Dr. GERMAN ALBERTO RUIZ, Médico Ginecólogo-obstetra, Coordinador Ginecología y Obstetricia Dr. ANTONIO JOSÉ TOVAR M.

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1 EMBARAZO HETEROTÓPICO REVISIÓN Y PRESENTACIÓN DE UN CASO Dr. GERMAN ALBERTO RUIZ, Médico Ginecólogo-obstetra, Coordinador Ginecología y Obstetricia Dr. ANTONIO JOSÉ TOVAR M., Médico Auditor RESUMEN: Se presentó un caso de GESTACIÓN HETEROTÓPICA; se revisan algunos aspectos de la etiología, diagnóstico y tratamiento. Su frecuencia se ha incrementado en las últimas dos (2) décadas con el aumento en los procesos y técnicas de reproducción asistida. En este caso la paciente con un embarazo de siete (7) semanas, ingresa por presentar dolor pélvico y sangrado vaginal post-coito, el ultrasonido transvaginal reporta la presencia de un Aborto Incompleto que es tratado con legrado uterino; tres (3) días después del procedimiento reingresa por presentar disnea súbita, taquicardia, incremento en el sangrado vaginal y acidosis metabólica, que obligan a estudiar y llegar al diagnóstico de un embarazo ectópico roto en trompa izquierda, con la presencia de hemoperitoneo. PALABRAS CLAVES: Embarazo; Embarazo Ectópico; Embarazo Heterotópico. 1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES Se denomina embarazo heterotópico a la gestación intrauterina y extrauterina que coexisten de manera simultanea. Esta es una patología muy poco reportada en la literatura médica internacional y nacional cuando se presenta en forma espontánea, es decir, no asociada a técnicas de reproducción asistida. El primer caso comunicado fue descrito por Duverney durante una autopsia en el año en Francia. La incidencia ha variado en los últimos cuarenta años, convirtiéndose

2 en una patología emergente. En el año el riesgo de un embarazo heterotópico era de 1: embarazos espontáneos a nivel mundial (De Voe y Pratt), desde entonces la frecuencia de esta patología ha aumentado sustancialmente, referenciando cifras recientes que oscilan entre a 1: embarazos; entre los años y 1.994, se reportaron 120 casos en la literatura inglesa, presentando una frecuencia de 1: :2.600; en Latinoamérica, entre los años 1982 a 2000, se han publicado 21 casos; y en Colombia, aunque se sospecha que se presenta en la misma proporción que en Latinoamérica, no se evidencian estudios recientes de la patología. La acentuación en la frecuencia del cuadro clínico se puede asociar con el proceso cada vez más frecuente de reproducción asistida y por el aumento progresivo de los casos de enfermedad pélvica inflamatoria; en los casos de uso de tecnología en la reproducción, la incidencia puede alcanzar hasta del 1%; la presencia de embarazo combinado es 380 veces más alta en casos de uso de técnicas de reproducción asistida que en gestaciones espontáneas. En pacientes sin factores de riesgo, la presencia de un embarazo heterotópico continúa siendo un evento obstétrico exótico, se presenta aproximadamente en uno de cada embarazos espontáneos. Con la utilización de clomifeno y otros agentes inductores de la ovulación la incidencia va en aumento y existe un embarazo combinado por cada 100 pacientes estimuladas Síntomas En el embarazo heterotópico se asocian los síntomas propios de un embarazo normal, como son: amenorrea, sensación de fatiga y sueño, náuseas matutinas, sensación de plenitud y escozor en las mamas; adicionalmente, se encuentran síntomas: los siguientes Sangrado vaginal escaso o moderado (diferente a una menstruación normal).

3 Dolor abdominal punzante, que se incrementa de intensidad, localizado en la parte baja y lateral del abdomen. Dolor en el hombro principalmente del lado derecho, que se debe a un dolor reflejo ocasionado por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, generando irritación. Debilidad, fatiga y palidez. Por lo general la sintomatología del embarazo extrauterino prevalece en un 90% sobre la del embarazo intrauterino. Cuando no sucede de esta manera la situación es más peligrosa, ya que el componente ectópico puede ser enmascarado haciendo el diagnóstico de forma tardía y favoreciendo las complicaciones Etiología Aún cuando la etiología del embarazo heterotópico no ha sido esclarecida con precisión, se hace mención a la revolución actual en las técnicas de reproducción asistida y adicionalmente, muchos de los factores de riesgo son compartidos con los referidos para el embarazo ectópico, como la enfermedad inflamatoria pélvica, factor etiológico potencial en aproximadamente el 45% de los casos de embarazo ectópico Clasificación Según la localización ectópica, existen diferentes tipos de embarazos heterotópicos, como son: 1. Embarazo heterotópico cervical 2. Embarazo heterotópico ovárico 3. Embarazo heterotópico tubo abdominal 4. Embarazo heterotópico tubo uterino

