Amenaza de Parto Prematuro

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1 Amenaza de Parto Prematuro Dr. Enrique Tormos Servicio de Obstetricia Hospital Maternal La Fe

2 Tengo un niño prematuro!

3 Por qué? Qué he hecho mal? Podía haber tenido solución? No lo sé, parece ser que no

4 APP. Introducción-1 En naciones desarrolladas, las complicaciones de la pematuridad, son las responsables de la mayoría de la morbimortalidad perinatal en RN sin anomalías. En estos paises, los trastornos provocados por la prematuridad provocan > 70 % de las muertes fetales y neonatales. Las secuelas a largo plazo de la prematuridad contribuyen de forma desproporcionada a las alteraciones del desarrollo, discapacidades visuales y auditivas, enf. Pulmonar crónica, parálisis cerebral, etc. Los avances en el cuidado neonatal incrementan la supervivencia y reducen la morbilidad a corto y largo plazo en RN antes de la 37 sem.

5 APP. Introducción-2 La tasa de RN de bajo peso ha aumentado, encontrandose: < 37 sem 9.9 % 11.2 % 17.6 % < 32 sem 1.49 % 1.68 % 4.19 % raza Blancas Hispanas Negras La tasa de gemelos ha aumentado un 11 %, de 22.6 a 26.8 x 1000 rn. La tasa de múltiples también ha aumentado, de 81.4 a x rn.

6 APP. Introducción-3 Los esfuerzos encaminados para identificar y tratar las alteraciones que conducen al parto pretérmino han sido durante largo tiempo frustrantes. Dando la razón a las palabras proféticas de NICHOLSON EASTMAN en 1947 (Am Pract. 1: 343, 1947). Solo cuando se comprendan los factores subyacentes de la prematuridad, se podrá llevar a cabo cualquier intento sensato de prevenirla

7 Tasa de mortalidad según el peso al nacer:

8 Morbilidad perinatal-1

9 Morbilidad perinatal-2

10 Morbilidad perinatal-3

11 Epidemiologia del parto pretérmino Múltiples transtornos maternos y fetales ocasionan el parto prematuro: Parto prematuro espontáneo à 75 %: recurrente o no recurrente: Amenaza de parto prematuro Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Incompetencia cervical Parto prematuro inducido à 25 % Hipertensión materna aguda Diabetes mellitus Placenta previa Retraso de crecimiento intrauterino

12 Epidemiologia del parto pretérmino Parto prematuro precoz < 32 semanas: Acortamiento cervical Presencia de fibronectina fetal en las secreciones vaginales à infección y morbilidad para el RN Parto prematuro tardío > 32 semanas: Aumento de la contractilidad uterina. Aumento de la excreción materna de Estriol (madurez eje HHS mf)

13 Epidemiologia del parto pretérmino Factores de riesgo: Parto pretérmino espontáneo no recurrente: Sangrado en el 2º trimestre Anomalías del LA Gestación multiple Drogodependencia Traumatismos Isquemia (lesión decidua materna con corion fetal) Contracciones prematuras Rotura de membranas Hemorragia decidual Volumen uterino excesivo Producción Prostaglandinas

14 Epidemiologia del parto pretérmino Factores de riesgo: Parto pretérmino espontáneo recurrente: Partos pretérmino previos (< 32 sem). à función cervical. Raza afroamericana à longitud cervical, vaginosis bacteriana. Infección del tracto genital femenino, infección urinaria, infección intraabdominal, periodontales. Longitud cervical < p10 Presencia de Fibronectina fetal en secreciones cervico-vaginales

15 Epidemiologia del parto pretérmino Predictores del parto pretérmino espontaneo: Longitud cervical medida por ecografía transvaginal Antecedentes de parto pretérmino Presencia de Vaginosis bacteriana Presencia de fibronectina cervicovaginal

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20 Prevencion del parto pretérmino Prevención primaria: eliminación o reducción del riesgo en toda la población. Prevenir consumo tabaco, evitar ETS, planificar embarazos, mejorar nutrición, ambiente de trabajo, etc Prevención secundaria: selecciona a los individuos de alto riesgo para seguimiento y/o tratamiento preventivo. Reducir actividad física y sexual, programas de detección del parto prematuro, diagnostico precoz y educación del paciente, etc Prevención terciaria: tratamiento de un paciente individual una vez que ha aparecido la enfermedad. Diagnostico temprano, traslado a un centro con medios apropiados para el tratamiento específico

21 Prevencion del parto pretérmino Prevención secundaria: Identificar mujeres de riesgo: Parto pretermino previo: Λ riesgo de recurrencia 3-4 veces. Gestación múltiple: gemelos Λ riesgo 5-6 veces 2-3 % de los nacimientos 12 % de los prematuros 15 % de la mortalidad neonatal. Reproducción asistida. Escaso peso materno previo a la gestación: < de 19 8 Kg/m2 Sangrado vaginal en el 2º y 3º trimestre: Λ riesgo de 1 6 a 15 veces.

22 Prevención del parto pretérmino Prevención secundaria: Identificar mujeres de riesgo: Contracciones uterinas: la identificación del número, no sirve. Exploración cervical: aumenta el riesgo de pp conforme disminuye la longitud cervical. Colonización genital por microrganismos: el diagnostico y el tratamiento antibiótico para reducir el pp no se ha demostrado. Marcadores Bioquimicos: Fibronectina fetal: RR 6.6 Fosfatasa alcalina > p90: RR 4.0 Α-fetoproteina > p90: RR 3.9 Factor estimulante colonia de granulocitos > p75: RR 3.1

23 Intervenciones para prevenir el parto pretérmino Educación de las mujeres con riesgo sobre los signos y síntomas del parto pretérmino. à no. Antibioticos para prevenir el parto pretérmino. à no Asistencia social y mejora del acceso a los cuidados prenatales: à no. Cerclaje profilactico en mujeres con PP previo: à no. Medicación profilactica: à no. Reposo en cama, modificación de la actividad física: à no.

24 Prevención terciaria: Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino: La causa del parto prematuro y la investigación del bienestar fetal serán simultaneos. La frecuencia de contracciones de forma aislada es insuficiente para establecer el diagnostico de PP. Los signos clínicos que mejor predicen el PP entre 1 y 7 días son: Dilatación cervical > 3 cm o el borramiento del cuello del 80 %. Medición longitud cervical con eco transvaginal < 30 mm y/o detección de fibronectina fetal en exudado vaginal. Sangrado vaginal Rotura de membranas

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26 Prevención terciaria: Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino: La finalidad de los cuidados en el trabajo de parto prematuro y la rpm es la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal à que está ocasionada por la inmadurez del aparato respiratorio, gastrointestinal, stma coagulación y SNC del RN prematuro. Los tocolíticos no previenen el PP, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas, para realizar: Traslado a hospital con medios apropiados, especialmente si el peso estimado es < de 1500 g. Profilaxis antibiotica de la infección neonatal por EGB. Administración anteparto de Corticosteroides a la madre.

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28 Prevención terciaria: Diagnostico y tratamiento del parto pretérmino: Fármacos: Elección de un agente tocolítico: Sulfato de magnesio. Indometacina. β-miméticos. Bloqueadores de los canales del calcio. (Adalat R ) Atosiban (antagonista de la oxitocina). (Tractocile R )

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