Tratamiento y diagnóstico del escroto agudo en el niño y adolescente. (MIR Urología) Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar

Transcripción

1 Tratamiento y diagnóstico del escroto agudo en el niño y adolescente. Autor: Dr. Jesús s Martínez Ruiz (MIR Urolog (MIR Urología) Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar Jefe de Servicio: : Dr. Julio A. Virseda Rodríguez

2 INTRODUCCIÓN. Cuadro sindrómico caracterizado por dolor intenso localizado en la bolsa escrotal o en su contenido. Suele tener irradiación ascendente. De aparición brusca.

3 ANATOMÍA. Órgano par con forma ovoidea, 5 X 3 X 2,5 cm liso y firme; con un peso de aproximadamente gr. Rodeado por una túnica fibrosa y resistente: albugínea. Separados por un tabique medio y alojados en su bolsa escrotal, la cual tiene 7 capas. Se hallan suspendidos por su región supero-posterior del cordón espermático y sujetos al escroto por el gubernaculum testis. Imagen 1: Contenido del escroto. El epidídimo es un conducto contorneado adosado a las caras superior y posterolateral del testículo (cabeza, conductillos, cuerpo y cola).

4 ANATOMÍA. Imagen 2: Anatomía del aparato genital masculino.

5 ETIOLOGÍA VASCULAR Torsión de cordón espermático. Torsión de apéndices testiculares. Infarto testicular. Tromboflebitis vena espermática. TRAUMATICA Traumatismo escrotal. INFECCIOSA Orquitis. Epididimitis. Gangrena de Fournier. MISCELÁNEA Tumores de testículo. Tumores epididimarios y paratesticulares. Necrosis grasa escrotal. Necrosis escrotal idiopática.

6 ETIOLOGÍA SISTEMICA Y DERMATOLÓGICA Púrpura de Schonlein-Henoch. Edema escrotal idiopático. Fiebre mediterránea familiar. Dermatitis medicamentosa. Eritema multiforme. Eccema de contacto. PATOLOGÍA DE VECINDAD Hernia inguinal. Hidrocele. Vaginalitis meconial. Varicocele. Quiste epididimario y espermatocele.

7 ETIOLOGÍA Torsión de cordón espermático. Torsión de apéndices testiculares. Orquiepididimitis.

8 TORSIÓN TESTICULAR 6 h

9 TORSIÓN TESTICULAR Es más frecuente durante la adolescencia. (1 de cada hombres < de 25 años). A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente. Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo neonatal. Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia. Causas: Gubernaculum testis demasiado largo o inexistente. Mesorquio redundante o ausente. Anomalías de la unión testículo-epididimaria Cordón espermático demasiado largo. Tras un estímulo físico intenso, un traumatismo, un coito, o incluso durante el sueño puede producirse la rotación del cordón espermático.

10 TORSIÓN TESTICULAR TIPOS: A. Extravaginal. (5%). Propio del recién nacido. Se manifiesta como una masa escrotal firme y dura que no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal. Diagnóstico diferencial: Hernia inguinal estrangulada. Vaginalitis meconial. Hidrocele a tensión. El testículo suele estar necrótico y el tratamiento es la orquiectomía.

11 TORSIÓN TESTICULAR TIPOS: B. Intravaginal. Propia de la adolescencia. Existe torsión del testículo dentro de la túnica vaginal, deteniendo el retorno venoso del testículo: congestión y edema: y si progresa, obstrucción de la circulación arterial, e infarto hemorrágico. En posición de litotomía el testículo se haya rotado hacia adentro. Diagnóstico diferencial: Crisis renoureteral. Gastroenteritis si se acompaña de náuseas y vómitos. En ocasiones puede tener resolución espontánea.

12 TORSIÓN TESTICULAR Imagen 3: Torsión testicular

13 TORSIÓN TESTICULAR Imagen 4: Torsión extravaginal. Imagen 5: Signo de Gouverneur.

14 TORSIÓN TESTICULAR EXPLORACIÓN FÍSICA: Enrojecimiento y edema. Testículo ascendido y horinzontalizado (signo de Gouverneur) La elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn), o lo mantiene indiferente. Puede palparse el epidídimo en posición anterior e incluso las vueltas del cordón.

15 TORSIÓN TESTICULAR MANEJO Y TRATAMIENTO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Análisis. Doppler testicular. Gammagrafía. TRATAMIENTO: Cirugía vía escrotal, si es viable, orquiopexia bilateral, si no orquiopexia. Puede intentarse la destorsión teniendo en cuenta que la más frecuente es la MEDIAL. PRONÓSTICO: Depende de las horas de evolución y grado de torsión del cordón.

