MANEJO DE LOS TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO

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1 MANEJO DE LOS TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO DR. CARLOS ALBERTO REBOLLEDO LÓPEZ DR. ALVARO ARAQUE RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DR. GERMÁN GARCÍA SOTO DOCENTE GINEONCOLOGÍA

2 EPIDEMIOLOGÍA 2da NEOPLASIA MAS COMÚN DEL TGF 6to CAUSA DE CA. FEMENINO MAYOR INCIDENCIA EN PAISES INDUSTRIALIZADOS USA C/ AÑO UK 6000 C/ AÑO PROBABILIDAD EN USA 1/70 1ra CAUSA DE MUERTE POR CA. GINECOLOGICO CUALQUIER EDAD 80% BENIGNOS (20-45 AÑOS) 20% MALIGNOS (< 20 AÑOS Clinical Y40-65 AÑOS)(2005) 17: Oncology

3 CLASIFICACIÓN EPITELIALES SEROSOS MUCINOSOS ENDOMETRIODES CEL. CLARAS T. BORDERLINE INDIFERENCIADOS GERMINALES TERATOMA DISGERMINOMA T. DEL SENO ENDODERMICO CORIOCARCINOM A ESTROMA Y CORDONES SEXUALES FIBROMA T. CEL. TECA Y GRANULOSA T. CEL. LEYDIG Y SERTOLI

4 TUMORES EPITELIALES 90% CURSO SILENTE, INCIDIOSO Y ASINTOMÁTICO 2/3 ESTADIOS AVANZADOS MUJERES POST MENOPAUSICAS (50 AÑOS) A > EDAD, ESTADÍOS MAS AVANZADOS Y < SOBREVIDA Clinical Oncology (2005) 17:

5

6 ETIOLOGÍA FACTORES FAMILIARES 5-10% CA. OVARIO FAMILIAR DE LOCALIZACIÓN ESPECÍFICA Sd. CANCER MAMA-OVARIO (BRCA1 Y BRCA2) Sd. CANCER FAMILIAR o LINCH II FACTORES GENÉTICOS SOBREEXPRESIÓN ONCOGENES Her-2/neu, c-myc, K-ras MUTACIÓN DEL GEN SUPRESOR p53 FACTORES REPRODUCTIVOS NULIPARIDAD 1.27 > G1 Y 2.45 > G3 Int J Oncol 2000 mar 16 (3: )

7 ETIOLOGÍA FACTORES AMBIENTALES EXPOSICIÓN A TALCOS Y ASBESTOS DIETA RICA EN GRASA ANIMAL? TABACO (MUCINOSO) FACTORES PROTECTORES MULTIPARIDAD USO ACO RR 0.64 (IC 95% ) X 10 AÑOS TUBECTOMIA LACTANCIA Obstet Gynecol 2002 oct 80(4: )

8 CLINICA SINTOMAS

9 CLINICA SIGNOS DISTENSIÓN ABDOMINAL MASA PÉLVICA UNI O BILATERAL ASCITIS ADENOPATÍAS DESVIACIÓN DEL CERVIX Y/O UTERO

10 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO LABORATORIO CA 125 AYUDAS DIAGNOSTICAS ECO PELVICA TV DOPPLER COLOR TAC ABDOMINAL RX TORAX

11

12 ECOGRAFIA

13 DOPPLER

14 DOPPLER

15 HISTORIA NATURAL DISEMINACIÓN IMPLANTACIÓN PERITONEAL LINFATICA HEMATOGENA 2-3% EXFOLIACIÓN PELVICOS PARAORTICOS HIGADO PULMON LIQ. PERITONEAL

16

17

18

19

20 ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICO DIAGNOSTICO ESTADIAJE CITORREDUCCIÓN

21 Int J, Bray F, Pisani P, Parkin D, GLOBOCAN

22 FACTORES PRONÓSTICOS ESTADIO DE LA ENFERMEDAD Y VOL. TUMORAL GRADO DE DIFERENCIACIÓN HISTOLOGÍA: MUCINOSOS Y CEL. CLARAS RESIDUO TUMORAL < 1 CM AUSENCIA DE ASCITIS CONDICIONES DE LA PACIENTE EDAD ESTADO FUNCIONAL ENFERMEDADES ASOCIADAS Clinical Oncology (2005) 17:

23 PREVENCIÓN OOFORECTOMIA BILATERAL > FAMILIA CON MUTACIONES DEL BRCA 1 Y 2 BRCA % BRCA % 18% CON CA OVARIO TIENEN HTA PREVIA > 40 AÑOS, HTA POR CAUSA BENIGNA MUJER POSTMENOPAUSICA SOMETIDA A LAPAROTOMÍA > 35 AÑOS CON PARIDAD SATISFECHA Arch Pathol Lab Med 2001 Jan; 125 (1):

24 TRATAMIENTO AUMENTO EN SOBREVIDA 30 AÑOS DIAGNÓSTICO CIRUGÍA (ESTADÍO) QUIMIOTERAPIA SOBREVIDA A 5 AÑOS % % Clinical Oncology (2005) 17:

