REGISTRACION DE PACIENTE - MUJER

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1 Inderjit ngh M.D. REGISTRACION DE PACIENTE - MUJER DOB: / / mbre: Apellido Primer MI SSN: - - Direccion de Casa:. de Apt Tel Celular: ( ) - Tel de Casa: ( ) - Medico Primario: Sexo: Idioma: Correo Electronico: Espanol Otro mbre de Empleo/o Escuela: Raza: Indio Americano Casado Relacion Asiatico Soltero Divorciado Viudo Contacto de Emergencia: mbre Farmacia: mbre Civil: Tel de Trabajo: ( ) - Nativo de Hawaii o Pacifico African Americano Blanco Hispano Otro Seguro Primario: Numero de ID: Numero de Grupo: mbre de Suscriptor: Fecha de Nacimiento del Suscriptor: / / Numero de Seguro Social del Suscriptor: - - Relacion a Paciente: Empleo del Suscriptor: Direccion del Suscriptor:. de Apt Seguro Secundario: Numero de ID: Numero de Grupo: mbre de Suscriptor: Fecha de Nacimiento del Suscriptor: / / Numero de Seguro Social del Suscriptor: - - Relacion a Paciente: Empleo del Suscriptor: Direccion del Suscriptor: Como escucho de nosotros? Paciente/Firma del Pariente. de Apt Facebook Google Seguimiento del hospital Compania de seguro Doctor de cabezera Escriba el mbre Doctor que lo refiere tio de web refirido de otro paciente Yelp OTRO: / / Fecha de Nacimiento / / Fecha

2 Inderjit ngh M.D. mbre del Paciente: Porque nos ve hoy: MEDICAMENTOS: Porfavor escriba medicinas recetadas a usted, medicamentos sin receta, y suplementos de vitamina que toma diario: Esta usted tomando Aspirina, Plavix, o otra forma de Anticoagulantes? Porfavor indique alerjias a medicatos: Medicamentos Fuerza/Dosis # de veces que la toma necesita mas espacio use pagina de MEDICACION (pagina 5) HISTORIAL MEDICO Porfavor INDIQUE cual de las siguientes condiciones tiene USTED presente o pasado: Anemia CHF (fallo cardiaco) Ataque al corazon (MI) Testosterona baja Artritis COPD Hepatitis C Prolapso de la Valvula mitral Asma CAD (enfermedad de corazon) Presion Arterial Alta (HTN) Infeccion demrsa Tuberculosis BPH CVA (derame) Colesterol Alto Multiple sclerosis Infermedad vascular Cancer: Depresion Inflamacion intestinal (IBD) Osteoporosis Otro: Diabetes Irritaccion intestinal (IBS) Enfermedad Parkinson's Chest pain GERD/Reflujo Acido alto Piedras en los Rinones Positivo PPD Infec. orinaria Gota (acido urico alto) Enfermedades al Higado Lesion ala medula espinal Tipo Convulsiones chronica HISTORIAL de CIRUGIAS : Porfavor INDIQUE cirujias que USTED a tenido en el pasado y la fecha del procedimiento: SOLO HEMBRAS Adrenalectomia Reparo de Hernia Suspension de vejiga Appendectomia Reemplazo de cadera Biopsia de ceno Cirugia de espalda Reemplazo de rodilla Aumento de vejiga Laparoscopia Extirpación de la vejiga Lithotripsia Mastectomia CABG Biopsia de higado Honda vaginal Colectomia Extirpacion de rinon TAH/BSO Cirugia de colon Marca pasos Ligadura tubal Cystoscopia Extirpacion percutenia de piedra Hysterectomia vag ESWL Extipacion de piedra a rinon Vesicula Bypass Sonda del corazon Sonda de uretral OTRO: Cesarea Hystorectomia abd ultimo cyclo de menstruacion ultimo papanicolaou corazon

3 Inderjit ngh M.D. Cancer de prostata Piedras de rinon mbre del Paciente: HISTORIAL FAMILIAR: Con vida? Edad Cancer de vejiga Cancer de rinon Diabetes Derame Padre Madre Hermano Hermana Tio/Tia Abuelos HISTORIAL SOCIAL: Fuma: Fumador corriente (Paquetes/dia:, # anos: ) Fumador anterior (ano que paro ) es fumador Uso recreacional de drogas: ( ) Ejercio : ( ) Cafeina: ( ) Alcohol: ( ) Sexualmente activo: Occupacion: REVISION DE SYSTEMAS: Porfavor indique si tiene problemas AORITA con los siguientes systemas? Porfavor CHEQUE SI o NO. stemas Constitucionales Cardio vascular Fiebre Escalofrios Dolor de Cabeza Dolor de el Pecho Venas Varicosas Presion Alta Presion Baja Aumento/Perdida de Peso Respiratorio Endocrino Oido/Nariz/Garganta/Boca Sed Excesiva Muy caliente o frio Cansado/Lento Otro: Infeccion de Oido Dolor de garganta nusitis Otro: Integumentario Historia Sexual Forunculos Persistente Erupcion Otro: Sexualmente activo Erupcion en la piel Tiene dolor durante relaciones Ginecologia Flujo Menstrual Fuerte Flujo Menstrual irregular Menopausia Terapia hormonal Neurologico Temblores Mareos Dolor de cabeza Orina durante relaciones Adormecimiento Gastrointestinal Hematatologico/Linfatico Ojos Dolor abdominal Glandulas inflamadas Vision borrosa Furunculos Vomito y nauseas Indigestion Ardor de estomago Estrenimiento IBS Diarrea Desangrado rectal Otro: Respira con dificultad Tos Frecuente Falta de aliento Problemas de coagulacion de sangre Pulmonaria Embolismo Anemia VIH/SIDA Otro: Erupcion en los ojos Otro:

4 Inderjit ngh M.D. CUESTIONARIO DE INCONTINENCIA FEMENINA

5 Inderjit ngh M.D. MEDICAMENTOS: Porfavor escriba medicinas recetadas a usted, medicamentos sin receta, y suplementos de vitamina que toma diario: Medicamentos Fuerza/Dosis # de veces que la toma