16 TORSIÓN DE ANEJOS TESTICULARES. 2ª causa de escroto agudo en el recién nacido. Sésil de Morgagni (90%): resto del conducto mulleriano. Pediculada de Morgagni (7%): resto del conducto de Wolf. Imagen 6: Apéndices epididimarios. El órgano de Giraldes y el conducto aberrante son restos del conducto de Wolf (raros).

17 TORSIÓN DE ANEJOS TESTICULARES. CLÍNICA: Dolor brusco. EF: Masa palpable. Punto azul (en ocasiones). Escroto tenso. PC: Analítica. Doppler. Gammagrafía. TRATAMIENTO: Exploración quirúrgica si dudas. Analgesia. Imagen 7:

18 EPIDIDIMITIS AGUDA. Causa más frecuente de escroto agudo en adultos. Infección: Ascendente. Vejiga. Próstata. Uretra. Hematógena. Linfática.

19 EPIDIDIMITIS AGUDA. ETIOLOGÍA: <40 años.

20 EPIDIDIMITIS AGUDA. ETIOLOGÍA: >40 años y niños.

21 EPIDIDIMITIS AGUDA. ETIOLOGÍA: Imagen 8: Bacilo de Koch Imagen 9: Brucella Imagen 10: Cryptococo Imagen 11: Amiodarona.

22 EPIDIDIMITIS AGUDA. CLÍNICA: Dolor y tumefacción en el hemiescroto. Incremento de tamaño del hemiescroto afectado (X2). Evolución de cola a cabeza. Hidrocele reactivo (en ocasiones). Fiebre y síntomas irritativos de vías urinarias bajas (50%). Incubación: 2-7 días: gonococo 2-3 semanas: chlamydia. Aunque los síntomas iniciales pueden ceder en varios días con el tratamiento, el edema escrotal puede persistir de 4 a 6 semanas y la induración epididimaria de forma indefinida.

23 EPIDIDIMITIS AGUDA. EXPLORACIÓN FÍSICA: Hemiescroto aumentado de tamaño. Engrosamiento del epidídimo. Hidrocele reaccional que impide la correcta palpación del contenido intraescrotal ( en ocasiones). La elevación del escroto disminuye el dolor (signo de Prehn positivo). La piel escrotal puede tornarse eritematosa, tensa y brillantes. Puede objetivarse también engrosamiento e hiperestesia del cordón espermático Correspondiente.

24 EPIDIDIMITIS AGUDA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica. ECO testicular. TRATAMIENTO: 10 d{ 4 sem{ Ceftriaxona 1 g im o iv + doxiciclina 100mg/12h. (cefixima 400mg/12h). Levofloxacino 500 mg/24 h. Cefotaxima 1g/8h iv ± Ampicilina 1 g/4h

25 ORQUITIS Secundaria a infección vírica (parotiditis, gripe, varicela o mononucleosis infecciosa). SIGNOS Y SÍNTOMAS: Dolor y signos inflamatorios de unos 10 días que evoluciona a atrofia TRATAMIENTO: Similar a epididimitis.

26 INFARTO TESTICULAR Infrecuente, de difícil diagnóstico y de etiología incierta propio de adultos. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Dolor brusco en el hemiescroto afectado, de duración variable. No suele aparecer fiebre. La exploración física es inespecífica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La ecografía-doppler color y la angiografía isotópica con Tc99m. TRATAMIENTO: Orquiectomía.

27 HIDROCELE Líquido acumulado entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Debút frecuente en niños o adultos como masa escrotal, Se asocia a traumatismo local, radioterapia, neoplasia testicular u orquiepididimitis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía escrotal. Imagen 12: Esquema del hidrocele. TRATAMIENTO: Cirugía. (evacuación y prevención).

28 VARICOCELE Dilatación del plexo venoso pampiniforme. Afecta al 10% de los varones jóvenes y al 30% de los varones infértiles CLÍNCA Y EF: Sensación de peso o masa tras bipedestación. Palpación de masa de venas dilatadas posteriores y por encima del testículo (aumenta con Valsalva). Predomina el izquierdo. Si derecho descartar masa que comprima VCI. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía-doppler testicular. TRATAMIENTO: Oclusión de la vena espermática.