25 TRATAMIENTO ESTADIOS I 10-20% COMPROMISO GANGLIONAR GRADO DE DIFERENCIACIÓN TIPO HISTOLOGICO (CEL CLARAS) IA IB 1C G2 - G3 MORTALIDAD 30% HAT + SOB OMENTECTOMÍA FERTILIDAD CITORREDUCCIÓN QUIMIOTERAPIA Bull Cancer-01-jul-2004;91(7-8):

26 TRATAMIENTO ESTADIOS II TODO EL ABDOMEN EN RIESGO EII Qx CITORREDUCTORA QUIMIOTERAPIA LA SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO DEL T. RESIDUAL < 1 CM > 1 CM Griffiths y cols 28 MESES 11 MESES Wharton y cols 27 MESES 15 MESES

27 TRATAMIENTO ESTADIOS III-IV EIII EIV CITORREDUCCIÓN QUIMIOTERAPIA QT. NEOADYUVANTE QX. INTERVALO <1 CM 29 MESES >1 CM 17 MESES <1 CM 25 MESES >2 CM 10 MESES

28 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA Lancet Oncol 2002; 3:

29 QUIMIOTERAPIA PRIMERA LINEA (R/ 70-80%) PLATINOS (CISPLATINO CARBOPLATINO) TAXOLES (PACLITAXEL) MONOTERAPIA O COMBINADA EFECTIVIDAD % RESPUESTA (SOBREVIDA TOTAL) % SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD TOXICIDAD Lancet Oncol 2002; 3:

30 CISPLATINO 1973, ALKILANTE PLATINOL, AMP 50 Y 100 ml ( 1 mg/ml) DOSIS Mg/M2 EN 1 HORA TOXICIDAD NEUROTOXICIDAD: NEUROPATIA PERIFÉRICA OTOTOXICIDAD ALOPECIA MODERADA VOMITO % MIELOSUPRESIÓN (LEUC Y PLAQ) ANEMIA NEFROTOXICIDAD (D=70) The lancet Oncology Vol 3 September 2002

31 CARBOPLATINO 1980 COMPUESTO INORGÁNICO DE METAL PESADO PARAPLATIN AMP 15 Y 45 ml (10 mg/ml) DOSIS: AUC (400 mg/m2) EN 1 HORA < TOXICIDAD AUDITIVO SNC RENAL < FRECUENCIA DE VOMITO EXCRECIÓN RENAL The lancet Oncology Vol 3 September 2002

32 CISPLATINO VS. CARBOPLATINO METANALISIS 1988 (ADVANCED OVARIAN CANCER TRIALISTS GROUP) 12 ESTUDIOS, 2219 PACIENTES AGENTE HR Y P CISPLATINO HR: 1.01 P = 0.92 HR: 1.02 CARBOPLATINO P = 0.74 SOBREVIDA A 5 AÑOS TOLERANCIA 3% MENOR 4% MAYOR Gynecologic Oncology 81, 3-9 (2001)

33 PACLITAXEL 1990 NATURAL, ALKALOIDE COMPLEJO, RUPTURA DE TUBULOS DURANTE LA MITOSIS, DETECCIÓN DEL CICLO CELULAR. TAXOL FRASCO 50 ML/300MG DOSIS: mg/m2 POR 3 HORAS CADA 3 SS mg/m2 POR 1-3 H CADA SEMANA 1,4 mg/m2 AL DIA POR 14 DÍAS TOXICIDAD: ALERGIA 75% primeros 10 minutos HALOPECIA 87% BRADICARDIA TRANSITORIA 25% The lancet Oncology Vol % September MIELOSUPRESIÓN (NEUTRO) 2002 MIOPATÍA 25-55%

34 TERAPIA COMBINADA CISPLATINO + PACLITAXEL INICIÓ EN USA Y EUROPA ALTA NEUROTOXICIDAD CARBOPLATINO + PACLITAXEL IGUALMENTE EFECTIVOS MEJOR TOLERABILIDAD PACLITAXEL 175 mg/ M2 X 3 H + CARBOPLATINO AUC X 1 H 6 CICLOS, 1 CADA 3 SEMANAS J Natl Cancer Inst 2003 sep 3;95 (17):

35 SEGUIMIENTO CADA 3 MESES POR 2 AÑOS EVAL. CLINICA CA 125 ECO ABDOMINAL CADA 6 MESES POR 5 AÑOS LOS VALORES DEL CA 125 (90%) REGRESIÓN PROGRESIÓ N LA PRECEDE 1 14 MESES PROGRESIÓN ELEVACIÓN > 50% EN 2 V ( SI > 100)

36 CA 125

37 QUIMIOTERAPIA 2da LÍNEA Recurrencia sensible al platino: para aquellos pacientes cuya enfermedad recurre más de 6 meses después de cesar la inducción (por lo general la repetición del tratamiento se hace con platino y se cataloga como potencialmente sensible al platino). Recurrencias con resistencia primaria o resistencia secundaria al platino: en aquellos pacientes cuya enfermedad avanza antes de Best Practice & Research Clinical Obstetrics cesar la inducción (resistencia primaria al and Gynaecology platino) o envol seis meses después 16 No. 4, pp , 2002de cesar