4 1.4. Diagnóstico Es importante destacar que ésta patología, tal como ocurre en muchas otras situaciones de la medicina, no puede llegar a ser identificada si no hay una sospecha de la misma. No obstante el diagnóstico definitivo es a través del estudio anatomopatológico. El embarazo heterotópico por constituir una patología poco frecuente es habitualmente subdiagnosticado, así mismo el hecho que su sintomatología es inespecífica dificulta aún más su detección precoz. En los últimos años se ha observado una tendencia al aumento del numero de casos, por esta razón es importante considerar su probable diagnóstico en toda paciente, especialmente en aquella con factores de riesgo para embarazo ectópico: el antecedente de procesos inflamatorios pélvicos, mayor edad al momento de la concepción, historia personal de infertilidad, uso técnicas de fertilización asistida, antecedentes de cirugía tubárica y el antecedente de uso o exposición in útero al medicamento dietiletilbestrol. Sin embargo, puede presentarse el caso de embarazo heterotópico espontáneo sin factores predisponentes aparentes. El médico tratante debe ser cauto con el diagnóstico ecográfico de un embarazo heterotópico, puesto que la presencia de una imagen econegativa intrauterina (pseudosaco o gestación inicial), observada entre un 9 a un 18% de los embarazos ectópicos, puede hacer un diagnóstico erróneo. Es necesario tener en cuenta que la ecografía no es infalible, en la literatura médica se reportan tasas de falsos negativos para embarazo ectópico que fluctúan entre un 5 y un 50%. Finalmente, se debe reiterar que sólo la anatomía patológica o la evolución de la paciente brindaran un diagnóstico de certeza Tratamiento En los casos de embarazo heterotópico la tasa de mortalidad fetal es de un 65% a 95% y la mortalidad materna es menor al 1%. La probabilidad de que ambos tipos de

5 embarazo lleguen a su término es improbable o sumamente escasa. Existen reportes de embarazos heterotópicos espontáneos que han llegado a término como es el mencionado por Mistry y colaboradores, que relatan la simultaneidad de embarazo intra y extrauterino en una paciente de 29 años de edad, la cual con 14 semanas de gestación presentó un cuadro hemorrágico intraabdominal por un embarazo ectópico roto confirmado por la laparotomía, realizándosele salpinguectomía derecha. La paciente se recuperó satisfactoriamente sin afectación del embarazo intrauterino; concluyendo que este caso ilustra las variables de presentación de los embarazos heterotópicos y la necesidad de ser conocida esta complicación aún en la presencia de un embarazo intrauterino viable. Cuando ocurre un embarazo heterotópico, que es un evento poco frecuente, el manejo que requiere es quirúrgico. El tratamiento de la gestación heterotópica, como ya se mencionó, es esencialmente quirúrgico, de preferencia laparoscópico si se cuenta con el recurso y el entrenamiento; dado que el tratamiento médico con medicamentos como el Metotrexate, está contraindicado por la coexistencia del embarazo intrauterino. En la actualidad, de acuerdo con la escasa bibliografía disponible, se sabe que el pronóstico de la gestación intrauterina en un embarazo heterotópico para llegar a término es de un 70%, a pretérmino es de un 25% y para terminar en un aborto es de un 15%. 2. CASO CLÍNICO Por las características registradas, es interesante presentar un caso espontáneo de embarazo heterotópico en una mujer de 24 años, con antecedentes personales de ser fumadora de un cigarrillo por día, con una historia obstétrica de tres (3) embarazos, dos (2) partos por cesárea, el primero por presentación podálica y el segundo por cesárea previa y una edad gestacional actual de siete (7) semanas y tres (3) días (FUR: 24/12/2.007); quien acude al servicio de urgencias el día Febrero 12 de 2.008, por presentar sangrado vaginal y dolor pélvico post-coito, sin otros síntomas acompañantes.

