Todo lo que un residente debe saber

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2 Todo lo que un residente debe saber Enfermedad curable: cisplatino Clasificación: diagnóstico, recidiva Valor marcadores tumorales Fármacos más activos: cisplatino, etopósido Papel de la cirugía: inicial, recidiva

3 Enfermedad curable Enfermedad avanzada: tasas de curación: 5-10% 1970: Cisplatino: tasas de curación: 80-90% global (40-50% avanzado) Régimen inicial: PVB: Cisplatino-Vinblastina-Bleomicina

4 Clasificación en Grupos Pronósticos TNM: no es pronóstica No existe estadio IV

5 Royal Marsden

6 Indiana

7 IGCCCG: International Germ Cell Cancer Consensus Group JCO

8 SG 5 a 91% (89-93) 79% (75-83%) 48% (42-54%)

9 Clasificación pronóstica a la recidiva

10 Papel de los marcadores tumorales AFP: VM 7 días BHCG: VM 24 horas Elevación marcadores + masa testicular + sintomatología secundaria a enfermedad diseminada: puede iniciarse quimioterapia. Orquiectomía diferida Útiles en todos los estadios Pronóstico; monitorización de seguimiento y tratamiento; recidiva

11 Fármacos más activos

12 Cirugía enfermedad residual 40-50% necrosis 30-40% teratoma maduro Modelo predictivo lesión residual: NECROSIS Ausencia de elementos de teratoma en el tumor primario AFP/BHCG normal antes de la quimioterapia LDH elevada Masas pequeñas pre y postquimioterapia Reducción masa > 70% durante la quimioterapia Discrepancias histológicas: 25-47% 15-20% tumor viable Mal pronóstico: SG 10% (cisplatino: SG a 3 años: 56-70%)

13 Tratamiento de primera línea: esquema estándar, intensificación, nuevos datos ASCO 2013 Tratamiento a la recidiva

14 Porcentaje de pacientes No seminoma Seminoma 18% 26% 5% intermedio mal px buen px Población poco frecuente Cierre precoz estudios lento reclutamiento Tratamiento centro de referencia (experiencia)/ensayos clínicos Inclusión mal pronóstico e intermedio

15 Heterogeneidad subgrupos

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17 Intentos de mejorar BEP

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19 Altas dosis en primera línea Racional: estudios en recidiva con elevado índice de respuestas completas. Estudios fase II prometedores Modelos predictivos de beneficio altas dosis en recidiva

20 Altas dosis en mal pronostico

21 SWENOTECA

22 ASCO 2013

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24 Paclitaxel en mal pronóstico

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36 Pronostico intermedio Grupo Heterogéneo: Seminoma metástasis viscerales extrapulmonares No seminoma metástasis viscerales extrapulmonares No seminoma AFP No seminoma BHCG No seminoma LDH 1,5-10 x N*

37 Estudio Europeo EORTC: BEP vs VIP

38 Estudio europeo EORTC: Paclitaxel

39 Tratamiento de la recidiva

40

41 Conclusión altas dosis Potencial curativo en 2ª-3ª línea Regímenes estandar incluyen carboplatino a altas dosis, etopósido +- ciclofosfamida, ifosfamida, paclitaxel Tratamiento secuencial con 2-3 ciclos es superior a un único ciclo de altas dosis Pacientes que no obtienen respuestas completas duraderas en primera línea son subsidiarios de valoración de intensificación No existe papel para la intensificación en primera línea Descenso tasa mortalidad (3%) Estudios en marcha deben incluir criterios IPFSG Pacientes con enfermedad refractaria o recidiva tras altas dosis se consideran incurables

42 Conclusiones Los pacientes de mal pronóstico se benefician del tratamiento adaptado al riesgo, combinaciones de platino (BEP) y cirugía de la enfermedad residual La QTHD en primera línea no tiene papel demostrado Progresión a primera línea o recidiva: esquemas basados en ifosfamida (TIP) + cirugía masa residual Recidiva tardía: cirugía Estratificación por descenso de marcadores???

43 Bibliografía 1. Hartmann JT, Kanz L, Bokemeyer C. Diagnosis and treatment of patients with testicular germ cell cancer. Drugs 1999; 58 (2): Voss MH, Feldman DR, Motzer RJ. High-dose chemotherapy and stem cell trasnplantation advanced testicular cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2011; 11(7): Nichols CR. Classical clinical trial design in testicular cancer: time to move on. J Clin Oncol 2012; Sonpavde G, Hutson TE, Roth BJ. Management of recurrent testicular germ cell tumors. Oncologist Jan;12(1):51-61.

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