38 1 L Í N E A PLATINOS Y TAXANOS RESIST. PRIMARIA RESIST. SECUNDARIA ÚTIL PLATINOS NO ÚTIL PLATINOS 2 L Í N E A OTROS CITOTÓXICOS DOXORRUBICINA GENCITABINA ETOPOSIDO TOPOTECAN SENSIBILIDA D OTRAS TERAPIAS HORMONOTERAPI A INMUNOTERAPIA TERAPIA GENÉTICA CISPLATINO CARBOPLATIN O

39 QUIMIOTERAPIA 2da LÍNEA The lancet Oncology Vol 3 September 2002

40 DOXORRUBICINA LIPOSOMAL PEGYLADA MAYOR EFICACIA BIODISTRIBUCIÓN PERFIL FARMACOCINÉTICO POLYETHYLENGLYCOL (PEGYLACIÓN) RESPUESTA 26 % SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD 5 7 MESES TOXICIDAD COMPARADO >TOXICIDAD MUCOSAS Y PIEL < TOXICIDAD HEMATOLOGICA NEUROPA CON PACLITAXEL TÍA ALOPECIA The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

41 GENCITABINA ANALOGO DE LA PYRIMIDINA AGONISTA PARA TUMORES SÓLIDOS LUND Y COLABORADORES RESPUESTA % The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

42 ETOPOSIDO INHIBIDOR DE LA TOPOISOMERASA II DISPONIBLE ORAL BAJAS DOSIS POR LARGO TIEMPO mg/d X d. CICLOS CADA 21 d. BUENA RESPUESTA EN S Y R RESPUESTA 27% TOXICIDAD HEMATOLÓGICA SEVERA GOG 45.4% (NEUTRO Y PLAQ) The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

43 TOPOTECAN INHIBIDOR DE TOPOISOMERASA I UK. INSTITUTO NACIONAL DE EXCELENCIA CLÍNICA 1.5 mg/m2 POR 5 DÍAS (IV 30 min) CADA 3 SS SENSIBLES 26.7% Y RESISTENTES 17.8% PROMEDIO RESPUESTA 21.7 SS ( ) COMPARADO CON DOXORRUBICINA > TOXICIDAD HEMATOLÓGICA ORAL 13% vs. VENOSO 20% The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

44 TOPOTECAN VO. Vs EV The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

45 HORMONOTERAPIA PROGESTAGENOS Y ANTIESTRÓGENOS 40% T. OVARIO EXPRESAN RECEPTORES RESPUESTA % GOG RESPUESTA 18% TAMOXIFENO 20 mg C/12 h EN RESISTENTES 13% ÚTIL SI NO TOLERAN CITOTÓXICOS? AGONISTAS DE HORMONAS RELACIONADAS CON LAS GONADOTROPINAS LEUPRORELIN TREOSULFAN The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

46 INMUNOTERAPIA CONSEGUIR O MEJORAR UNA RESPUESTA INMUNE ANTITUMORAL EN EL HUESPED CA DE CEL RENALES Y MELANOMAS PROTEINAS POTENCIALMENTE ANTIGÉNICAS ANTÍGENOS MUC1 CA125 (MUC16) OTRAS MUCINAS PROT. LIGADAS A FOLATOS HER2 ENF. RESIDUAL MÍNIMA The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

47 INMUNOTERAPIA AC ANTI-IDIOPATICO MONOCLONAL (ACA 125) 28 CON R/ 19.9 MESES 42 PTES 14 SIN R/ 5.3 MESES OTROS ANTICUERPOS CONJUGADOS TTO BASADO EN CITOQUINAS CEL. DENDRITICAS LINFOCITOS QUE INFILTRAN TUMOR The Lancet Oncology Vol 3 September 2002

48 TERAPIA GENÉTICA 5-10% OCURREN EN FAMILIARES GENES BRCA 1 Y 2 p53 (50%) GPC3 NOEY2 OVCA1 DOC2 ONCOGENES K-RAS HER2/neu C-MYC AKT2 MUTACIÓN DE p53 EN EL 50% TUMOROGÉNESIS Y RESISTENCIA A CITOTÓXICOS The Lancet Oncology Vol 3 September RECUPERAR SU FUNCIÓN 2002

49 CONCLUSIONES EL MANEJO INICIAL ES QUIRÚRGICO Y EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LO OPTIMO DE LA CIRUGÍA Y DE LA R/ A LOS CITOTÓXICOS QT 1ra LINEA PLATINOS + TAXANOS QT 2da LINEA DEPENDE DE LA SENSIBILIDAD O RESISTENCIA A LOS PLATINOS LA QT 2da LINEA NO ES CURATIVA SINO PALIATIVA HAY OTROS TIPOS DE TERAPIAS EN ESTUDIO QUE PODRÍAN MEJORAR LA SOBREVIDA DE ESTAS PACIENTES

50 LAGO CALIMA (EL DARIEN VALLE)

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