6 Se realizan exámenes, el ECO transvaginal reporta Aborto Incompleto, practicando el día Legrado Uterino donde se obtienen abundantes restos ovulares, el resultado de Anatomía Patológica informa: Producto de la Concepción con Necrosis, Inflamación y Hemorragia. El día paciente reingresa, presentando disnea súbita, sensación de malestar general e incremento en el sangrado vaginal; se encuentran signos clínicos y paraclínicos de derrame pleural bilateral, leucocitosis, Neutrofilia y anemia, efectúan Idx. Inicial: EMBOLIA SÉPTICA DE ORIGEN OBSTETRICO; solicitan valoración ecográfica e interconsulta con Ginecología y Obstetricia; el ECO informa derrame pleural bilateral, líquido libre en cavidad peritoneal y endometrio de 17 mm; paciente sufre deterioro progresivo con presencia de dolor torácico, dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral, fiebre, incremento de anemia, sospecha presencia de Embarazo Ectópico Roto, se inicia cobertura con Clindamicina y Gentamicina, se transfunde GRE y se lleva a Laparotomía Exploratoria, se corrobora gestación ectópica rota en trompa izquierda con abundante hemoperitoneo, practicando resección de la trompa comprometida y drenaje de cc de sangre de cavidad peritoneal. 3. DISCUSIÓN La Gestación Heterotópica viene incrementando progresivamente su incidencia; existen referencias actuales que de 1 a 4 de cada 100 pacientes sometidas a técnicas de fertilización in vitro con transferencia de embriones, puede presentar un embarazo heterotópico; la incidencia de esta patología es de 380 a 400 veces más alta en presencia de técnicas de reproducción asistida que en gestaciones espontáneas. Aún cuando la etiología no ha sido esclarecida totalmente, los factores de riesgo son compartidos con los referidos para el embarazo ectópico: EPI, reproducción asistida, cirugías en trompas, infertilidad, embarazo múltiple dicigoto, superfecundación,

7 superestimulación ovárica y gestaciones en edades superiores a los 35 años de edad; y clínicamente estos datos deben hacer sospecha una gestación heterotópica. La ecografía transvaginal es el examen de apoyo diagnostico que más datos le brindan al clínico para orientar el diagnóstico: la presencia de masa en anexos asociado a embarazo intrauterino es la imagen de mayor frecuencia. El manejo terapéutico siempre es quirúrgico y se debe respetar hasta donde sea posible, el embarazo intrauterino. En el caso estudiado, inicialmente hubo pérdida espontánea de la gestación intrauterina y posteriormente se presentó la ruptura de la gestación ectópica; finalmente, hubo adecuado manejo y el post-operatorio fue satisfactorio. 4. CONCLUSIONES El embarazo heterotópico espontáneo sin factores de riesgo continúa siendo raro. La incidencia de embarazo combinado es más alta en presencia de técnicas de reproducción asistida. Se puede sospechar clínicamente un embarazo heterotópico ante la presencia de Cuadro clínico de abdomen quirúrgico con masa anexial y embarazo intrauterino. Toda mujer en edad reproductiva está en riesgo de presentar un embarazo heterotópico, aunque afortunadamente es poco frecuente. Siempre que exista una alteración en las características normales de la menstruación no dude en comunicarse con su médico tratante, recuerde que mientras más pronto se detecte, mayores son las posibilidades de un embarazo normal a futuro.

8 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Richards SR Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy reappraisal of incidence. Am J Obstet Gynecol 1982;142: Loret JR, et al. Cornual heterotopic pregnancy and cornual resection after in vitro fertilization/embryo tranfer. A report of two case. J Reprod Med 1995;40: Walker DJ, Clarker TC, Kennedy CR.Heterotropic ectopic and intrauterine pregnancy after embryo replacement. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: Golmand JA, Dicker D, Dekel A. Successful management and outcome of heterotropic triple gestation: twin tubal and surviving intrauterine pregnancy. J In Vitro Fertil 1991;8: Rein MS. Heterotropic pregnancy associated with in vitro fertilitation and embryo transfer: A possible role for routine vaginal ultrasound. Fertil Steril 1989;51: Hirsch E, Cohen L. Heterotropic pregnancy with discordant ultrasonic appearance of fetal cardiac activity. Obstet Gynecol 1992;79: Pisarka MD, Casson PR. Heterotropic abdominal pregnancy treated at laparoscopy. Fertil Steril 1998;70(1): Bobeck S. One more African case of abdominal pregnancy. Lakartidningen 1998;95(20): Recibido: 13 de junio del Aprobado: 12 de marzo del Dr. Ramón García Mirás. Calle 84 No entre 41 y 43, Marianao 14, Ciudad de La Habana, Cuba. 9. Voe RW de, Pratt JH. Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1948;56: Fernández H, Lelaidier C, Doumerc S. Nonsurgical treatment of heterotropic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril 1993;60: Tummon IS, Withmore NA, Daniel SA. Transferring more embryos increases risk of heterotropic pregnancy. Fertil Steril 1994;61: Sherer DM, Scibetta JJ. Heterotopic quadruple gestation with laparoscopic resection of ruptured interstitial pregnancy and subsequent successful outcome of triplets. Am J Obstet Gynecol 1995;172: Levin JH, Lacarra M. Mifepristone (RU-486) failure in an ovarian heterotropic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163: Ron-El R, Langer R. Term delivery following mid trimester ruptured cornual pregnancy with combined intrauterine pregnancy. Case Report Br J Obstet Gynecol 1994;95: