahora? A: Seguir FOLFOX-Cetuximab B: FOLFIRI-Bevacizumab C: XELOX-Bevacizumab D: XELIRI-Bevacizumab

34 Tratamiento 2ª línea 14 días

35 Respuesta al tratamiento Cirugía Toxicidad de rescate: 0 TAC: resección respuesta completa/r0 parcial RM hepática: respuesta parcial

36 Qué tratamiento adyuvante utilizaríamos? A: Seguir FOLFIRI-Avastín XELIRI C: FOLFOX D: Capecitabina

37 Muchas gracias a todos por la atenci

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