29 VARICOCELE Imagen 13: Varicocele, visión externa e interna

30 QUISTES EPIDIDIMARIOS. ESPERMATOCELE Los quistes del epidídimo suelen ser benignos y de diferentes dimensiones. Derivan de restos embrionarios (quiste simple) o ectasias de los conductos de transporte de los espermatozoides (espermatocele). Se suelen localizar en la cabeza. El diagnóstico es clínico, y ecográfico. TRATAMIENTO: Cirugía si grandes y/o sintomáticos.

31 TUMORES TESTICULARES Tumores sólidos más frecuentes en los varones (15-35 años). Curable. CLÍNICA: Masa indolora. En el 10% de los casos dolor escrotal agudo Infarto Hemorragia intratumoral. Torsión testicular. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía (S=100%). Imagen 14: Seminoma.

32 TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES. Raros. Propios de adulto joven No suelen presentar carácter de malignidad. CLÍNICA: Hidrocele reactivo (masas epididimarias duras y tensas). El más frecuente son los adenomas quísticos (1/3 bilaterales). Requiere exploración escrotal y examen histológico.

33 GANGRENA DE FOURNIER Infección necrosante y rápidamente progresiva del área perineal. Elevada mortalidad. Propia de varones adultos años. FACTORES DE RIESGO: Diabetes mellitus, alcoholismo e inmunodepresión. ETIOLOGÍA: Patología genitourinaria y anorrectal. Multibacteriana (aerobios y anaerobios). CLÍNICA: Fiebre, sensación distérmica, dolor intenso penoescrotal y perineal con grave alteración del estado general.

34 GANGRENA DE FOURNIER EXPLORACIÓN FÍSICA: Eritema y edema, evolucionando a necrosis con enfisema subcutáneo crepitación y dolor a la palpación, con rápida progresión hacia abdomen, tórax y miembros inferiores. Sepsis grave. TRATAMIENTO: Reconocimiento precoz del cuadro. Estabilización hemodinámica inicial. Antibioterapia + drenaje y desbridamiento radical de toda la necrosis.

35 GANGRENA DE FOURNIER Imagen 15: Gangrena de Fournier. Imagen 14:Gangrena de Fournier con afectación peneana.

36 GANGRENA DE FOURNIER Imagen 17: Placa de necrosis Imagen 18: La matanza de Herodes.

37 EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO Edema e inflamación de la piel escrotal sin afectación del testículo, de origen desconocido. Propio de varones prepúberes y puede ser uni o bilateral. CLÍNICA: Edema de un hemiescroto, con rubor y tumefacción. No suele doler. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Eosinofilia en el hemograma. Ecografía normal. TRATAMIENTO: Desaparición gradual. Imagen 19: Edema escrotal.

38 FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR Propia de judíos sefardíes, armenios, turcos y árabes. CLÍNICA: Ataques recurrentes de fiebre con afectación de 1 membranas serosas (pleuritis, peritonitis o sinovitis). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía-doppler escrotal con flujo testicular normal. TRATAMIENTO: Colchicina 1mg/24h.

39 PÚRPURA DE SCHONLEIN- HENOCH Vasculitis necrotizante sistémica de etiología desconocida. CLÍNICA: Púrpura no trombocitopénica con afectación de piel, articulaciones, intestino y riñón; afectando a escroto en un 2 y un 38% de los casos. Puede ser necesario un Eco-Doppler color para descartar torsión.

40 TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMÁTICA Cualquier edad,más frecuente en adultos, Asociación con la tromboangeítis obliterante o enfermedad de Büerguer. CLÍNICA: Dolor e inflamación inguinoescrotal. Induracíón de cordón espermático. TRATAMIENTO: Heparinización y antibioterapia sistémica.

41 VAGINALITIS MECONIAL Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato secundaria al paso de meconio a la cavidad peritoneal tras una perforación intestinal limitada y próxima a la vaginal. Clínicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con indemnidad del testículo y epidídimo, determinando a largo plazo el desarrollo de calcificaciones intraescrotales. El diagnóstico es radiológico y ecográfico. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resolución de la perforación intestinal5,6.

42 NECROSIS GRASA ESCROTAL Poco frecuente. Exclusiva de niños de constitución pícnica. El frío y los microtraumatismos son factores predisponentes. Nódulo doloroso en un hemiescroto independientemente del contenido escrotal. No precisa tratamiento. VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO. Infrecuente. Exclusivo de varones jóvenes. Afectación del estado general, fiebre y la aparición de una úlcera costrosa en la piel escrotal, tras cuadro gripal o faringoamigdalino. Cultivos negativos. La lesión Curación espontánea en dos o tres semanas, sin recidivas.